Мрт снимок при повреждении менисков
20.06.2018
МРТ-диагностика разрывов менисков коленного сустава
Разрывы менисков являются одной из наиболее распространенных причин возникновения болевого синдрома и нарушения функции коленного сустава.
Разрывы менисков являются одной из наиболее распространенных причин возникновения болевого синдрома и нарушения функции коленного сустава. Разрывы менисков возникают вследствие острого или хронического травматического воздействия либо прогрессирующего дегенеративно-дистрофического процесса в суставе. Остро возникшие разрывы менисков обычно представляют собой результат спортивной травмы, когда мениск резко сжимается междусуставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей.
Хронические травматические повреждения связаны с возрастными дегенеративными изменениями, сопровождающимися мукоидной дегенерацией и некрозом хондроцитов [1]. Разрывы медиального мениска встречаются в 10 раз чаще, чем латерального, вследствие более плотного прикрепления медиального мениска к суставной капсуле и большеберцовой кости. Только в 18–20 % разрывы менисков являются изолированными, в остальных случаях они сочетаются с повреждениями связок [2].
МРТ обладает высокой информативностью при диагностике повреждений менисков. В то же время чувствительность и специфичность МРТ, по данным различных авторов, по сравнению с артроскопическим исследованием составляет от 84 до 98 % [3]. Подобные вариации в уровнях чувствительности МРТ и артроскопии являются следствием различия в подходе лучевых диагностов к интерпретации МР-томограмм, разного уровня опыта артроскопистов, затруднений в визуализации заднего рога медиального мениска при артроскопии, трудностей в четкой дифференциации периферического края мениска и при-крепления мениска к капсуле сустава по данным МРТ.
Выделяют два основных МР-томографических симптома, наличие которых в 90 % случаев позволяет поставить
точный диагноз разрыва мениска [4].
Первым критерием является наличие линейного участка высокой интенсивности на Т2-ВИ в веществе мениска, четко сообщающегося с его суставной поверхностью. Здесь также должно учитываться правило «двух соприкасающихся срезов», которое позволяет достичь прогностичность положительного результата до 94–96 %: линия разрыва должна прослеживаться не менее, чем на двух соприкасающихся срезах [5].
В то же время в 50 % случаев разрыв может выявляться на одном срезе — это соответствует 2С стадии дегенерации мениска. Вторым критерием является неправильная форма мениска, его деформация и фрагментация.
На сегодняшний день в радиологической практике отсутствует единая классификация повреждений менисков. Тем не менее, общепринятым считается выделение следующих видов разрывов [6].
В зависимости от соотношения линии разрыва мениска с поперечной плоскостью на МР-томограммах в сагиттальной проекции различают вертикальные и горизонтальные разрывы. В зависимости от соотношения с окружностью или поверхностью мениска различают продольные, поперечные и косые разрывы.
Вертикальные разрывы мениска проходят перпендикулярно коронарной плоскости мениска и соотносятся с осью мениска как радиальные или продольные.
Вертикальные радиальные (поперечные) разрывы являются одним из наиболее частых видов разрыва мениска.
Линия разрыва при этом проходит перпендикулярно основной оси мениска. Наиболее частой локализацией радиального разрыва является средняя треть латерального мениска.
Эти разрывы могут выявляться только в одной проекции –коронарной или сагиттальной, часто только на одном или двух срезах. Разрывы тела мениска отделяют передний и задний фрагменты мениска и лучше визуализируются в сагиттальной проекции. Разрывы переднего или заднего рога отделяют внутренний и наружный фрагменты мениска и лучше визуализируются в коронарной проекции (рис. 1).
Если срезы проходят по плоскости разрыва, выявляется симптом «исчезающего мениска» — на последовательных срезах нормальное изображение мениска исчезает и появляется вновь. Для визуализации вертикальных разрывов также можно использовать срезы в аксиальной проекции.
