Мрт при гемофилиях а и в

Самые ранние ее упоминания встречаются в Талмуде. В XII веке появляется первое описание проявлений болезни у нескольких семей, сделанное Абу аль Касимом — врачом, служившем при дворе одного из арабских правителей Испании.

Этим заболеванием страдали некоторые потомки королевы Виктории, среди которых — ее правнук Алексей Романов, сын Николая II.

«Болезнь королей» — так этот недуг окрестила история. Сегодня мы знаем ее как гемофилию. О ней нам рассказал доцент кафедры гематологии и клеточных технологий, старший научный сотрудник, руководитель группы изучения гемостаза отдела оптимизации лечения гематологических заболеваний ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, доктор медицинских наук Жарков Павел Александрович.

— Павел Александрович, что это за болезнь – гемофилия и какими симптомами проявляется это заболевание?

Гемофилия — это, в большинстве случаев, наследственное заболевание человека, проявляющееся в нарушении способности крови к свертыванию.

Гемофилия связана с дефицитом одного из белков свертывающей системы крови (фактора свертывания). Вследствие нехватки этого фактора организму человека сложнее формировать полноценный кровяной сгусток и останавливать кровотечение. Именно поэтому у людей с гемофилией можно наблюдать более длительные кровотечения при минимальных травмах — например, взятии крови, порезе, ссадине, удалении зуба.

Кровеносные сосуды есть практически во всех органах и тканях человека. При травме и разрыве сосуда кровь вытекает, и для его остановки требуется запуск сложной системы свертывания крови. В результате формируется тромб, который, как пробка, закрывает повреждение.

Если у здорового ребенка без гемофилии при ушибе, образуется маленький «синяк» и система свертывания срабатывает быстро, то у ребенка с гемофилией такая, даже незначительная, травма может привести к образованию более крупного «синяка» и даже гематомы, при которой кровь скапливается в ткани. Такие кровотечения и кровоизлияния могут возникать почти в любом месте организма человека, наиболее опасными из которых являются кровотечения во внутренние органы или головной мозг. Для пациентов с гемофилией также характерны кровотечения в полость суставов, приводящие к гемартрозам и последующему нарушению функции суставов, а также кровоизлияния в мышцы, которые могут приводить к их последующему укорочению, уменьшению и нарушению функции.

— Где у человека находится ген гемофилии?

Ген гемофилии, вне зависимости от формы заболевания (А или В), располагается на Х-хромосоме, которая у мужчин имеется в одном экземпляре, а у женщин — в двух.

— На сегодняшний день сколько в России и мире больных гемофилией?

В мире более 400 000 пациентов, больных гемофилией, и их количество постепенно растет. В России, по данным Минздрава, на февраль 2017 года зарегистрировано более 8 000 больных гемофилией.

— Почему гемофилией страдают только мужчины?

Это не совсем так — в очень редких случаях гемофилией могут страдать и женщины. Это относится к тем случаям, когда у женщины появляется ингибитор к VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) факторам свертывания. Кроме того, бывают различные генетические нарушения, когда одна из Х хромосом «выключается» или становится неактивна. При этом женщина должна быть носителем мутации в гене VIII или IX фактора свертывания. Однако, это бывает крайне редко.

— Носительница гена гемофилии обязательно родит больного ребёнка?

Совершенно необязательно. Генетика — штука тонкая, но если объяснять совсем просто, то у женщины-носителя есть вероятность родить больного мальчика от здорового отца в 50% случаев, и в 50% случаев — девочку-носителя от здорового отца.

— Как проводится диагностика гемофилии?

Важнейшим и, наверное, основным на сегодняшний день направлением диагностики гемофилии является коагулологическое обследование или, если проще, исследование того, как сворачивается кровь. На первом этапе проводят общее исследование (скрининговую коагулограмму) и, тем самым, определяют есть ли нарушение со стороны функции белков свертывания. После этого, в зависимости от выявленного нарушения (в случае гемофилии будет удлинено активированное частичное тромбопластиновое время) определяют факторы свертывания крови.

