Мрт сигналы от дисков снижены
(Новости лучевой диагностики 1998 2: 26-27)
МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков.
Марчук В. П.
Витебский областной диагностический центр
До настоящего времени проблема диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника сохраняет значение не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте. По результатам анализа данных аутопсии (D.Jacobs) в 85-95% случаев, население в возрасте до 50 лет, имеют различной степени выраженности спинальный стеноз вследствие дисковой дегенерации.
Процесс дегенерации дисков достаточно сложен и еще далек до полного понимания. Известен тот факт, что основную роль в нем играют статические и динамические нагрузки, гормональные сдвиги, патологическая импульсация из различных тканей организма.
Как следствие этих причин, начинается деструкция коллагена в пульпозном ядре, накопление молочной кислоты, приводящее к еще большему разрушению коллагеновых волокон. Пульпозное ядро сначала разбухает, затем высыхает (дегидратирует) , вследствие чего диск уплощается, а фиброзное кольцо выпячивается. Дегидратация пульпозного ядра может достигать 70% (J.Greenberg). Тогда же наступает истончение хрящевых замыкательных пластин. Затем в дистрофически измененных коллагеновых волокнах фиброзного кольца появляются трещины, разрывы, сквозь эти трещины пульпозное ядро просачивается, выпадает, образуя грыжи. В зоне пульпозного ядра наблюдается проростание сосудов, начинается процесс фиброза и обызвествления.
Развитие компьютерной томографической техники позволило дать более полную оценку структурных изменений позвоночника и в большинстве случаев помогает точно решить диагностические проблемы. Внедрение в практику МР-томографии включая миелографию, мультипланарные спин-ЭХО (SE) и гардиент-ЭХО (GRE) последовательности, делает МРТ наиболее чувтствительным, а значит, и наиболее ценным, методом в диагностике и оценке дискогенных спинальных стенозов. Алгоритм методики исследования для полной оценки позвоночника (в том числе и при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков) включает сагитальные проекции, взвешенные по Т1W и Т2W, аксиальные проекции Т2W. Иногда возникает необходимость проведения исследования в коронарной проекции и получения МР-миелографии в сагитальном и коронарном сечении.
Используя возможности МРТ можно в достаточно полном обьеме оценить все составляющие компоненты межпозвонковых дисков (пульпозное ядро, фиброзное кольцо, хрящевые замыкательные пластинки).
В норме, на сканнах, взвешенных по Т1, диск выглядит гомогенной, изоинтенсивной с мышечной тканью, структурой. При использовании последовательностей с длинными ТR (время повторения) пульпозное ядро, как наиболее гидратированное, выглядит ярче, чем фиброзное кольцо (Рис. 1).
Исходя из патологических особенностей наиболее ранним МР-признаками дисковой дегенерации будут являтся изменения внутри диска и в замыкательных пластинках. Изменения, возникающие в проекции замыкательных пластин, чаще всего локализуются в обеих пластинах: верхней и нижней, реже поражается одна замыкательная пластина. Дегенеративные изменений в области замыкательных пластинок делят на три типа:
— тип I — проявляется снижением МР-сигнала по Т1W и усилением по Т2W.Существует мнение, что в ткани хряща развиваются процессы васкулярного фиброза, как реакция на нагрузку;
— тип II — дает интенсивное усиление по Т1W и изо- или умеренное по Т2W. Такая характеристика МР-сигнала характерна для жировой ткани (Рис. 2);
— тип III — снижение интенсивности сигнала, в двух режимах (по Т1W и Т2W), указывающее на развитие склеротических изменений.
Первыми проявлениями дегенерации диска является изменение нормальной расщелины, снижение интенсивности сигнала в Т2W режиме от структуры пульпозного ядра вследствие дегидратации. При иэтом происходит выпячивание структур фиброзного кольца без нарушения целостности. Как правило, имеет место диффузное заднее или задне-латеральное направление выпячивания, с минимальными клиническими проявлениями (при условии, что отсутствуют другие факторы, приводящие к стенозу спинномозгового канала). Интенсивность МР-сигнала выбухающей части диска, как правило, не отличается от невыбухающей.