Вертикальный косой разрыв мениска (по типу «клюва попугая») является разновидностью вертикального радиального разрыва. Линия разрыва начинается радиально от внутреннего края и переходит в продольную плоскость, как при продольных разрывах. На МР-томограммах в сагиттальной проекции линия разрыва выявляется на одном или двух крайних срезах, потому что срезы мениска в сагиттальной плоскости проходят перпендикулярно к изображению такого разрыва (рис. 2).
Вертикальные продольные разрывы проходят параллельно наружному контуру мениска, перпендикулярно суставной поверхности эпифиза и разделяют мениск на внутренний и внешний фрагменты. Эти разрывы чаще локализуются в средней или наружной трети мениска и не затрагивают его внутренний свободный край. Короткие разрывы визуализируются только в сагиттальной проекции, длинные разрывы выявляются в обеих плоскостях.
Частичные разрывы доходят только до одной суставной поверхности, а полные разрывы затрагивают верхнюю и нижнюю поверхность и могут отделять внутренний и наружный фрагменты мениска (рис. 3).
Одним из наиболее характерных видов вертикальных разрывов являются продольные разрывы со смещением оторванной части — разрывы по типу «ручки лейки» или «ручки ковша». Эти разрывы характеризуются отделением центрального фрагмента мениска и смещением его медиально в межмыщелковую ямку или кпереди над передним рогом мениска. Отделенный центральный фрагмент имеет визуальное сходство с ручкой лейки или ковша. Эти разрывы составляют около 10 % всех разрывов менисков и чаще наблюдаются в медиальном мениске [7].
Подобный тип повреждения мениска характеризуется определенной МРT- картиной, включающей следующие симптомы:
1. Cимптом «отсутствия изображения галстука-бабочки» — характерен для продольных разрывов тела мениска со смещением центрального фрагмента медиально. Ширина мениска значительно уменьшена, поэтому сагиттальные срезы на уровне периферической части мениска не выявляют нормальную конфигурацию тела мениска в виде «галстука-бабочки» за счет отсутствия смещенного рога мениска. Оставшийся передний или задний рог мениска может быть смещен кпереди или кзади, часто имеет усеченный вид с повышением либо без повышения интенсивности МР-сигнала в нем (рис. 4). При локализации разрыва в теле мениска смещенный медиальный фрагмент лучше визуализируется на срезах в коронарной проекции в области межмыщелковой ямки (рис. 5).
2. Cимптом «двойной задней крестообразной связки» – смещенный фрагмент мениска на срединных
сагиттальных срезах определяется в межмыщелковой ямке кпереди от задней крестообразной связки (рис. 6).
3. Cимптом «двойного мениска» —при локализации разрыва в заднем роге ширина мениска уменьшена.
Смещенный фрагмент заднего рога мениска в сагиттальной проекции визуализируется над или под передним рогом мениска (рис. 7).
Горизонтальные разрывы могут быть продольными или косыми в зависимости от соотношения с плоскостью мениска. Эти разрывы отделяют верхнюю и нижнюю части менисков (рис. 8). При сообщении с периферическим краем мениска в плоскость разрыва может
затекать синовиальная жидкость, поэтому в 91% горизонтальные разрывы сочетаются с кистами менисков [8].
Комплексные разрывы сочетают в себе признаки вертикальных и горизонтальных разрывов, продольных и радиальных разрывов. Комплексные разрывы чаще начинаются от свободного края мениска и проходят в косом направлении до тела мениска. На МР-томограммах эти разрывы могут иметь черты как вертикальных, так и горизонтальных разрывов (рис. 9).
Ошибки в интерпретации разрывов менисков.
Наибольшая доля ложноотрицательных результатов при МР-исследовании больных с подозрением на разрыв мениска наблюдается при небольших разрывах периферической части заднего рога мениска. Эти разрывы наиболее часто возникают в латеральном мениске и сопровождаются повреждениями передней крестообразной связки.