Последнее время активно развивается и генетическая диагностика — это важно т.к. уже есть сведения, что некоторые мутации несут риск появления ингибитора — антитела, или если проще, «аллергии» на собственный и вводимый фактор свертывания. В результате такой «аллергии» терапия концентратом фактора становится неэффективна и контролировать кровотечения становится гораздо труднее.

— Гемофилия может возникнуть спонтанно или то, что ребёнок болен, ясно с момента рождения малыша?

Все зависит от тяжести заболевания. Если болезнь протекает тяжело и активность фактора свертывания крайне низкая, то первые признаки гемофилии могут быть видны уже сразу после рождения. Однако в ряде случаев (особенно при среднетяжелом или легком течении), гемофилию выявляют гораздо позже, и даже в подростковом периоде. Бывает еще и приобретенная гемофилия, о которой я вкратце рассказал ранее.

— Павел Александрович, расскажите, пожалуйста, об основных проблемах больных гемофилией.

Как при любом хроническом заболевании, проблемы есть. Конечно, их гораздо меньше, чем было, допустим, 15-20 лет назад. Ситуация с больными гемофилией пациентами в России коренным образом поменялась с внедрением терапии концентратом фактора. С этого времени сначала появилась возможность быстро и эффективно останавливать кровотечение, а потом и проводить профилактику кровотечений. Огромную роль в этом сыграло Всероссийское общество больных гемофилией. При их содействии гемофилия попала в список «7 нозологий» и пациенты стали обеспечиваться концентратом фактора в достаточном количестве — в том числе и для профилактики.

Перейти на сайт Всероссийского общества гемофилии

Тем не менее после обеспечения лекарственными препаратами проблемы пациентов не закончились.

Во-первых, у каждого больного с гемофилией, особенно тяжелой, сохраняется риск появления ингибитора. В этом случае контролировать кровотечения становится тяжелее.

Во-вторых, остается целый ряд медицинских проблем – прежде всего, это качество профилактических медицинских осмотров. А дети с гемофилией должны быть самыми здоровыми. Это нужно для того, чтобы создавать минимум условий для возможного кровотечения. Уход за полостью рта, здоровье желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы. Список можно продолжать долго.

В-третьих, остается целый ряд социальных проблем. Дети с гемофилией зачастую испытывают трудности при поступлении в детский сад, посещении школы, спортивных секций. Ну и в-четвертых, конечно, многое зависит от семьи и окружения, ведь «болезнь», во многом, в наших головах. Если родители видят своего ребенка глубоким инвалидом, то он и вырастет с соответствующей психологией.

— Современная медицина научилась успешно лечить гемофилию?

Научилась. И лечить и, видимо, даже излечивать. По последнему пункту уже есть данные об успешном применении генетической терапии, т.е. излечении гемофилии В и даже А. Эти препараты пока испытываются и не зарегистрированы для рутинного применения у пациентов. Возможно, на первом этапе, 2-4 инъекции в год позволят частично или полностью восстанавливать дефицит фактора. Однако, эта терапия подойдет не всем, к сожалению. Поживем — увидим.

— Что вы могли бы сказать о прогнозе жизни при гемофилии?

Благоприятный. Пациенты с гемофилией в развитых странах живут столько же, сколько и пациенты без нее.

— Где в нашей стране больные гемофилией могут получить качественное лечение?

Вопрос не совсем этичный. Обидно будет, если перечисляя, я кого-то забуду упомянуть.

— Какие правила необходимо соблюдать больным гемофилией с тем, чтобы улучшить качество своей жизни?

Я не буду глубоко касаться медицинской стороны вопроса – пациенты с гемофилией обеспечены лекарственными средствами. Повторю: такой пациент должен быть практически абсолютно здоровым человеком как с физической, так и психической стороны. Нужно проходить регулярные медицинские осмотры, заниматься физической культурой (именно культурой, а не спортом), больше двигаться. Профилактическое лечение позволяет это успешно делать. Нужно уметь слушать и слышать, быть активным и не искать виновных. Сейчас есть все средства для того, чтобы пациент с гемофилией жил достойно и качество его жизни соответствовало здоровому человеку. Проводятся школы, встречи пациентов, обсуждения, совместные мероприятия. Люди с гемофилией делятся опытом, знакомятся, помогают друг другу. Главное – не оставаться с болезнью один на один.

