Мрт головного мозга с выведением мму

Лучевая диагностика патологии мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП)

а) Терминология. Структуры цистерн мостомозжечкового угла (ММУ) и внутреннего слухового прохода (ВСП) вкпючают лицевой нерв (ЧН VII), преддверно-улитковый нерв (ЧН VIII) и петлю передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА). В этой статье также рассматриваются костный ВСП, гребни его дна (вертикальный и горизонтальный) и его переход во внутреннее слуховое отверстие.

б) Эмбриология. Процесс формирования височной кости включает в себя три отдельных эмбриологических этапа: (1) формирование наружного и среднего уха, (2) формирование внутреннего уха, и (3) формирование ВСП. Практическим следствием этих трех родственных, но, при этом, обособленных эмбриологических событий является то, что наличие или отсутствие ВСП не зависит от процесса развития внутреннего, среднего или наружного уха.

ВСП развивается в ответ на формирование и миграцию лицевых и преддверно-улитковых нервов через эту область. Размер ВСП зависит от количества мигрирующих нервных пучков. Чем меньше размеры нервных пучков, тем меньше размеры ВСП. Если ВСП имеет очень маленькие размеры, и в нем визуализируется только один нерв, им обычно является лицевой нерв.

На рисунке аксиального среза показан преддверно-улитковый нерв (ЧН VIII). Кохлеарный компонент ЧН VIII начинается от тел биполярных клеток спирального ганглия, расположенного в стержне улитки.

Центральные волокна идут в составе улиткового нерва в заднее и переднее улитковые ядра, расположенные в латеральном крае нижней ножки мозжечка.

Нижний и верхний преддверные нервы берут свое начало от тел нейронов преддверного ганглия; оттуда они направляются центрально к четырем вестибулярным ядрам.


На рисунке показаны нормальные лицевой и преддверно-улитковый нервы, расположенные во внутреннем слуховом проходе (ВСП) и височной кости.

Обратите внимание, что в среднем отделе ВСП имеются четыре основных нерва: лицевой, улитковый, верхний преддверный и нижний преддверный нервы.

Ветви заднего ампулярного нерва отходят от нижнего преддверного нерва по середине ВСП на пути к ампуле заднего полукружного канала.

Несколько ветвей нижнего преддверного нерва, как и верхний преддверный нерв, пронзают решетчатое пятно на своем пути к преддверию.

в) Лучевая анатомия улитки, внутреннего слухового прохода (ВСП) и мостомозжечкового угла (ММУ). Улитковая часть преддверно-улиткового нерва начинается в стержне улитки, где располагается биполярный спиральный ганглий. Аксоны, располагающиеся дистальнее, достигают кортиевого органа в средней лестнице. Аксоны, располагающиеся проксимально, объединяются и формируют на дне МВК собственно улитковый нерв.

ЧН VIII в цистернах ВСП и ММУ состоит из преддверной (положение тела в пространстве) и улитковой (слух) частей. Улитковый нерв располагается в передненижнем квадранте ВСП. В области слухового отверстия, улитковый нерв объединяется с верхним и нижним преддверными нервными пучками, формируя в цистерне ММУ преддверно-улитковый нерв.

Преддверно-улитковый нерв пересекает цистерну ММУ сзади (ЧН VII является передним нервным пучком), чтобы войти в ствол мозга на уровне перехода продолговатого мозга в мост. Афферентные улитковые нервные волокна проникают в ствол мозга и раздваиваются, образуя синапсы как с задним, так и передним улитковыми ядрами. Эти два ядра находятся на боковой поверхности нижней ножки мозжечка. Их локализация может быть точно установлена на высокоразрешающих аксиальных Т2-ВИ при рассмотрении контура средней ножки мозжечка. Входящие волокна преддверного нерва делятся на четыре ветви, образуя синапсы с верхним, нижним, медиальным и латеральным ядрами. Ядра преддверного нерва сгруппированы в нижней ножке мозжечка тотчас спереди и медиально по отношению к ядрам улиткового нерва.

ЧН VII находится в передневерхнем квадранте, тогда как улитковый нерв локализуется в передненижнем квадранте. Учитывая эту информацию, можно запомнить, что верхний преддверный нерв (ВПН) располагается сзади и сверху, а нижний преддверный нерв (НПН) располагается сзади и снизу.

