Мрт для диагностики врастания плаценты

Цель исследования. Оценить диагностическую значимость различных МР-признаков в определении степени инвазии плаценты.
Материалы и методы. В ретроспективное когортное исследование были включены 32 пациентки с морфологически верифицированным диагнозом врастания плаценты. В зависимости от гистологического заключения о степени инвазии все случаи были разделены на три группы: 1 – placenta accreta (n=10), 2 – placenta increta (n=20), 3 – placenta percreta (n=2).
Результаты. Центральное предлежание плаценты в 8,5 раза чаще встречается у пациенток с placenta increta . В то время как для placenta accreta более характерно краевое предлежание (p=0,015). Другие клинико-анамнестические параметры не показали влияния на степень инвазии плаценты. Множественные лакуны в 9 раз чаще преобладали при placenta increta, в то время как при placenta accreta определялось их не более 1–2. Темные полосы – также более характерный признак для более глубокой степени инвазии плаценты (p=0,04).
Заключение. В результате проведенного исследования была показана связь между формой аномалии прикрепления плаценты и степенью ее инвазии. Множественные лакуны и «темные полосы» являются значимыми маркерами на МРТ в диагностике placenta increta.

Одной из наиболее острых акушерских проб­лем, приобретающих все большую актуальность в последние годы, является патология врастания плаценты. В первую очередь подобная динамика объясняется ятрогенными факторами в отношении родоразрешения беременных в сторону кесарева сечения, а также увеличивающейся частотой внутриматочных вмешательств. Также известно, что пациентки, беременность которых отягощена предлежанием плаценты, имеют гораздо больший риск ее врастания. В зависимости от числа перенесенных кесаревых сечений в анамнезе женщины данный показатель экстенсивно возрастает до 3,3, 11, 40, 61, 67% соответственно числу рубцов на матке после абдоминального родоразрешения [1]. Показана роль и других факторов: зрелый возраст женщины, миома матки, синдром Ашермана [2, 3].

Патогенетический механизм требует ответов еще на многие вопросы, однако известно, что патологическая инвазия плаценты происходит при недостаточно выраженном децидуальном слое. Проникновение через базальный слой слизистой оболочки до миометрия является наиболее сложной для диагностики формой – placenta accreta. Инвазия ворсин в толщу миометрия носит название placenta increta. Наиболее тяжелым, и вместе с этим, более редким вариантом является placenta percreta, при которой происходит прободение серозной оболочки и даже соседних интактных органов малого таза.

Врастание плаценты представляет крайне тяжелое состояние, особенно при несвоевременной диагностике, объясняющееся угрозой массивного кровотечения в третьем периоде родов и в послеродовом периоде, приводящего к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию и развитию полиорганной недостаточности. По мере роста ворсин закономерно увеличивается объем кровопотери за счет вовлечения большого числа сосудов с бассейна различных артерий [4]. В дополнение, в ряде случаев в патологический процесс оказываются вовлечены соседние органы, что в значительной мере меняет хирургический план, поэтому чрезвычайно важно антенатальное определение степени врастания плаценты.

Одним из наиболее распространенных и широко доступных методов является ультразвуковое исследование (УЗИ) [5]. Однако в последнее время интерес исследователей и клиницистов обращен в сторону магнитно-резонансной томографии (МРТ). Работы последних лет не показали какой-либо значимой разницы в прогностической ценности обоих методов [6, 7]. Тем не менее, в тех ситуациях, когда рутинного УЗИ оказывается недостаточно (при расположении плаценты по задней или боковым стенкам матки, placenta percreta, вовлеченность соседних органов) роль МРТ приобретает особый диагностический статус [7]. Благодаря многочисленным исследовательским работам удалось выявить наиболее значимые критерии в определении врастания плаценты. Валидными показали себя маркеры, позволяющие определить плацентарную ткань в толще миометрия или кнаружи от него, а также истончение или прерывность мышечного слоя матки, вплоть до отсутствия четкой границы между стенкой матки и мочевым пузырем при патологии в нижнем маточном сегменте, приводящей к его выбуханию. Позднее все большее внимание приобретали критерии, ассоциированные с патологией сосудистого компонента плацентарно-маточного комплекса: нерегулярные внутриплацентарные полосы, или «ленты», со сниженной на Т2-взвешенных изображениях (Т2ВИ) интенсивностью МР-сигнала, выраженная плацентарная гетерогенность, а также лакуны, которые представляют собой сосуды диаметром 6 и более миллиметров [4, 8–11]. Один из мировых лидеров освещаемой темы, J.M. Palacios-Jaraquemada выделил специфическое патологическое состояние – шеечно-треугольниковую гиперплазию, визуализируемую только посредством МРТ [10]. Ее генез автор объясняет усилением кровотока по бассейнам влагалищно-маточных анастомозов, отходящих от внутренней половой артерии между треугольником Льето мочевого пузыря и шейкой матки.

В настоящем исследовании проведена ретроспективная оценка различных МР-признаков в определении морфологических вариантов врастания плаценты по единому протоколу обследования у пациенток с верифицированным гистологическим диагнозом. Данные диагностические критерии были оценены на предмет специфичности в определении глубины инвазии плаценты, что и определило цель настоящей работы.