Для справки:

Жарков Павел Александрович

Выпускник педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета (г. Москва) 2007 года.

В 2007 — 2009 годах проходил ординатуру по специальности «Педиатрия» в научно-исследовательском институте детской гематологии, онкологии и иммунологии (г. Москва).

В 2013 году окончил аспирантуру по специальности «Педиатрия/Гематология». Защитил кандидатскую диссертацию с присвоением ученой степени кандидата медицинских наук.

В 2016 году окончил докторантуру по специальности «Гематология/Педиатрия» 2016 год.

В настоящее время занимает должность врача-гематолога консультативного отделения ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Является старшим научным сотрудником, руководителем группы изучения гемостаза отдела оптимизации лечения гематологических заболеваний ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Доцент кафедры гематологии и клеточных технологий ФГБУ НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

Введение к работе

Актуальность темы.Поражение опорно-двигательного аппарата является одним из наиболее значимых проявлений гемофилии, определяющим степень инвалидизации больных и их трудоспособность О.3.Новикова и др.,1967; З.Д.Федорова и др., 1977; З.С.Баркаган.198&; Ю.А.Андреев,1988; Е.Л.Распопова. 1991). У большей части пациентов,страдающих гемофилией, возникают грубые изменения суставов, костей и мышц в результате повторных кровоизлияний и развитие, вследствие этого, хронического воспалительно-деструктивного процесса (Г.М.Абдуллаев, 1973; В.В.Федоров,1992; А.В.Чанцев, 1994; Caviglla H.et al,1992 и др.).

Развивающееся у больных множественное воспалительное и дегенеративно-дистрофическое поражение суставов и околосуставных тканей быстро приводит к системной анатомо-функцио-нальной неполноценности опорно-двигательного аппарата (З.С.Баркаган, Л.П.Егорова,1972; Ю.А.Андреев»1975; Л.Е.Скля-ренко,1986; Е.А.Распопова, 1991). Из 311 пациентов с гемофилией, находящихся под нашим наблюдением и состоящих на учето в Алтайском Краевом Гематологическом Центре,около половины являются инвалидами из-за тяжелого поражения костно-сустав-ного аппарата, несмотря на то,что в нашем центре внедрены высокоэффективные методы ортопедической реабилитации больных (Е.А.Чанцева-Распопова и др.,1981-1991; А.В. Чанцев, 1994).

В настоящее время одной из ведущих проблем является своевременная диагностика гемофилического артроза,особенно на ранних стадиях его формирования, когда адекватная терапия может еще существенно повлиять на прогноз эволюции заболевания (А. II.Филатов, 1962; С. А. Садков и др., 1972.19С5; Б.В.Наго-

— 2 -вицин,1974; Ю.Н.Андреев и др.,1983-1988; А.И.Воробьев, 1985; А. Н.Михайлов, 1988; Е.А.Распопова 1991; А.В.Чгнцев 1994).

В течение длительного времени основным методом диагностики гемофилических артропатий и контроля за их лечением, помимо клинико-лабораторных данных, оставался рентгенологический (Д.С.Кузьмин,1964; Г.Б. Фомин,1965; Э.З.Новикова и др.,1967; З.Д.Федорова и др., 1977; Форраи Е.,1981; Ю.А.Андреев, 1983; В.В. Федоров,1992; Petterson Н. 1980). Наряду со всеми очевидными достоинствами этого метода,он предоставляет, в основном,возможность четко визуализировать изменения в костях, однако недостаточно информативен в отношении патологических изменений мягких тканей опорно-двигательного аппарата, так как дает далеко не полную информацию о состоянии связок, суставного хряща,фиброзной капсулы, жировой и мышечной ткани, сухожилий.

