Мрт головного мозга у недоношенных

Диагностика поражения белого вещества головного мозга у недоношенных детей по МРТ, УЗИ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН), гипокисчески-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ), гипоксически-ишемическое поражение (ГИП), перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ), очень низкий вес при рождении (ОНВР)

2. Определение:

• Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН) нетождественно кровоизлиянию в герминальный матрикс (КГМ):

о При ПБВН первично повреждается белое вещество; при КГМ первично повреждаются сосуды герминального матрикса

• ПВЛ = ПБВН, но термин ПБВН используется для того, чтобы подчеркнуть, что не все очаги повреждения белого вещества головного мозга имеют перивентрикулярную локализацию

• ОНВР = младенец < 1500 г (в 1-5% всех родов)

• Энцефалопатия недоношенных = ПБВН в сочетании с нейронными/аксональными аномалиями

б) Визуализация:

1. Общие характеристики повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных:

• Лучший диагностический критерий:

о Лучший ранний ультразвуковой (УЗ) критерий: гиперэхогенная «вспышка» с потерей нормальной эхо-текстуры ткани

о Лучший ранний МРТкритерий: гиперинтенсивный на Т1-ВИ сигнал снижения диффузии (высокий сигнал на ДВИ, низкий ИКД) в пораженных областях

о Лучший поздний МРТ критерий: потеря объема белого вещества, иногда глиоз/вентрикуломегалия

о В настоящее время кавитирующий тип ПБВН стал редкостью в неонатальном ОРИТ

• Локализация:

о Фокальное (наиболее часта перитригональная локализация) или диффузное поражение БВ

о Таламус (его поражение может быть вторичным по отношению к повреждению БВ)

о Часто ассоциируется с нижне-срединным мозжечковым кровоизлиянием

• Размеры:

о Большинство очагов поражения БВ имеют размеры 3 мм или меньше

• Морфология:

о Хронический процесс: потеря объема БВ:

— ↓ объема БВ (особенно мозолистое тело [МТ])

— Волнообразные границы желудочков

— Вторичная вентрикуломегалия (разной степени тяжести)

— ± потери объема коры и глубокого серого вещества

— ± потеря объема ткани моста и мозжечка

2. КТ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):

• Бесконтрастная КТ:

о Метод не чувствительней к ПБВН геморрагического характера

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на МРТ
(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: билатерально определяются очаги повреждения глубокого белого вещества. Данный тип поражения белого вещества головного мозга у недоношенных (ПБВН) встречается намного чаще, чем кавитирующий тип, который стал редкостью в условиях современного уровня перинатального ухода в неонатальном ОРИТ. Обратите внимание на случайную находку — кровоизлияние в герминальный матрикс правой височной доли.

(б) МРТ, Т1-ВИ, сагиттальный срез: у ребенка, рожденного на 27 неделе, в структуре глубокого белого вещества определяются множественные очаги его повреждения, характерные для поражения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН). Сулькация характеризуется значительной незрелостью.

3. МРТ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):

• Т1-ВИ:

о Ранние признаки:

— Изменений может не наблюдаться, часто имеет место недооценка степени тяжести повреждения

— ↓ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ: диффузного характера (отек или ишемия) или очагового характера (кавитация)

— Фокальное ↑ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ (продукты распада миелина, кровоизлияние, или активация микроглии) ± кавитация

о Поздние признаки: морфологические изменения, указанные выше

• Т2-ВИ:

о Ранние признаки:

— Изменений может не наблюдаться, часто имеет место недооценка степени тяжести повреждения

— ↑ интенсивности сигнала от БВ на Т2-ВИ: диффузного характера (отек или ишемия) очагового характера (кавитация)

— Фокальное ↓ интенсивности сигнала от БВ на Т1-ВИ (продукты распада миелина, кровоизлияние, или активация микроглии)

о Поздние признаки: морфологические изменения, указанные выше, глиоз (при развитии повреждения в период > 24-26 недель гестации)

• FLAIR:

о Ранние признаки: метод не чувствительней

о Поздние признаки: аналогичны таковым на Т2-ВИ, но ↑ чувствительность к перивентрикулярному глиозу

• Т2* GRE:

о Участки «выцветания» изображения в области кровоизлияний

• ДВИ:

о Наиболее чувствительно в острой стадии

о ↑ интенсивности сигнала и ↓ ИКД в областях недавнего повреждения, но период изменения и нормализации характеристик сигнала на ДВИ и ИКД неизвестен

о Область острого повышения сигнала на ДВИ имеет большие размеры, чем области острых или хронических изменений характеристик сигнала на Т1 — и Т2-ВИ

• МР-спектроскопия: О ↑ лактата

о ↓ NAA (нормально у недоношенных детей)

о ↑ возбуждающих нейротрансмиттеров

о Внимание: небольшие количества лактата часто наблюдаются в БВ и СМЖ у недоношенных новорожденных, у которых отсутствует поражение белого вещества

4. УЗИ при повреждении белого вещества головного мозга у недошенных детей (ПБВН):

• В-режим:

о Ранние признаки: фокальное или диффузное увеличение эхогенности, наиболее выраженного в области, прилежащей к лобным рогам и треугольнику

о Признаки подострой стадии процесса: ± кавитация (может проявиться только через — 7-10 дней)

о Поздние признаки: образуемые полости часто спадаются; потеря объема БВ, вторичная вентрикуломегалия

Поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей на УЗИ
(а) Нейросонография, косой сагиттальный срез: у недоношенного младенца в возрасте трех дней определяется неявное повышение эхогенности или гиперэхо -генный «блик» в структуре белого вещества полушария головного мозга.

(б) Нейросонография, косой сагиттальный срез: у того же младенца через несколько дней определяется образование мелких кавитирующих очагов в структуре гиперэхогенного белого вещества. В течение следующей недели определялась прогрессия выявленных изменений с образованием крупных участков кавитации поврежденного белого вещества (не показано).

5. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с ДВИ:

— Наиболее чувствительный и специфичный метод визуализации

— Несмотря на преимущества необходимо учитывать риск транспортировки к МРТ

— ↑ чувствительность и ↑ специфичность в определении типа повреждения (ишемия, кровоизлияние или отек) по сравнению с УЗИ

о УЗИ:

— Остается скрининговым методом выбора: недорогой и может быть выполнен у постели больного, но имеет ↓ чувствительность и специфичность по сравнению с МРТ

• Советы по протоколу исследования:

о Рекомендации по современной практике:

— Скринингоая нейросонография у всех новорожденных < 30 недель гестационного возраста в возрасте 7-14 дней и на 36-40 неделю скорректированного гестационного возраста

о МРТ:

— При выявлении изменений по данным УЗИ: выполнение МРТ (включая получение ДВИ) в кратчайшие сроки для уточнения масштабов повреждения и помощи в определении прогноза

— При выписке из лечебного учреждения для новорожденных группы риска с ОНВР и нормальными показателями скрининговой нейросонографии

в) Дифференциальный диагноз:

1. Нормальный перивентрикулярный феномен «гало»:

• Нормальный гиперэхогенный «румянец», расположенный кзади и кверху по отношению к треугольникам желудочков, визуализируемый при сонографии в парасагиттальной проекции

• Необходимо подозревать ПБВН при асимметрии, укрупнении, глобулярной конфигурации эхогенности или при ее повышении по сравнению с клубками сосудистого сплетения

2. Инфекционное заболевание:

• Врожденная ЦМВИ: микроцефалия, обызвествления, отек БВ, + полимикрогирия, отсутствие изменений на ДВИ

• Citrobacter, лобные доли

• Энтеровирусы (особенно эховирус, парэховирус)

3. Врожденные нарушения метаболизма:

• Нарушения обмена цикла мочевины, митохондриальные расстройства

(а) МРТ, Т1-ВИ, корональный срез: двустороннее поражение белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН). Такая локализация очагов (глубокое белое вещества) является типичной, именно поэтому термин «перивентрикулярная лейкомаляция» был вытеснен. Обратите внимание на малые размеры мозжечка (норма), который увеличится на поздних стадиях гестации и в постнатальном периоде.