В случае повреждения внутренних волокон фиброзного кольца (с сохранением их наружной целостности) происходит “просачивание” пульпозного ядра и формирования простой грыжи или дисковой протрузии. Такая грыжа находится внутри периферических волокон фиброзного кольца, которые на сагитальных срезах видны в виде интактного края по периферии диска с низким или отсутствующим МР-сигналом (Рис. 3).
Грыжа по типу экструзии возникает при пенетрации грыжевого фрагмента через разрыв наружных волокон фиброзного кольца (Рис. 4). Во всех случаях, независимо от степени эструзии остается связь между грыжевым фрагментом и центральным субстратом диска.
Грыжевое выпячивание распространяется выше и ниже межпозвонкового пространства от нескольких миллиметров до полутора сантиметров, что отчетливо видно на сагитальных сканнах по Т2W, как зона с низким сигналом на фоне яркого сигнала дурального мешка. При этом отмечается компрессия дурального пространства и можно увидеть усиленный МР-сигнал выше и ниже грыжи.
Грыжа межпозвоночного диска с секвестрацией возникает, когда появляется свободный фрагмент, который может мигрировать вдоль эпидурального пространства кверху или книзу, пенетрировать дуральный мешок, проникать через межпозвонковое отверстие. Поэтому секвестр может имитировать интрадуральное обьемное образование или паравертебральное обьемное образование с низким МР-сигналом (Рис. 5). При получении изображения в аксиальной проекции с длинными ТR последовательностями и градиент-ЭХО свободный фрагмент имеет более высокий сигнал, чем сам диск.
Таким образом, МРТ дает возможность проследить дегенеративные процессы межпозвонковых дисков на всех этапах, позволяет точно установить стадию и степень изменений, а значит — помочь выбрать правильный и своевременный подход в лечении.
МРТ основана на измерении электромагнитного излучения ядер атомов водорода, возникающего при их возбуждении под действием электромагнитных волн в постоянном магнитном поле. Этот метод позволяет неинвазивно исследовать внутреннюю структуру тканей и органов. Основной признак дегенерации диска на МРТ — снижение интенсивности сигнала от диска на Т2-взвешенном изображении (рис. 3.2). На Т2-взвешенном изображении СМЖ характеризуется высокой интенсивностью сигнала (белый цвет), на Т1-взвешенном изображении — низкой (серый цвет).
Дегидратация ткани диска в ходе дегенеративных процессов приводит к уменьшению содержания атомов водорода, отклик которых регистрируется при МРТ. «Темный диск» на Т2-взвешенном изображении — патогномоничный признак дегенерации. Благодаря визуализации внутренней структуры диска, зоны грыжевого выпячивания, расположения корешков и сосудов спинного мозга относительно грыжи МРТ чрезвычайно информативна. Важно отметить, что степень дегенеративных изменений, выявляемых с помощью МРТ, далеко не всегда соответствует интенсивности болевого синдрома: 30—40% грыж, найденных при МРТ, бессимптомны. В то же время для обеспечения минимальной травматичности хирургического вмешательства требуется точно определить источник боли. Однако при вовлечении в дегенеративный процесс нескольких межпозвонковых дисков сделать это затруднительно, поэтому для отбора пациентов, которым показано хирургическое вмешательство, часто проводят дискографию.
Излишне напоминать все возможности МРТ. Важно подчеркнуть, что оценивать нужно не только степень компрессии нервных структур, но и внутреннюю структуру самих дисков — морфологического субстрата остеохондроза позвоночника. Такие признаки, как зона повышения интенсивности сигнала в диске, изменения в прилежащих к диску телах позвонков (I, II и III типов в соответствии с классификацией М. Т. Modic), описаны в специальной литературе. Ниже мы приводим краткую характеристику изменений в телах соседних с диском позвонков.
Тип ModicI. Сниженная интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении и повышенная — на Т2-взвешен-ном изображении. Отражает отек костного мозга прилежащих к диску тел позвонков и указывает на острую стадию повреждений в диске. Гистологически соответствует микроразрывам замыка-тельных гиалиновых пластинок, усиленной васкуляризации и отеку прилежащего костного мозга.