Cимптом «двойного мениска» (стрелка) МР-сигнала в мениске, неправильную интерпретацию расположенных рядом анатомических структур, ложноположительные результаты при оценке результатов частичной менискэктомии [9].
Анатомические структуры коленного сустава, визуализация которых может симулировать разрыв мениска, включают поперечную связку коленного сустава, сухожилие подколенной мышцы, менискофеморальные связки.
Поперечная связка коленного сустава соединяет передние рога медиального и латерального мениска. На МР-томограммах поперечная связка определяется между прикреплением передней крестообразной связки к большеберцовой кости и подколенной жировой ямкой в области передней верхней части переднего рога медиального мениска, поэтому может выглядеть как косой разрыв переднего рога мениска. Сухожилие подколенной мышцы может быть ошибочно интерпретировано как разрыв мениска, если оно визуализируется в области заднего рога латерального мениска. Прикрепление менискофеморальной связки к мениску может симулировать вертикальный разрыв заднего рога латерального мениска (рис. 10).
Изображение менисков послеоперации.
Одной из наиболее сложных задач МРТ-исследования явля-ется оценка состояния менисков после оперативного вмешательства.В целом точность МРТ при выявлении разрывов в оставшихся частях мениска после частичной менискэктомии составляет от 50 до 80 % [10]. Даже при отсутствии повторного разрыва в оставшейся части мениска часто сохраняются все признаки III степени дегенерации.
Помимо этого, повышение интенсивности МР-сигнала может сохраняться и в том случае, когда удалены один или оба фрагмента мениска при его разволокненном разрыве. Кроме того, в области проводившейся менискэктомии можно выявить оставшиеся после операции фрагменты мениска. Поэтому для более четкой оценки МР-изображений необходимо точное знание того, какое было выполнено оперативное вмешательство, а также точная корреляция данных с первичным повреждением мениска.
Наиболее часто после частичной менискэктомии на МР-томограммах определяется усечение и укорочение верхушки мениска, а также неровность контуров оставшейся части мениска (рис. 11).
После тотальной менискэктомии ткань мениска полностью не определяется.
Первично-восстановленный мениск на МР-томограммах может иметь любую степень дегенерации — от первой до третьей, поэтому оценка состояния мениска после восстановительной операции может быть достаточно сложной [11]. Тем не менее контрольное МР-исследование позволяет определить полноту удаления поврежденного фрагмента мениска при частичной или полной менискэктомии, а также дает возможность контролировать эволюцию посттравматических или послеоперационных воспалительных изменений в суставе.
Брюханов А.В.,д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики и эндоскопии ФПКиППС, ГОУ ВПО «Алтайский госуда рственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России
Список литературы
1.Firooznia H., Golimbu C., Rafi M.MR imaging of the menisci: fundamentals of anatomy and pathology. // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 1994. V. 2. P. 325–327.
2. Mink J. H., Reicher M. A., Crues J. V.III. Magnetic Resonance Imaging Of The Knee. 2nd Edit. Raven Press. N.Y.1993. 245 p.
3.Justice W.W., Quinn S.F.Error patterns in the MR imaging evaluation of menisci of the knee // Radiol. 1995. V. 196. P. 617–621.
4.Rubin D. A., Paletta G. A. Jr.Current concepts and controversies in meniscal imaging // Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am. 2000. No 8 (2). P. 243–270.
5.De Smet A. A., Tuite M. J.Use of the «two-slice-touch» rule for the MRI diagnosis of meniscal tears. //A. J. R. 2006. V. 187. P. 911–914.
6.Dandy D.J. The arthroscopic anatomy of symptomatic meniscal lesions // J. Bone Joint Surg. Br. 1990. V. 72 (4). P. 28–633.
7.Dorsay T. A., Helms C. A.Bucket-handle meniscal tears of the knee: sen-si tivity and specifity of MRI signs //
Skeletal Radiol. 2003. V. 32. P. 266–272.