Вместе с тем, развитие гемофилической артропатий прежде всего связано с патологическим процессом в синовиальной оболочке сустава,поражением суставного хряща,менискосвязочных структур и фиброзной капсулы сустава (В.Н.Павлова, 1980, Э. 3.Новикова и др.,1977, 3.С.Баркаган,1980,1988, Ю.А.Андреев, 1988, Е.А.Распопова, 1991, А.В.Чанцев, 1994, Storti Е., 1972, Biggs R.,Macfarlane G.R..1974, Arnold W.D. et al, 1977). В работах 3.С.Баркагана и соавт.(1971-1988); Ю.Н.Андреева и соазт.(1975-1988); А.В.Чанцева, (1994) показано закономерное развитие при гемофилии вторичного иммунного синови-та и вторичного ревматоидного синдрома, в патогенезе которого ведущую роль играют изменения в мягких тканях. Одним из наиболее существенных недостатков рентгенологического обсле-

доваиия суставов является неизбежная лучевая .нагрузка на больного, что становится существенны? препятствием для проведения исследования у детей, страдающих гемофилией и для динамического наблюдения за течением заболевания и его лечением. В то же время, имеющиеся в арсенале дополнительные методики рентгенологического исследования либо являются инвазивны-т. как пневмоартрография (А.В.Чанцев и др.,1991; Е.С.Вишневская, 1992), либо дают недостаточный объем дополнительной информации о состоянии мягких тканей (В.В.Федоров.1992).

В настоящее время,благодаря’ развитию диагностической техники,появились новые возможности выявления и оценки патологических изменений в костно-суставном аппарате и мягких тканях конечностей,развивающиеся на различных стадиях формирования гемофилических артропатии. К таким методам относится магнитно-резонансная томография (МРТ). К сожалению,несмотря на большие возможности при диагностике и контроле за лечением гемофилических поражений опорно-двигательного аппарата, этот метод не получил еще широкого применения. В частности. в отечественной литературе нет ни одной публикации об использовании МРТ при исследовании больных гемофилией. В зарубежной литературе лишь в последние годы мы встретили отдельные сообщения о диагностике гемофилических поражений суставов с помощью МРТ (Kulkami H.V. et al.,1986; Steudel A. .1986; Stoller S.et al.,1987).

Эти работы носят,в основном, ориентировочный характер, не детализируют особенности поражений разных суставов на отдельных этапах развития гемофиличёской артропатии, но,вместе с тем,свидетельствуют о том,что магнитно-резонансная томография даст большой объем дополнительной информации о патоло-с

— 4 -гических изменениях суставов при гемофилии. Кроме того,Н?Г, основанная на резонансного поглощении и последующим испускании радиоволн ядрами вещества, помещенного в стабильное магнитное ноле, практически полностью безвредна для пациента (Sartoris D.J.et al.,1937;Berquist T.H.et al.,1990), что позволяет широко использовать этот метод при динамическом исследовании больных.

В настоящей работе мы попытались расширить возможности диагностики гемофшшческой артропатип иа базе широкого использования МРТ в сопоставлении с ранее использовавшимися в нашем центре методиками.

Цель работы. Повысить эффективность диагностики гемофн-лических поражений опорно-двигательного аппарата на основе использования ЫРТ у больных с различными формами и стадиями эволюции гемофилической артропатип.

Задачи исследования:

«мявить MP-томографическую симптоматику гемофиличес-Kurf артропатии на различных стадиях ее развития и систематизировать полученные данные в соответствии с общепринятыми клинико-рентгенологическими классификациями.

1. Определить диагностические возможности МРТ при исследовании поражений крупных суставов у больных гемофилией на основе сопоставления результатов с клиникс-рентгенологичес-кими данными.

2. Определить возможности МРТ в диагностике экстраарти-

кулярных кровоизлияний и геиофилических ясевлоопухолей костей.

4. Дополнить существующую клшшко-рзнтгенологическуи классификацию стадий гемофилической артропатии на основе данных, полученных с помощью магнитно-резонансной томографии.