(б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у 26-недельного недоношенного ребенка определяется очень слабая степень выраженности сулькации. Типична перитригональная локализация очагов повреждения глубокого белого вещества; очаг слева имеет крупные размеры. Очаги, локализованные вокруг передних рогов боковых желудочков, являются герминальными зонами.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Первичные инициирующие факторы: воспаление (вследствие инфекционного поражения со стороны материнского организма/послеродового сепсиса) и ишемия

о Уникальные факторы риска поражения мозга недоношенных:

— Существенная уязвимость незрелой олигодендроглии и субпластинки нейронов к свободными радикалам, эксайтотоксичности и цитокинам

— Избыточное развитие микроглии

— Нарушение цереброваскулярной ауторегуляции → пассивное мозговое кровообращение

— Перивентрикулярные сосудистые анатомические и физиологические факторы (зоны кровоснабжения терминальных артериол)

о Первичное поражение БВ ± субпластинки нейронов

о В настоящее время неясно, приводит ли увеличение степени нейронных/аксональных аномалий к росту числа и степени аномалий развития/повреждения БВ

• Ассоциированные аномалии:

о Внутрижелудочковое кровоизлияние

2. Стадирование и классификация повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН):

• Фокальное нарушение: локальный некроз глубокого БВ с потерей всех клеточных компонентов:

о Макроскопические признаки: кисты ≥ 1-2 мм (< 5% всех детей с ОНВР, также называется кистозной ПВЛ)

о Микроскопия: кисты превращаются в глиальный рубец

• Диффузное поражение: выраженный астроглиоз и микроглиоз, аномальный процесс созревание промиелинизирующих олигодендроцитов (приводит к гипомиелинизации, потере объема)

д) Клиническая картина повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН):

1. Проявления:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Острый процесс: как правило бессимптомное течение ± перироландовые острые волны на ЭЭГ; необходимы учет риска и проведение скринингового исследования

• Клинический профиль:

о Мать: плохой дородовой уход, преждевременный разрыв плодных оболочек, хориоамнионит, преэклампсия, стрептококк группы В

о Преждевременные роды: ОНВР, внутрижелудочковое кровоизлияние, респираторный дистресс-синдром 1 типа, гипокапния, гипотония, сепсис, анемия, апноэ

2. Демография:

• Возраст:

о Заболеваемость ПБВН у детей с ОНВР < 20% (по сравнению с 50% в 2001 году)

о По всему миру — 5% у недоношенных детей наблюдается ПБВН

• Пол:

о М>Ж

• Эпидемиология:

о ОНВР → < 20% случаев (выше при сочетании с внутрижелудочковым кровоизлиянием)

о Гестационный возраст < 33 недель → более высокая частота развития

о У > 50% пациентов с кистозным ПБВН или внутрижелудочковым кровоизлиянием 3-й степени развивается церебральный паралич

3. Течение и прогноз:

• Степень тяжести и распространенность поражения мозга = деструктивным процессам + нарушениям развития

• Спастическая диплегия/квадриплегия, судороги, микроцефалия, слепота, глухота в тяжелых случаях

• Плохой исход при развитии внутрижелудочкового кровоизлияния с ПБВН, ПБВН с потерей объема мозговой ткани, обширного инсульта или судорог

• Спастическая диплегия (ассоциирована с кистозным ПБВН)

• Когнитивный дефицит при отсутствии двигательного дефицита (ассоциирован с некистозным ПБВН и повреждением мозжечка):

о У многих отмечается нарушение рабочей памяти и дефицит внимания

о В основе когнитивных нарушений может лежать как повреждение таламуса, мозжечка, так и коры головного мозга

4. Лечение:

• Дородовое наблюдение значительно сокращает преждевременные роды (с 35% до 8%)

• Поддерживающее лечение

д) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Для нейросонографии характерна недооценка повреждения белого вещества головного мозга у недоношенных детей (ПБВН)