Следует помнить, что к другим нормальным структурам, расположенным ВСП, относятся горизонтальный гребень (crista falciformis) и вертикальный гребень («перегородка Билла»), Горизонтальный гребень-медиально расположенный горизонтальный костный выступ на дне ВСП, отделяющий ЧН VII от ВПН выше улиткового нерва и ниже НПН. Вертикальный гребень располагается между ЧН VII И ВПН вдоль верхней стенки костного дна. Горизонтальный гребень можно легко увидеть как в костном окне на КТ, так и при высокоразрешающей МРТ. Вертикальный гребень легче визуализировать в костном окне.

Имеется большое количество отверстий и каналов, соединяющих дно ВСП с внутренним ухом. Самым крупным является расположенный спереди и снизу канал улиткового нерва, через который улитковый нерв проходит из стержня улитки на дно ВСП. Кпереди и кверху в лабиринтную часть канала лицевого нерва открывается меатальное отверстие Решетчатое пятно-многочисленно перфорированная костная структура, которая отделяет преддверие внутреннего уха от дна ВСП.

Другие нормальные, не относящиеся к нервным анатомическим структурам, цистерны ММУ, представляющие интерес, включают петлю ПНМА, клочок полушария мозжечка и сосудистое сплетение. ПНМА отходит от основной артерии, идет кверху и кнаружи в цистерну ММУ, а затем направляется в цистерну ВСП. Внутри ВСП от ПНМА отходит внутренняя слуховая артерия. На Т2-ВИ при высокоразрешающей МРТ петля ПНМА, расположенная в цистерне ВСП или ММУ, может имитировать нервный пучок. ПНМА кровоснабжает улитку, клочок полушария мозжечка и переднебоковой участок моста в области ядер ЧН V, ЧН VII и ЧН VIII. Клочок полушария мозжечка-долька мозжечка, которая располагается в задненаружней части цистерны ММУ. Сосудистое сплетение IV желудочка обычно протягивается через отверстие Люшка в цистерну ММУ.

(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез через верхний отдел ВСП: визуализируются лабиринтный сегмент ЧН VII, внутреннее слуховое отверстие, вертикальный гребень, а также верхний преддверный нерв, протягивающийся в ВСП из преддверия через решетчатое пятно.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез через верхний отдел ВСП: визуализируются передне-верхняя часть ЧН VII, верхний преддверный нерв и преддверно-улитковый нерв.

г) Техники визуализации и показания. Главным клиническим показанием к лучевому исследованию ММУ-ВСП является нейросенсорная тугоухость (НСТ). Необходимо соблюдать три основных условия выполнения МРТ при НСТ:

(1) необходимо проводить МРТ с контрастированием области ММУ-ВСП с получением тонкосрезовых Т1 -ВИ в режиме подавления сигнала от жира для визуализации накапливающей контраст патологии,

(2) при обнаружении объемного образования необходимо использовать высокоразрешающие Т2-взвешенные последовательности для ответа на предоперационные диагностические вопросы, (3) необходимо исследовать ткань мозга на предмет наличия внутримозговой патологии, такой, как рассеянный склероз.

Золотым стандартом визуализации пациентов с приобретенной НСТ является тонкосрезовая (< 3 мм) МРТ с контрастированием области ММУ-ВСП в режиме подавления сигнала от жира с получением аксиальных и корональных срезов. С применением такой контраст расширенной последовательности вероятность пропустить патологию, вызывающую НСТ, будет весьма мала. Обязательно следует получить аксиальные или корональные бесконтрастные Т1 -ВИ, а также использовать подавление сигнала от жира при контрастировании, чтобы не спутать вестибулярную шванному с липомой ММУ-ВСП. Такая ошибка встречается редко и создает некоторые проблемы. При отсутствии последовательности с подавлением сигнала от жира может показаться, что присущий липоме высокий сигнал обусловлен накоплением контраста. Это ведет к постановке неправильного диагноза вестибулярной шванномы.

Высокоразрешающие Т2-взвешенные тонкосрезовые (< 1 мм) МР последовательности (CISS, FIESTA, Т2 space) с получением аксиальных и корональных срезов могут использоваться в качестве скринингового бесконтрастного метода диагностики объемных образований в области ММУ-ВСП. Тем не менее, в настоящее время эти последовательности чаще используется в качестве дополнения при обнаружении вестибулярной шванномы на постконтрастных Т1 последовательностях для ответа на конкретные хирургически значимые вопросы: Каковы размеры «фундального колпака»? Откуда нерв берет свое начало? Достигла ли патология отверстия улитки?