Тип ModicII(самый частый). Повышенная интенсивность сигнала на Т1-взвешенном изображении, нормальная или слегка повышенная — на Т2-взвешенном изображении. Отражает дегенерацию субхондрального костного мозга прилежащих к диску тел позвонков. Указывает на хронизацию дегенеративного процесса в диске. Гистологически соответствует микроразрывам замы-кательных гиалиновых пластинок и замещению прилежащего костного мозга жировой тканью.
Тип ModicHI. Пониженная интенсивность сигнала на Т1- и Т2-взвешенном изображении. Отражает склероз губчатой костной ткани прилежащих к диску тел позвонков. Указывает на позднюю стадию дегенеративных изменений в диске. Гистологически соответствует склерозу губчатого вещества тел позвонков и, соответственно, исчезновению костного мозга.
На рис. 3.3 и 3.4 представлены простейшие схемы аксиальных срезов в поясничном отделе позвоночника, облегчающие интерпретацию магнитно-резонансных томограмм.
Рисунок 3.2. МРТ поясничного отдела позвоночника. А. Аксиальный срез через диски позвонков L4—L5 в Т2-взвешен-ном изображении. Б. Сагиттальный срез в Т2-взвешенном изображении. На томограммах видны признаки грубого дегенеративного разрушения диска между позвонками L4—L5 и формирование грыжи диска (пульпозное ядро выпячивается сквозь центральную дорсальную трещину фиброзного кольца).
Простейшая схема аксиального среза на МРТ, проходящего через диск позвонков L4—L5. Корешок L5 проходит на уровне диска, корешок L4 выходит на уровне диска и входит в межпозвонковый ганглий
Простейшая схема аксиального среза на МРТ, проходящего через диск позвонков L4—L5, типичная локализация грыжи диска позвонков L4—L5, вызывающая компрессию корешка L5.
Практика клиники
Магнитно-резонансная томография — второй обязательный метод исследования позвоночника, наряду с рентгенографией. Желательно, чтобы мощность магнитно-резонансного томографа была не менее 0,5 Тл. Современные томографы более мощные (1—1,5 Тл). Приведенная выше классификация Modicслужит одним из критериев, позволяющих оценить выраженность и стадию дегенеративного поражения позвоночника. Кроме того, при изучении данных МРТ необходимо уделить особое внимание состоянию фасеточных суставов. Их изменения в виде артроза тоже отражают выраженность дегенеративных процессов. Другой важный параметр — размеры позвоночного канала и межпозвонковых отверстий. Конституционально узкие позвоночный канал и меж-позвонковые отверстия предрасполагают к сдавлению нервных структур, свидетельствуют о худшем прогнозе и служат основанием для выбора более активной лечебной тактики.
позвоночник — картина МРТ. насколько серьезно?
Здравствуйте!
Моему отцу 51 год. Высокий рост 190 см., по профессии водитель.
На обследование заставили обратиться постепенно участившиеся за последние несколько лет в боли в шее и верхней части спины, боль стала отдавать в руку, после нагрузок начались головные боли. Сейчас боли беспокоят все больше и больше.
Ниже привожу результаты сделанной МРТ позвоночника. Пожалуйста, подскажите, насколько все серьезно? насколько сложное лечение и какой прогноз? можно ли это вылечить без операции?
Шейный отдел
На серии МР томограмм шейного отдела позвоночника, взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях физиологический лордоз сохранен.
Высота межпозвонковых дисков С3-С7 снижена, высота остальных дисков сохранена, сигналы от дисков исследуемой зоны снижены. Задняя продольная связка уплотнена. Краевые костные разрастания по передней и задней поверхностям тел С3-С7 позвонков.
Задняя медиальная грыжа диска С4-5 размером 0,3 см, распространяющаяся по дуге широкого радиуса в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, умеренно деформирующая дуральный мешок.
На фоне задних остеофитов определяется дорзальная диффузная грыжа диска С5-6 размером 0,4-0,5 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, компремирующая дуральный мешок.
На фоне задних остеофитов определяется заднебоковая левосторонняя грыжа диска С6-7 размером 0,4 см, распространяющаяся в левое межпозвонковое отверстие, компремирующая дуральный мешок.
Дорзальная диффузная протрузия диска С3-4 размером 0,2 см.
Отмечаются признаки спондилоартроза на уровне С3-С7.