• Как и в случае с ГИП у доношенных, повреждения развиваются стечением времени

е) Список литературы:

Herzog М et al: Impact of risk factors other than prematurity on periventricular leukomalacia. A population-based matched case control study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 187:57-9, 2015
Zammit C et al: Cerebral white matter injuries following a hypoxic/ischemic insult during the perinatal period: pathophysiology prognostic factors, and future strategy of treatment approach. A minireview. Curr Pharm Des. 21(11): 1418—25, 2015
Hart AR et al: Diffusion-weighted imaging and magnetic resonance proton spectroscopy following preterm birth. Clin Radiol. 69(8):870-9, 2014
de Vries LS et al: Imaging the premature brain: ultrasound or MRI? Neuroradiology. 55 Suppl 2:13-22, 2013
de Vries LS et al: Value of sequential MRI in preterm infants. Neurology. 81 (24):2062-3, 2013
Chau V et al: Postnatal infection is associated with widespread abnormalities of brain development in premature newborns. Pediatr Res. 71 (3):274—9, 2012
Xu D et al: MR spectroscopy of normative premature newborns. J Magn Reson Imaging. 33(2):306-11, 2011

— Также рекомендуем «Гипоксическое ишемическое поражение головного мозга на МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.3.2019

Источник

Наталья Пыхтинаинструктор-методист ЛФК, профессиональная спортсменка, автор запатентованного метода восстановления двигательных функций у детей

Содержание:

Ретинопатия недоношенных и другие угрозы здоровью: обследования недоношенных
Физическое развитие недоношенного ребенка

Рождение недоношенного ребенка — сложная ситуация для семьи. Врачи родильного дома, перинатального центра или детской больницы делают все необходимое для ребенка, родившегося раньше срока, но родители не всегда хорошо понимают, какие манипуляции проводят с их ребенком и зачем это делается. Чем развитие недоношенного ребенка отличается от рожденного в срок? На работу каких органов и систем стоит обратить особое внимание, если ребенок родился недоношенным? Что может ждать впереди малыша и его родителей?

Ретинопатия недоношенных и другие угрозы здоровью: обследования недоношенных

Первое, что стоит помнить — чем дольше недоношенный ребенок после своего рождения находится в больнице, тем больше обследований ему предстоит пройти. Гораздо легче отслеживать развитие в динамике — поэтому у недоношенных так часто берут кровь на анализ. На первом этапе реаниматологам важно наблюдать все показатели одновременно, чтобы контролировать правильность лечения. Ведутся все записи — фиксируется вес недоношенного, сходил ли ребенок в туалет, как, сколько раз, самостоятельно ли, как ел, на сколько увеличили объем питания. Кроме стандартных анализов врачи будут проводить дополнительные исследования «слабых мест» недоношенного малыша.

При рождении ребенка раньше положенного срока прежде всего проверяют головной мозг. Делают нейросонографию (УЗИ), КТ и МРТ головного мозга. В дальнейшем проводят ЭЭГ (электроэнцефалограмма) и ВЭЭГ (видеоэлектроэнцефалограмма) мониторинги для определения эпи-активности. Несмотря на то, что названия исследований звучат сложно, их не стоит бояться. Большинство процедур безболезненны и все абсолютно безвредны для ребенка. К тому же чем раньше будет определено то или иное отклонение, тем легче будет его вылечить, пока ситуация еще не запущена.

С первого месяца жизни недоношенного ребенка его глазные яблоки осматривают лупой каждые три дня, отслеживая развитие сосудов. Ретинопатия недоношенных — болезнь, характеризующаяся нарушением работы сетчатки глаз, которую можно предотвратить на ранних стадиях простым уколом в зрачок. Конечно, существуют неопасные ситуации, когда со временем всё само приходит в норму, но наблюдаться, тем не менее, необходимо. Бывают и обратные случаи, когда даже несколько сложных операций не будут иметь результата, и ребенок останется слабовидящим.