При проведении МРТ у пациентов с НСТ для исследования всего мозга не забудьте использовать такие последовательности, как FLAIR, GRE и ДВИ. FLAIR полезна для выявления тех редких случаев, когда НСТ является проявлением рассеянного склероза, а также других внутримозговые патологий. GRE позволяет визуализировать микро- или макрокровоизлияния в вестибулярную шванному и может помочь в диагностике аневризмы. В последнем случае участки «выцветания» изображения, обусловленные наличием продуктов распада крови или кальция, будут определяться в стенке аневризмы. Ограничение диффузии на ДВИ, определяемое в области объемного образования ММУ, облегчает постановку диагноза эпидермоидной кисты.

(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез через средний отдел ВСП: визуализируются канал улиткового нерва, покидающая дно канала нижняя часть преддверного нерва, а также канал заднего ампулярного нерва, содержащий заднюю ветвь нижнего преддверного нерва.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез через нижний отдел ВСП: визуализируется улитковый нерв В, лежащий в канале улиткового нерваЕЗ. Заднее и переднее улитковые ядра не видны, однако, известно, что они располагаются в нижней ножке мозжечка у ее латерального края. Обратите внимание на нижний преддверный нерв.


(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез через нижний отдел ВСП: стержень улитки визуализируется как гиперденсная структура у основания улитки. Также на изображении отмечены канал улиткового нерва и дно ВСП.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, косой сагиттальный срез: в области цистерны среднего отдела ВСП визуализируются четыре нервных пучка. ЧН VII располагается спереди и сверху, улитковый нерв — спереди и снизу, верхний и нижний преддверные нервы расположены позади остальных сверху и снизу соответственно.


(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез через верхний отдел ВСП: визуализируются лабиринтный сегмент ЧН VII, внутреннее слуховое отверстие, вертикальный гребень, а также верхний преддверный нерв, протягивающийся в ВСП из преддверия через решетчатое пятно.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез через верхний отдел ВСП: визуализируются передне-верхняя часть ЧН VII , верхний преддверный нерв и преддверно-улитковый нерв.


(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез через средний отдел ВСП: визуализируются канал улиткового нерва, покидающая дно канала нижняя часть преддверного нерва, а также канал заднего ампулярного нерва, содержащий заднюю ветвь нижнего преддверного нерва.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез через нижний отдел ВСП: визуализируется улитковый нерв, лежащий в канале улиткового нерва. Заднее и переднее улитковые ядра не видны, однако, известно, что они располагаются в нижней ножке мозжечка у ее латерального края Обратите внимание на нижний преддверный нерв.


(Слева) КТ, костное окно, аксиальный срез через нижний отдел ВСП: стержень улитки визуализируется как гиперденсная структура у основания улитки. Также на изображении отмечены канал улиткового нерва и дно ВСП.

(Справа) МРТ, Т2-ВИ, косой сагиттальный срез: в области цистерны среднего отдела ВСП визуализируются четыре нервных пучка. ЧН VII располагается спереди и сверху , улитковый нерв — спереди и снизу, верхний и нижний преддверные нервы расположены позади остальных сверху и снизу соответственно.

д) Подходы к вопросам визуализации ММУ-ВСП:

1. Подход к диагностике при нейросенсорной тугоухости у взрослых. МРТ при односторонней НСТ у взрослых пациентов без другой патологии проводится с использованием постконтрастных тонкосрезовых Т1-ВИ области ММУ-ВСП в режиме подавления сигнала от жира. Т2-ВИ помогают в хирургическом планировании при выявлении структурной патологии. Несмотря на проведение в отоларингологических клиниках аудиометрии и исследования методом коротколатентных стволовых вызванных потенциалов выявление при МРТ структурной патологии, вызывающей НСТ, происходит нечасто (< 5% даже в группах тщательно обследованных пациентов). Вестибулярная шваннома, по всей видимости, является наиболее распространенной причиной односторонней НСТ (около 90% образований обнаружено с помощью МРТ). Рентгенолог должен быть знаком с широким спектром внешних признаков вестибулярной шванномы, включая интрамуральное кистозное перерождение, микро- и макроскопические кровоизлияния, а также связь с арахноидальной кистой.