8.Tyson L. L., Daughters T. C. Jr., Ryu R. K. MRI appearance of meniscal cysts // Skeletal Radiol. 1995. V. 24 (6). P. 21–424.
9.Mesgarzadeh M. MR imaging of the knee: Expanded classification and pit-falls to interpretation of meniscal tears
// Radiog. 1993. V. 13. P. 489–500.
10.Bronstein R., Kirk P., Hurley J.The usefulness of MRI in evaluating me nisci after meniscus repair // Orthoped. 1992. V. 15 (2). P. 149–152.
11.Deutsch A. L., Mink J. H., Fox J. M. et al.The postoperative knee // Magn. Reson. Q. 1992. V. 8. P. 23–
Теги: коленный сустав
234567
Начало активности (дата): 20.06.2018 22:04:00
234567
Кем создан (ID): 989
234567
Ключевые слова:
МРТ, мениски коленного сустава, разрывы
12354567899
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
С появлением МРТ стали доступны возможности для диагностики повреждений мягких тканей. Дефекты мениска коленного сустава не редкое заболевание. До активного внедрения в медицину магнитно-резонансной томографии повреждение мениска устанавливалось редко, так как эхоскопия не обладает высокой специфичностью и достоверностью при сравнении с МР-сканированием.
Выявление повреждений, разрыва мениска коленного сустава позволяет избежать хирургического вмешательства. Ограничение физической нагрузки, консервативное противовоспалительное лечение позволяет заживить дефекты. При поздней диагностике нередко единственным эффективным способом лечения патологии является хирургическое ушивание дефекта, замена мениска искусственным аналогом.
Как изучается мениск коленного сустава на МРТ
Информативность МРТ для выявления заболеваний мениска коленного сустава требует повышения частоты клинического использования метода для диагностики повреждений коленной области. С этой целью Минздрав повышает доступность исследования для врачей общей практики. Другие альтернативные способы диагностики не обладают чувствительность сходной с данным способом.
Что показывает МРТ мениска колена:
1. Патологическая интенсивность сигнала внутри тени мениска;
2. Изменение формы, размеров;
3. Выпячивание фрагмента;
4. Смещение относительно физиологического положения.
На основе описанных критериев квалифицированный врач лучевой диагностики сможет не только диагностировать разрыв мениска, но и установит степень патологии.
Мениск коленного сустава при магнитно-резонансной томографии изучается тщательно, так как разрывы возникают в трех плоскостях. Продольные дефекты хорошо прослеживаются при использовании Т1-взвешенных последовательностей. На Т2 режиме удается подтвердить другие морфологические формы болезни, получить подтверждающую информацию.
Сложнее диагностировать полные поперечные разрывы, так как они обнаруживаются лишь на одном срезе, который захватывает область повреждения. При выборе большого шага хода сканов можно не заметить повреждение.
Радиальный и поперечный разрыв отслеживается на аксиальных томограммах. Горизонтальное повреждение прослеживается в фронтальной и сагиттальной плоскости. При сканировании прослеживается повышение интенсивности сигнала, направленного параллельно вдоль большеберцовой и бедренной кости, по ходу тканей мениска от свободного сегмента к периферическим отделам.
Комбинированное поражение на томограммах характеризуется обнаружением линий разной направленности в различных плоскостях. Изображения бывают не очень четкими, а верификация патологии достигается путем поиска точки схождения линейных теней не достаточно четкой визуализации.
Повреждение мениска на МРТ – практические результаты
Практика пятилетнего использования МРТ коленного сустава показывает, что вероятность гиподиагностики при МР-сканировании колена достаточна мала. Применение современных высокопольных аппаратов с мощностью 3,5 Тесла помогает верифицировать не только болезни мягких тканей, но и болезни костей при дегенеративно-дистрофических, воспалительных, органических заболеваниях.