В дальнейшем проводят исследования, по результатам которых становится ясно, как мозг ребенка воспринимает то, что видят глаза. Исходя из полученных данных может назначаться лечение зрительного анализатора у ребенка, чтобы разбудить нервные окончания, отвечающие за зрение. Естественно, у этих процедур есть множество вариаций для разных ситуаций, и лечение необходимо согласовать с несколькими специалистами — офтальмологом и неврологом — для достижения наилучших результатов.

С двух месяцев малыша также должен наблюдать отоларинголог. Сначала проводятся такие тесты, как и в роддоме, и если результат вызывает сомнения, назначаются более серьезные процедуры в сурдоцентре. Для определения того, как мозг малыша реагирует на звуки, также существует специальное исследование. На основании полученных данных делают выводы, как и чем можно помочь.

Также обследуют все внутренние органы — для этого делают УЗИ. Возможные проблемы с желудком чаще всего выявляют по тому как, что и сколько ребенок ест и как ходит в туалет — исходя из этих данных решается, все ли в пределах нормы.

Самая большая проблема всех недоношенных детей — работа лёгких. Развитие легких оценивают по результатам рентгена. Нераскрывшиеся части легких со временем превращаются в соединительную ткань, а дышать этой тканью невозможно. Но с ростом ребенка растут и здоровые клетки, а это значит, что в дальнейшем процент соединительной ткани относительно здоровых участков станет ничтожно мал.

Однако всегда важно помнить, что легкие — слабое место родившегося раньше срока ребенка, и за их здоровьем придется следить особенно тщательно. При любой простуде будет начинаться кашель, который может легко перейти в бронхит, и для лечения ребенка может потребоваться даже реанимация. Поэтому советуют до двух-трех лет ограничивать контакты малыша и не давать ребенку болеть всеми возможными способами. При этом закаливание только приветствуется. Также не нужно бояться ингаляций с гормональными лекарствами, потому что при правильном расчете дозы они принесут исключительно пользу.

Помимо внутренних органов недоношенного ребенка врачи будут очень внимательно изучать кости. В большей степени тазобедренные суставы — будут делать УЗИ для определения степени их зрелости, а также исследовать на предмет наличия вывихов.

Физическое развитие недоношенного ребенка

Также очень важно отслеживать рефлекторную деятельность и мышечный тонус ребёнка. Часто недоношенные дети отстают и в развитии двигательных навыков. У них отсутствует внутренний «импульс» для того, чтобы переходить на следующий этап развития.

Например, малыш может долго не пытаться самостоятельно переворачиваться или может совершать неправильные движения — ползать по-пластунски или передвигаться на животе. Закрепление неправильных моделей движений или пропуск звена развития может отразиться на дальнейшем формировании ходьбы.

Важно отслеживать навыки малыша и соотносить их с корригированным возрастом. Если у мамы возникают подозрения, что малыш где-то отстает, лучше вовремя обратиться к специалисту и нормализовать двигательный режим ребенка с помощью лечебной гимнастики.

Есть случаи, когда явно видно, что малышу нужна помощь хотя бы в виде массажа — например, у него гипо- или гипертонус. Но часто бывает, что родители не замечают отклонений в физическом развитии ребенка, потому что он еще слишком мал и у них мало опыта.

Если вовремя обратиться к специалисту, многие проблемы будут побеждены или не появятся вовсе — вовремя пройденный курс массажа и сеансы лечебной гимнастики снимают тонус, укрепляют слабые мышцы и обучают правильным навыкам движений. Даже если малыш выглядит абсолютно здоровым, лучше иногда показывать его специалистам и правильно с ним заниматься — это поможет избежать проблем со здоровьем, которые с возрастом почти не поддаются лечению.

Недоношенного ребенка, да и любого малыша важно окружить любовью и лаской, позитивным мышлением — и тогда вовремя замеченные отклонения при правильном подходе превратятся всего лишь в небольшие трудности. Всегда нужно сохранять оптимизм и своим личным примером учить чадо, что под лежачий камень вода не течет. Пусть родительская вера, ободряющая улыбка и позитивный настрой будут неизменны — дети всё видят, всё чувствуют и, главное, во всем доверяют своим родителям.

Источник