5. Изучить клиническое значение использования МРТ при оценке эффективности лечения гемолитических поражений суставов.

Научная новизна. В настоящей исследовании впервые проведено систематическое комплексное изучение гемсфилических поражений всех, наиболее часто вовлекаемых в патологический процесс, крупных суставов па различных этапах развития гемо-Филических артропатии на основе использования магнитно-резонансной томографии. В результате этого определены диагностические возможности МРТ, выявлен и систематизирован весь комплекс патологических изменений хрящевых, фиброзных, няг-котканных и костных структур крупных суставов при различных формах гемофилической артропатии, определена взаимосвязь MP-томографических и клинико-рентгенологических проявлений этих поражений.

На основе полученных данных разработаны показания для применения магнитно-резонансной томографии у больных гемофилией. Установлено, что МРТ позволяет наиболее полно выявлять ранние,не проявляющиеся клинически и рентгенологически,поражения мягкотканных структур суставов при гемофилической артропатии, что крайнэ важно для более своевременного начала лечебных мероприятий и оценки их терапевтического эффекта.

— 6 -Прослежена динамика суставных проявлений по данным МРТ в процессе лечения больных с гемофилической артропатией.

Впервые выявлена и документирована ранее не известная закономерность — реконверсия костного мозга в метафизах длинных трубчатых костей при гемофилии, что в значительной мере дополняет существующие представления о патоморфологи-ческих процессах в костях при этом заболевании.

Практическая значимость:

1. Установлены высокие диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при гемофилических поражениях коленных, голеностопных, локтевых, плєчєеьіх и тазобедренных суставов.

2. Представлена MP-томографическая семиотика поражений мягкотканных,хрящевых,фиброзных и костных структур крупных суставов на различных стадиях гемофилической артропатии.

3. Определены показания и предложены рекомендации к применению магнитно-резонансной томографии для диагностики поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией.

4. Предложена дополненная и уточненная клинико-рентгено-логическая и MP-томографическая классификация гемофилической артропатии,наиболее полно отражающая изменения всех суставных структур.

5. Определены диагностические возможности МРТ в оценке эффективности лечения различных стадий гемофилической артропатии.

6. Определены возможности магнитно-резонансной томографии при диагностике межмышечных гематом и гемофилических

псевдоопухолей костей.

Внедрение в практику. Результата настоящего исследования внедрены в практику Сибирского зонального гемофилнческого центра, Алтайского диагностического центра, ортопедо-травмато-погического отделения городской больницы И 12 г.Барнаула.

Ряд положений диссертационной работы используется в учебном процессе на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, кафедры госпитальной терапии, ФУВа, травматологии и ортопедии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены на III Международном симпозиуме Японско-Российского медицинского обмена (Осака, 22-23 июня 1995),на заседании краевого общества рентгенологов и радиологов (Барнаул,1995),на региональной научно-практической конференции врачей-рентгенологов (Кемерово, 1995),на юбилейной научной конференции по лучевой диагностике и лучевой терапии,посвященной 100-летию открытия рентгеновских лучей (Барнаул, 1995).

Решение поставленных задач осуществлялось в Сибирском зональном гемофилическом центре (руководитель — заслуженный деятель науки Российской Федерации, лауреат Государственной премии СССР,член-корреспондент РАМН,профессор З.С.Баркаган), на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии (заведующий — д.м.н.профессор В.В.Федоров) Алтайского государственного медицинского университета (ректор — д.м.н. профессор В.М.Брюханов), на базе отделения магнитно-резонансной томографии Алтайского краевого диагностического центра (директор

— 8 -А.С.Ковешникш). Но теме диссертации опубликовано 7 работ.

Структура и объем работы: Диссертация изложена на 203 страницах машинописи,иллюстрирована 6 таблицами и 74 рисунками, состоит из введения,обзора литературы,описания материалов и методов исследования, а также 4-х глав с изложением собственных наблюдений, заключения,выводов, списка литературы из 313-ти источников.