Просвет позвоночного канала сужен на уровне грыж дисков. Спинной мозг структурен, сигнал от него не изменен.
Форма и размеры позвонков не изменены, сигнал от костного мозга с признаками незначительных дистрофических изменений.
Заключение: МР картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного и грудного отдела позвоночника. Грыжи дисков С4-5, С5-6, С6-7.
Пояснично-крестцовый отдел
На серии МР-томограмм пояснично-крестцового отдела, взвещшенных по Т1 и Т2 в сагиттальной и аксиальной плоскостях, поясничный лордоз сглажен.
Определяются снижение высоты и интенсивности МР-сигнала от межпозвонковых дисков L1-2, L2-3, L3-4, L5-S1 на Т2 ВИ.
Дорзальная диффузная грыжа диска L5-S1 размерами 0,5 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, с их сужением.
Визуализируются диффузные протрузии дисков L1-2, L2-3, L3-4, L4-5 размерами ок. 0,3 см, распространяющимися в межпозвонковые отверстия с обеих сторон.
Состояние конуса спинного мозга и волокон конского хвоста без особенностей.
Глубокая грыжа Шморля по ходу верхней замыкающей пластинки тела L2 позвонка. Мелкая грыжа Шморля в теле L1 позвонков. Форма и размеры остальных тел позвонков обычные, сигнал от костного мозга тел позвонков с признаками незначительных дистрофических изменений. Задние остеофиты тел L5, S1 позвонков. Краевые костные разрастания по передней и задней поверхностям тел L1, L2, L3, L5, S1 позвонков.
Заключение МР картина дегенеративно-дистрофических изменений поясночно-крестцового отдела позвоночника. Грыжа диска L5-S1.
Грудной отдел
На серии МР томограмм грудного отдела позвоночника, взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях физиологический кифоз усилен.
Высота межпозвонковых дисков Th2-Th11 снижена, высота остальных дисков сохранена, сигналы от дисков исследуемой зоны по Т2 снижены.
Визуализируются задние грыжи дисков:
медиальная грыжка диска Th6-7 размерами до 0,4 см, несколько дефоримрующая дуральный мешок;
диффузная грыжа диска Th8-9 размерами 0,4 см, деформирующая дуральный мешок, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон;
парамедиальная правосторонняя грыжа диска Th9-10 размерами до 0,4 см, распространяющаяся в правое межпозвонковое отверстие;
диффузная грыжа диска Th10-11 размерами до 0.5 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон, больше в левое м/п пространство, деформирующая дуральный мешок.
Задние протрузии дисков Th2-3 (парамедиальная правосторонняя), Th7-8 (диффузная), Th11-12 (парамедиальная левосторонняя) размерами ок. 0,2 см.
Просвет позвоночного канала деформирован на уровне вышеописанных изменений, сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменен.
Мелкие грыжи Шморля в телах Th6-Th12 позвонков. Форма и размеы остальных тел позвонков не изменены, сигнал от костного мозга с признаками незначительных дистрофических изменений. Умеренно выраженные краевые костные разрастания тел позвонков.
Заключение МР картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного и грудного отдела позвоночника. Грыжи дисков Th6-7, Th8-9, Th9-10, Th10-11.
Дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков: дегенерация, пролабирование, грыжа дискаа) Дегенерация диска. Введение. Описание морфологии изменений, наблюдаемых при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков, требует принятия единой терминологии, позволяющей специалистам разного профиля общаться на одном языке. Ниже представлен обзор ряда патологоанатомических терминов и определений, предложенных междисциплинарным комитетом и рекомендованных к использованию многочисленными профессиональными сообществами. Эти общие термины носят описательный характер и не зависят от используемого метода диагностики. Не следует переоценивать тот факт, что приведенные ниже отдельные термины не принимают в расчет данные об этиологии заболевания, его клинике, прогнозе и необходимости лечения. Интенсивность МР-сигнала При дегенеративных заболеваниях дисков могут встречаться любые или все из нижеперечисленных явлений. Истинная или видимая дегидратация, фиброз, снижение высоты межпозвонкового диска, протрузия, расслаивающая/слизистая дегенерация фиброзного кольца, спондилофиты апофизов тел позвонков, изменения замыкательных пластинок/прилежащих участков костного мозга. При тяжелых дегенеративных изменениях диска наряду с выраженным снижением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях могут определяться линейные зоны гиперинтенсивного сигнала, представляющие собой жидкостные скопления в толще дефектов или расщелин дегенеративно измененных тканей. Изменения интенсивности сигнала межпозвонковых дисков на Т1 -взвешенных изображениях также могут иметь место при дегенеративных изменениях, хотя и намного реже, чем снижение интенсивности сигнала в Т2-режиме. При тяжелой кальцификации дисков в их толще могут быть видны участки снижения или полного отсутствия сигнала. Потерю сигнала связывают с низкой плотностью подвижных протонов, а также, при исследовании в режиме градиентного эхо (GRE), с его чувствительностью к неоднородной магнитной восприимчивости, наблюдаемой в кальцифицированных тканях. При выраженной кальцификации межпозвонковых дисков в режиме Т1 спин-эхо также могут регистрироваться зоны фокального или диффузного усиления сигнала. Эти изменения связаны с периодами релаксации Т1 -сигнала на фоне действия механизма поверхностной релаксации. Эти зоны высокой интенсивности сигнала в Т1-режиме не меняют свои характеристики при подавлении сигнала жировой ткани, что позволяет предположить, что изменения связаны именно с укорочением Т1-сигнала, а не с присутствием липидов. Зоны гиперинтенсивного сигнала в толще дегенеративно измененных дисков, который подавляется в режимах насыщения жировой ткани, вероятно, являются зонами жировой инфильтрации костного мозга. Наличие дефектов между волокнами фиброзного кольца или их отрыв от точек прикрепления к телам позвонков, либо разрывы волокон на протяжении, расположенные поперечно, т.е. в радиальном направлении, или концентрически между отдельными слоями волокон, носят название трещин фиброзного кольца. При МРТ в Т2-режиме эти изменения отличаются высокой интенсивностью сигнала и расположены в толще наружных отделов фиброзного кольца/области прикрепления ЗПС (т. н. «зона высокой интенсивности»). При введении контраста в этих зонах иногда отмечается усиление сигнала, что связывают с реактивными репаративными процессами. Термин «разрыв фиброзного кольца» использовать не рекомендуется. Роль нарушения целостности фиброзного кольца как главного причинного фактора дегенерации межпозвонкового диска не доказана. В свете продолжающихся споров вокруг концепции «внутреннего разрыва диска» скорее всего будет некорректно говорить о том, что радиальные разрывы диска являются чем-то большим, чем проявление выраженной дегенерации диска. В отсутствие четких данных, свидетельствующих о наличии однозначной причинно-следственной связи между этими дегенеративными изменениями и клинической картиной, разрывы фиброзного кольца всегда следует принимать во внимание, особенно учитывая противоречивость концепции «дискогенной боли» и связанное с ней применение с диагностической целью дискографии, информативность которой также может быть спорной. Считается, что боль в спине у ряда пациентов возникает и в отсутствие морфологических изменений, например, грыжи диска или стеноза спинномозгового канала, связанных с экструзией вещества ядра диска через дефект фиброзного кольца в эпидуральное пространство. Дегенеративные изменения связок и дугоотростчатых суставов могут наблюдаться в сочетании с дегенеративными изменениями дисков или изолированно и достаточно хорошо видны в ходе диагностики. Эти изменения лучше всего описывать по уровням, отражая одновременно наличие стеноза межпозвонковых отверстий и спинномозгового канала, выпота в полости дугоотростчатых суставов, кистозных и других патологических изменений.