Менингиома, эпидермоидная киста и аневризма ММУ составляют около 8% патологий, определяемых у взрослых пациентов с НСТ. Длинный список редких состояний, включая отосклероз, шванномы лицевого нерва, лабиринта и яремного отверстия, гемангиому ВСП, метастазы в области ММУ, лабиринтит, саркоидоз, липому и поверхностный сидероз, составляет < 2% определяемых при МРТ патологических изменений, которые вызывают одностороннюю НСТ.

2. Подход к диагностике при нейросенсорной тугоухости у детей. При обследовании детей с одно- или двусторонней НСТ, в отличие от взрослых, для которых типичен опухолевый генез этого состояния, диагностический поиск нацелен на выявление врожденной патологии внутреннего уха или ММУ-ВСП в качестве причины тугоухости. Осложнения гнойного лабиринтита (оссификация лабиринта) также включаются в дифференциальный диагноз.

При выявлении у ребенка двусторонней глубокой НСТ, диагностическая визуализация обычно применяется как часть общего обследования с целью последующего возможного выполнения кохлеарной имплантации. Для выявления аномалий развития внутреннего уха, оссификации лабиринта, а также определения наличия или отсутствия улиткового нерва во ВСП выполняется высокоразрешающая МРТ в режиме Т2 -ВИ с получением аксиальных и косых сагиттальных срезов. При выявлении комплексной врожденной патологии внутреннего уха зачастую проводится КТ для исследования каналов внутреннего уха и определения наличия или отсутствия канала улиткового нерва.

В случае выявления врожденной аномалии развития внутреннего уха при исследовании МР и КТ изображений у ребенка с НСТ важно безошибочное ее описание. При наличии в анамнезе менингита возможна оссификация лабиринта. Определите, не выходят ли костные структуры в полости каналов внутреннего уха. В частности, убедитесь в том, что базальный оборот улитки проходим, так как его окклюзия костными структурами может стать помехой для успешной кохлеарной имплантации. Проверьте наличие нормального улиткового нерва на косых сагиттальных Т2-ВИ. Его отсутствие может негативно сказаться на результатах кохлеарной имплантации. И, наконец, внимательно осмотрите ВСП и ММУ на наличие признаков эпидермоидной кисты (ограничение диффузии на ДВИ), липомы (высокий уровень сигнала на бесконтрастных Т1-ВИ) и нейрофиброматоза 2 типа (двусторонняя вестибулярная шваннома или шваннома лицевого нерва).

д) Список литературы:

1. Giesemann AM et al: The vestibulocochlear nerve: aplasia and hypoplasia in combination with inner ear malformations. Eur Radiol. 22(3):519-24, 2012

2. Burmeister HP et al: Identification of the nervus intermedius using 3T MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 32(3):460-4, 201 1

3. Sheth S et al: Appearance of normal cranial nerves on steady-state free precession MR images. Radiographics. 29(4)4 045-55, 2009

4. Trimble К et al: Computed tomography and/or magnetic resonance imaging before pediatric cochlear implantation? Developing an investigative strategy. Otol Neurotol. 28(3):317—24, 2007

5. Rabinov JD et al: Virtual cisternoscopy: 3D MRI models of the cerebellopontine angle for lesions related to the cranial nerves. Skull Base. 14(2):93—9; discussion 99, 2004

6. Daniels RL et al: Causes of unilateral sensorineural hearing loss screened by high-resolution fast spin echo magnetic resonance imaging: review of 1,070 consecutive cases. Am J Otol. 21 (2): 173-80, 2000

7. Schmalbrock P et al: Assessment of internal auditory canal tumors: a comparison of contrast-enhanced T1 -weighted and steady-state T2-weighted gradient-echo MR imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 20(7): 1207-13, 1999

8. Held P et al: MRI of inner ear and facial nerve pathology using 3D MP-RAGE and 3D CISS sequences. BrJ Radiol. 70(834):558-66, 1997

— Также рекомендуем «МРТ признаки липомы мостомозжечкового угла-внутреннего слухового прохода (ММУ-ВСП)»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.5.2019