Цель исследования: оценить диагностическую значимость различных МР-признаков (плацентарная гетерогенность, усиление сосудистого рисунка, наличие ретроплацентарной «тени», лакун и «темных лент», выбухание стенки матки, истонч…

Авторы: Charleen Sze-yan Cheung, Ben Chong-pun Chan

Введение

Патологически адгезивная плацента представляет собой спектр расстройств, характеризующихся аномальным креплением или проникновением плаценты в стенку матки. Гистологически это определяется согласно степени патологического проникновения. Истинное врастание плаценты (ВП) происходит, когда ворсинки плаценты распространяются в миометрий. При placenta percreta инвазии распространяются глубоко за пределы маточной серозы. С клинико-хирургической точки зрения разные степени инвазии могут сосуществовать у одного и того же пациента. 

Подавляющее большинство женщин с ВП имеют идентифицируемый фактор риска. Предлежание плаценты и предшествующее кесарево сечение являются основными факторами риска. Риск возрастает с увеличением числа предыдущих кесаревых сечений. Травма и рубцевание миометрия в результате повторных дилатаций и выскабливания или других корректирующих операций также способствуют риску развития аномальной адгезии плаценты. Пожилой возраст матери также был определен как независимый фактор риска. Другие включают курение, многоплодие и периодические выкидыши.

ВП остается основной причиной материнских кровотечений и акушерской гистерэктомии. Выявление факторов риска, точная дородовая и предоперационная диагностика, многопрофильное ведение и соответствующее консультирование помогут в общем ведении женщин с ВП и в снижении материнской заболеваемости.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ остается неинвазивным, широко доступным и экономически эффективным методом диагностики первой линии при ВП в клинической практике.

С 1980-х годов были разработаны многочисленные методы ультразвуковой визуализации, чтобы помочь в диагностике ВП антенатально. 

Ретроплацентарная сонолюцентная зона

Описывается обычно как чистая зона между плацентой и миометрием. Эта область наблюдается с 12 недель и, как полагают, связана с расширенными сосудами decidua basalis. Недостаточность и прогрессирующая потеря decidua  (рис. 1) были предположены и подтверждены гистологически. 

Рисунок 1:  Недостаточность ретроплацентарной сонолюцентной зоны.

Сосудистые лакуны

Многочисленные венозные структуры, встречающиеся по всему миометрию и плаценте были впервые описаны Керром де Мендонса в 1988 г.  Последующие наблюдения за плацентарными лакунами описывали их как крупные и нерегулярные образования (вид «швейцарского сыра»). Эти лакуны не обязательно являются областями патологии. Сообщается, что наличие этого сонографического признака связано с самой высокой положительной прогностической ценностью для ВП (рис. 2). При выявлении во втором и третьем триместрах, чувствительность этого признака составляет 79%, с положительным прогностическим значением 92%. 

Рисунок 2:  Сосудистые лакуны.

Наличие сонографических критериев не является патогномоничным и должно интерпретироваться с осторожностью в клинических условиях. Хотя установлено, что они обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью, наличие плацентарных лакун и отсутствие сонолюцентной зоны (нередко) наблюдались при предлежании плаценты без врастания.

Истончение миометрия

Прогрессирующее истончение миометрия указывает на близость плацентарной ткани к перитонеальной серозе или окружающим ее внутренностям, в частности к мочевому пузырю. Сегментарное истончение миометрия <1 мм наводит на мысль о врастающей плаценте (рис. 3). В сочетании с наличием крупных плацентарных пробелов чувствительность этого признака достигает почти 100%, а специфичность составляет 72–79%, с положительным прогностическим значением 73%.

Рисунок 3:  Миометриальное истончение.

Прерывание линии мочевого пузыря

Недостаток ткани миометрия может привести к истончению или нарушению везикоутериновой линии, что, как было установлено, связано с высокой чувствительностью признака (рис. 4). 

Рисунок 4:  Нарушение целостности линии мочевого пузыря.

Наличие экзофитных масс

В крайних случаях наличие внематочной плацентарной паренхимы может подтвердить диагноз placenta percreta.

Цветная допплерография

Цветной и энергетический допплер обеспечивают более высокую специфичность в диагностике ВП и, в частности, глубины инвазии. Сообщалось о паттерне турбулентного кровотока, распространяющегося из плаценты в окружающие ткани.

Другие критерии включают очаговый или диффузный внутрипаренхиматозный плацентарный лакунарный кровоток, везикулярную серозную межфазовую гиперваскулярность, выраженный ретроплацентарный венозный комплекс и потерю ретроплацентарных допплеровских сосудистых сигналов. 

Магнитно-резонансная томография

УЗИ и МРТ сопоставимы в диагностике ВП. Последнее имеет дополнительное значение в определении глубины инвазии и изображении задней части плаценты. 

МРТ часто рекомендуется, когда результаты УЗИ неубедительны. Результаты МРТ, свидетельствующие о ВП включают выпячивание матки, интенсивность гетерогенного сигнала внутри плаценты, темные внутриплацентарные полосы на изображениях, взвешенных по Т2 и прямую визуализацию инвазии плаценты в тазовые структуры. 

Рисунок 5:  Ультразвуковое исследование с использованием режима допплера, показавшее крупное предлежание плаценты с вовлечением стенки мочевого пузыря.
Примечания: (A) и (B) -Трансвагинальное УЗИ не выявило ткани миометрия между нижней стенкой матки и мочевым пузырем. Также можно увидеть аномальный сосуд, проходящий в стенке мочевого пузыря (белые стрелки). (C) и (D) – Корональные и сагиттальные магнитно-резонансные изображения показали выпуклость на стенке мочевого пузыря (черные стрелки).

Источник