б) Пролабирование и грыжа межпозвоночных дисков. Термин пролабирование используется для описания равномерного увеличения границ более 50% окружности диска с выстоянием их на небольшое (<3 мм) расстояние за пределы края апофизов смежных позвонков. Пролабирование-это не грыжа диска, хотя одна часть диска может пролабировать, а в другой части может быть грыжа. Пролабирование межпозвонкового диска нередко может быть вариантом нормы, особенно у детей, когда нормальные межпозвонковые диски у них выглядят несколько шире, чем края тел смежных позвонков. Пролапс диска может быть связан с его дегенерацией или возникать в ответ на аксиальную нагрузку или угловое движение в условиях гипермобильности связочного аппарата. Иногда пролапс диска в одной плоскости в другой плоскости на самом деле является центральной подсвязочной грыжей диска. Асимметричное пролабирование тканей диска, превышающее 25% окружности диска, может быть следствием адаптивных изменений на фоне деформации соответствующего позвоночно-двигательного сегмента и не является разновидностью грыжи. Грыжи представляют собой локальное смещение вещества диска за пределы межтелового пространства в любом направлении. Межтеловое пространство в кранио-каудальном направлении ограничено замыкательными пластинками тел позвонков, периферические зоны которых, за исключением спондилофитов, носят название кольцевидных апофизов тел позвонков. Если грыжа ограничена 25% окружности диска, то ее называют фокальной или локализованной Если протяженность ее по окружности диска составляет 25-50%, то это грыжа с широким основанием. При последнем пересмотре номенклатуры от данного термина отказались. Протрузии — это грыжи, при которых наибольшее расстояние в любой плоскости между краями вещества диска, находящегося за пределами межтелового пространства, меньше расстояния между границами основания грыжи в этой же плоскости. В практическом плане протрузии на сагиттальных изображениях имеют форму треугольника, основанием которого является край межпозвонкового диска, а вершина располагается в эпидуральном пространстве. Экструзии — это грыжи, при которых по крайне мере в одной плоскости одно расстояние между краями вещества диска, находящегося за пределами межтелового пространства, превышает расстояние между границами основания грыжи в этой же плоскости, или когда вещество диска, расположенное за пределами межтелового пространства, полностью теряет связь с межпозвонковых диском. На практике в таких случаях на сагиттальных изображениях будет виден симптом «зубной пасты», при котором более значительная в размерах часть грыжи располагается в эпидуральном пространстве и соединяется с основной массой межпозвонкового диска тонкой ножкой. Если вещество грыжи диска полностью теряет связь с межпозвонковым диском, говорят о секвестрации грыжи (или «свободном фрагменте»). О «миграции» говорят тогда, когда выпавший фрагмент диска смещен по отношению к зоне экструзии вне зависимости от того, секвестрирован он или нет. Интенсивность сигнала выпавшего фрагмента диска на Т2-взвешенных изображениях может быть повышенной или сниженной. Все грыжи дисков независимо от их размера могут характеризоваться контрастным усилением сигнала, как и большинство экстрадуральных объемных образований. При острых грыжах кроме того может иметь место фокальное эпидуральное кровоизлияние. Секвестрированные фрагменты могут располагаться кпереди по отношению к задней продольной связке, особенно в случаях их миграции за пределы границ тел позвонков в тех зонах, где задняя продольная связка фиксирована неплотно. Также фрагменты могут располагаться кзади от связки. Секвестрированные фрагменты грыжи, расположенные в латеральном завороте или межпозвонковом отверстии, могут формировать эрозии кортикальных пластинок смежных костных структур и увеличение размеров соответствующих костных пространств, в связи с чем в дифференциально-диагностический ряд необходимо включать в т.ч. и объемные образования позвоночника, характеризующиеся аналогичными изменениями и расположенные в межпозвонковых отверстиях или латеральном завороте спинномозгового канала. В редких случаях грыжи диска могут пенетрировать твердую мозговую и паутинную оболочки. Считается, что механизмом развития интрадуральной грыжи диска является хроническое воспаление, приводящее к формированию сращений между твердой мозговой оболочкой и задней продольной связкой. Тем не менее, пенетрация практически всегда происходит через заднюю продольную связку в том месте, где она сращена с фиброзным кольцом, или выше/ниже фиброзного кольца, где задняя продольная связка сращена с краем тела позвонка. Интрадуральные грыжи диска могут накапливать контраст, напоминая тем самым новообразование. Не всегда удается дать четкие характеристики грыжи, в одной плоскости она может выглядеть как протрузия, а в другой — как экструзия. Если хотя бы в одной из плоскостей имеет место дислокация вещества диска за пределы межтелового пространства, то такую грыжу следует называть экструзией. Под оболочкой грыжи понимается сохранение целостности наружных волокон фиброзного кольца, покрывающих собой грыжу диска. Иногда можно наблюдать динамику формирования грыжи межпозвонкового диска, начиная с нарушения целостности фиброзного кольца, с последующим образованием небольшой грыжи (без полного разрыв фиброзно-связочного комплекса) и, наконец, явно выраженной грыжи (экструзии). Экструзия приводит к полному разрыву фиброзного кольца и заднего связочного комплекса. Экструзии могут иметь различной выраженности оболочку, такие оболочки, характеризующиеся сниженной интенсивностью сигнала, описаны и у секвестрированных фрагментов диска, и при широких экструзиях межпозвонкового диска, при которых видны четкие признаки разрыва фиброзного кольца и связок. Считается, что оболочка эта образована волокнами фиброзного кольца и связок, которые грыжа при своем формировании увлекает за собой. Фиброзное кольцо и задняя продольная связка на уровне межтелового пространства настолько сплетены между собой, что отделить их друг от друга здесь практически невозможно, да и не нужно. Технические возможности КТ и МРТ обычно не позволяют дифференцировать оболочечные грыжи отбезоболочечных. По аксиальным изображениям грыжи обычно описывают как центральные, право- или левосторонние центральные, подсуставные, фораминальные или экстрафораминальные (крайне-латеральные). В отношении сагиттальных томограмм наиболее часто используются термины дисковая, инфрапедикулярная, супрапедикулярная и педикулярная грыжа. Существует и ряд нестандартных терминов, использовать которые не следует. К таким терминам можно отнести «вещество диска за пределами межтелового пространства», на смену которому пришли понятия протрузия и экструзия. «Грыжа пульпозного ядра» — старый и достаточно популярный термин, однако его нельзя считать точным, поскольку то, что входит в состав грыжи, на самом деле не является пульпозным ядром (хрящевая, фиброзная ткань). «Разрыв» диска предполагает травматическую природу грыжи, указания на которую практически всегда отсутствуют. Наконец, «пролапс» является синонимом стандартного термина «протрузия».
в) Дегенеративные изменения замыкательных пластинок. Изучение взаимоотношений тел позвонков, замыкательных пластинок и межпозвонковых дисков проводилось с использованием моделей как дегенеративно измененных, так и обработанных химолапаином дисков. В качестве показателя служат изменения интенсивности сигнала костного мозга тел позвонков в прилежащих к смежным по отношению к дегенеративно измененному диску замыкательным пластинкам участках. Эти изменения могут быть представлены в трех формах. I тип изменений характеризуется снижением интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных изображениях и усилением интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях, такие изменения находят примерно у 4% пациентов, обследуемых по поводу заболевания поясничного отдела позвоночника. I тип изменений также развивается в 30% случаев после обработки дисков химопапаином, эта модель может использоваться как модель острой дегенерации межпозвонкового диска. II тип изменений характеризуется усилением интенсивности сигнала на Т1 -взвешенных изображениях и изоинтенсивным или несколько гиперинтенсивным сигналом на Т2-взвешенных изображениях. Подобные изменения наблюдаются примерно в 16% случаев. При I и II типах изменений на уровне поражения наблюдаются дегенеративные изменения межпозвонковых дисков. При I типе изменений костного мозга отмечается некоторое усиление сигнала при контрастировании Gd-DTPA, которое иногда может распространяться на весь диск. Это усиление сигнала связано в первую очередь с развитием в смежных участках костного мозга хорошо васкуляризированной фиброзной ткани. При гистологическом исследовании дисков при I типе изменений отмечаются разрывы и растрескивание замыкательных пластинок, развитие в прилежащих участках костного мозга хорошо васкуляризированной фиброзной ткани, характеризующейся удлинением Т1 — и Т2-сигнала. При II типе изменений также наблюдаются признаки повреждения замыкательных пластинок и жировая перестройка костного мозга прилежащих участков тел позвонков, приводящая к укорочению Т1 -сигнала. По-видимому, между различными типами изменений замыкательных пластинок существует взаимосвязь. Так, показано, что изменения I типа со временем трансформируются в изменения II типа, а II тип остается стабильным. III тип изменений характеризуется снижением интенсивности сигнала как в Т1 -, так и в Т2-режиме. Эти изменения коррелируют с распространенным склерозом костей. Изменения интенсивности сигнала I типа могут быть похожи на таковые, наблюдаемые п |