Самым частым показанием для магнитно-резонансной томографии коленного сустава является травма. Травматологи направляют на сканирование при отсутствии на рентгенограмме признаков перелома, но сохранении болевого синдрома, ограничении подвижности колена у пациента длительное время. При таком подходе нельзя исключать комбинированного сочетания перелома с разрывом мениска. Состояние диагностируется поздно, так как врачи после обнаружения костно-деструктивных поражений накладывают гипс, проводят иммобилизацию, занимаются лечением перелома.
Болевой синдром, ограничение подвижности колена считается последствием костно-деструктивных поражений. Процесс заживления занимает более месяца, поэтому на этой стадии, как правило, МРТ коленного сустава не назначается.
Разрыв мениска колена на МРТ – особенности диагностики
На протяжении более 5 лет врачи лучевой диагностики проводили сканирование коленного сустава на оборудовании мощностью 0,5 Тесла. Для сканирования использовалась специальная катушка, помогающая создавать короткие и длинные импульсные последовательности. Оборудование позволяет проводить сканирование в фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях.
МРТ коленного сустава позволяет верифицировать патологию следующих органов – кортикальный слой, воспаление синовиальных оболочек, патология суставно-связочного аппарата. Сканирование позволяет отследить повреждение хрящевых структур, поражение сосудов.
При магнитно-резонансной томографии удается изучить все анатомические составляющие коленного сустава, но в рамках данной статьи опишем МРТ критерии визуализации разрыва мениска.
Здоровая ткань на Т1 и Т2 взвешенном изображении визуализируется в виде гомогенного сигнала небольшой интенсивности. Необходимость выполнения срезов в трех плоскостях объясняется разной расположенностью анатомических структур коленного сустава.
Задний и передний рог мениска хорошо прослеживается в сагиттальной плоскости. Средняя область лучше прослеживается на коронарных снимках. Сочетание сагиттальных и коронарных томограмм позволяет выполнить качественную трехмерную реконструкцию мениска и других анатомических структур.
Подобный подход позволяет установить степени разрыва мениска:
• 0 степень – не прослеживается аномальный сигнал;
• 1 стадия – в структуре ткани возникают очаговые неравномерные сигналы;
• 2 степень – появляются линейные сигналы высокой интенсивности с локализацией от центра к периферии мениска;
• 3 стадия – верифицируются сигналы разной интенсивности и выраженности.
Схемы визуализации на МРТ степеней повреждения мениска
Практические пятилетние наблюдения выявили следующее распределение поражение мениска коленного сустава по степеням:
1. У большинства пациентов прослеживалась вторая степень – 47%;
2. На втором месте пациенты с разрывом мениска третьей степени – 33%;
3. Первая степень выявляется у 15% людей;
4. 0 стадия прослеживается только у 5%.
Такое распределение свидетельствует о поздней диагностике разрыва, когда основным способом лечения является оперативное вмешательство.
Практические наблюдения за пациентами позволили выявить разрывы наружного и внутреннего менисков, посттравматические менисциты, рассекающий остеохондрит, хондромаляция надколенника, остеомиелит мыщелков, злокачественные поражения бедренной кости, сопутствующее повреждение суставно-связочного аппарата.
Поздняя диагностика объясняется также низкой диагностической ценностью артроскопии – зондовое изучение поверхностей колена. Исследование не позволяет выявить 1-ую и 2-ую степень разрыва мениска.
Аналогичные результаты получены при других исследованиях, которые встречаются в литературе. При артроскопии нельзя верифицировать участки дегенерации и альтерации. Данные морфологические образования прослеживаются при магнитно-резонансной томографии. Лучистые тяжи на томограммах распространяются от центральной части к периферии. Линейная тяжистость направлена до капсулярного края, что является непосредственным признаком болезни.
МРТ мениска колена (слева – норма, справа – разрыв заднего рога)
При 3 степени повреждения чаще находятся в заднем роге. Частичные разрывы распространяются на тибиальную поверхность. Третья степень разрыва мениска плохо прослеживается при артроскопии. Только специальный доступ позволяет верифицировать патологию.
Даже МРТ заднего рога мениска не позволяет определить свободный разрыв края, возникающий при дегенеративно-дистрофических изменениях.
Практика показывает наличие у большинства пациентов продольных разрывов внутреннего мениска. Некоторые болезни сопровождаются проникновения внутрь коленного сустава свободного фрагмента. Болезнь известна по типу «ручки лейки». Аномалия на томограмме проявляется уникальными признаками. «Ручка» — это центральная часть сепарированного фрагмента. «Лейка» — это остальная часть фрагмента. При патологии возникает уменьшение ширины оставшейся части мениска.
При исследовании не сагиттальных периферических срезов нарушается структура мениска. При сохранении физиологичности органа сохраняется конфигурации «галстук-бабочка». Данные томограммы не являются показательными. Уменьшение в размере заднего и переднего рога прослеживается гипоплазия, уменьшение мениска в размерах. На срезах при патологии прослеживается усечение верхушки, повышение интенсивности амплитуды.
При сканировании прослеживается задний и передний рог, которые при повреждении уменьшаются в размерах.
Отрыв заднего рога от мениска сопровождается смещением кпереди и примыканием секвестра к переднему рогу. Такая клиника создает картину гипертрофии, но на томограмме прослеживается линия повреждения.
Миграция части мениска внутрь межмыщелковой ямки хорошо визуализируется на коронарном срезе. При анализе нужно учитывать ложные разрывы, которые может обусловить примыкание к заднему рогу сухожильной части подколенной мышцы. Иногда ошибочно врачами лучевой диагностики устанавливаются разрывы мениска при небольшом воспалении.
В заключение приведем некоторые выводы из статьи:
• МРТ – это высокоинформативный способ диагностики патологии мениска коленного сустава;
• Диагностическая чувствительность способа существенно увеличивается при накоплении опыта врачам лучевой диагностики и выявления болезни на раннем этапе;
• Магнитно-резонансная томография предоставляет возможности для точной верификации начальных изменений менисков коленного сустава;
• Артроскопия не визуализирует повреждения нижней части задних рогов, поэтому магнитно-резонансная томография стала золотым стандартом исследования;
• При МР-сканировании прослеживается не только повреждения мениска. При обследовании удается проследить состоянии коллатеральных и крестообразных связок. Использование МРТ высокой мощности позволяет выявить повреждения суставных концов костей;
• Малая инвазивность, высокая чувствительность метода позволяет применять его при подозрении на заболевания коленного сустава;
• Достоинством способа диагностики является возможность визуализации мягкотканых структур, окружающих колено;
• Современное оборудование, оснащенное инновационным софтом, позволяет исключить искажение сигнала от жировой ткани с помощью специального режима «подавление сигнала жира»;
• По мере увеличение использования способа в клинической практике прослеживается вероятность уменьшения применения компьютерной томографии, так как исследование приводит к радиационному облучению пациента.
На настоящий момент врачи общей практики утверждают, что доступность магнитно-резонансной томографии для амбулаторного звена позволила уменьшить число случаев инвалидности, увеличить качество медицинской помощи.
Магнитно-резонансная томография увеличило доверие пациентов к специалистам, так как повысились диагностическая значимость обследования. Квалифицированная консультация радиолога позволяет определить правильную тактику лечения пациента на ранней стадии.
Ограничивает повсеместное использование МРТ в клинической практике дороговизна обследования. При использовании процедуры следует внимательно определять практическую значимость результатов и экономическую целесообразность использования метода. К сожалению, из-за высокой цены следует учитывать стоимость процедуры.
Другие статьи из раздела «МРТ суставов и костей»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах