Мрт в диагностике полипов желчного пузыря

Лучевая диагностика холестеринового полипа желчного пузыря

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Очаговый холестероз желчного пузыря, полипоидный холестероз

2. Определение:

• Аномальное отложение эфира холестерина формирует напоминающую (кишечную) ворсинку структуру на тонкой ножке, покрытую однослойным эпителием

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Основной диагностический признак:

о Множественные мелкие не отбрасывающие тени образования, фиксированные к стенке желчного пузыря

• Локализация:

о В любом участке стенки желчного пузыря

о Чаще всего в средней трети желчного пузыря

• Размеры:

о Обычно 2-10 мм

• Морфология:

о Четко отграниченные овоидной/округлой формы

2. УЗИ холестеринового полипа желчного пузыря:

• УЗИ в черно-белом режиме:

о Полипоидное образование стенки желчного пузыря:

— Мелкое, обычно размеры 2-10 мм

— Единичное или множественное

— Содержимое средней или высокой эхогенности

— Поверхность гладкая, иногда дольчатые очертания

— Округлая или овоидная форма, узкое фиксированное к стенке желчного пузыря основание

— Не отбрасывает акустической тени (в отличие от конкрементов желчного пузыря)

— Неподвижно при перемене положения тела (в отличие от сладжа желчи)

— Прилегающий участок стенки желчного пузыря не изменен

— Отсутствует инвазия прилегающей паренхимы печени или метастазы в регионарных лимфоузлах

о Вариант УЗ-картины:

— Крупные размеры: описаны образования размером до 20 мм:

Тонкая текстура эхогенных очагов лучше всего различима при эндоскопическом УЗИ

— Имеют выраженную ножку, идущую от стенки желчного пузыря

• Энергетическая допплерография:

о При допплерографии аваскулярный или гиповаскулярный

о Более крупные образования могут иметь слабо развитую собственную сосудистую сеть

(Левый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется холестериновый полип; стенка желчного пузыря не изменена.

(Правый) Тот же пациент. Некоторое время спустя выполнена КТ с контрастным усилением. На сагиттальной томограмме определяется холестериновый полип, отмечается легкое неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря.

3. КТ при холестериновом полипе желчного пузыря:

• КТ без контрастирования:

о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пузыря

о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря

о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют

• КТ с контрастированием:

о Легкое усиление контрастности

о Множественные образования обычно лучше всего видны после внутривенного введения контраста

4. МРТ при холестериновом полипе желчного пузыря:

• Т1-ВИ:

о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря

о Гомогенный; сигнал средней интенсивности

• Т2-ВИ:

о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая

• Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1WI C+FS):

о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений стенки желчного пузыря

• МР холангиопанкреатография:

о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фиксированный к стенке желчного пузыря О Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в просвете желчного пузыря

5. Рекомендации по визуализации:

• Оптимальный метод визуализации:

о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -наиболее чувствительный метод выявления мелких холестериновых полипов:

— Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет УЗИ брюшной полости

• Рекомендации по методике проведения исследования

о Для получения достоверных результатов исследования большое значение имеет голодание в течение достаточного периода времени

о Для получения качественного изображения оптимизируйте разрешение и установите фокальную зону на уровне образования желчного пузыря

о Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря, выполнив сканирование в положении пациента на спине, на боку (на левом > на правом)

о Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного образования желчного пузыря:

— <6 мм: наблюдения не требуется

— 7-9 мм: ежегодное ультразвуковое исследование для оценки роста

— > 10 мм: консультация хирурга

о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предоперационной подготовки

(Левый) На продольном УЗ срезе определяются два мелких холестериновых полипа . Образования неподвижны и не отбрасывают тени.

(Правый) МРТ в режиме Т2 HASTE по поводу объемного образования почки. На корональной томограмме случайно обнаружен мелкий низкоинтенсивный полип, стенка желчного пузыря не изменена.

в) Дифференциальная диагностика холестеринового полипа желчного пузыря:

1. Гиперпластический холецистоз/аденомиоматоз:

• Очаговая (фундальная) форма:

о Гладкое образование на широком основании в области дна или «перетяжка» в средней части тела пузыря

о Стенка желчного пузыря становится источником артефактов типа «хвоста кометы»

2. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря:

• Высокоэхогенны

• Подвижны, вт.ч. под действием гравитации

• Обратите внимание: до 20% резецированных полипов представляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря

3. Аденома:

• 4% полипоидных образований желчного пузыря

• Солитарные новообразования

• Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм)

• Обычно имеют ножку

• При цветовой допплерографии может определяться кровоток; эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность

4. Сладж желчи:

• Эхогенность от средней до высокой

• Подвижны, в т.ч. под действием гравитации

• Уровень жидкость/осадок

• Не отбрасывают акустической тени

5. Воспалительный полип:

• 5-10% полипов желчного пузыря

• В 50% случаев — множественные

• Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хронического холецистита

6. Карцинома желчного пузыря:

• Неправильной формы мягкотканное утолщение стенки или объемное образование желчного пузыря

• На ранних стадиях неинвазивная карцинома может быть гомогенной и иметь широкое основание

• Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метастазов в регионарных лимфоузлах

• Густая хаотичная собственная сосудистая сеть

7. Метастазы в желчном пузыре:

• Чаще всего их источником является меланома или аденокарцинома желудочно-кишечного тракта

• Гиперэхогенное полипоидное объемное образование на широком основании

• Размеры обычно > 10 мм

• В анамнезе данные о наличии первичной опухоли

(Левый) У пациента с циррозом на поперечном УЗ срезе визуализируется крупный, несколько менее эхогенный полип на тонкой ножке и смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря.

(Правый) У этого же пациента при Т1-взвешенной с контрастным усилением МРТ в отсроченную фазу на аксиальной томограмме визуализируется гладкий контрастный полип желчного пузыря. Также отмечается отек прилегающей стенки желчного пузыря.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина из перенасыщенной желчи

о Не отмечено предрасположенности к холециститу или функциональным расстройствам

• Генетика:

о Генетической предрасположенности не выявлено

• Сопутствующая патология

о Иногда сопутствует холелитиазу

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• На срезе — множественные желтые узлы

• Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании

• Поверхность слизистой не изменена

• Стенка желчного пузыря не изменена, за исключением случаев развития осложнений или воспаления

3. Микроскопия:

• Фокальное скопление нагруженных липидами макрофагов под нормальным цилиндрическим эпителием

• Фиброзная строма

• Различной степени выраженности инфильтрация клетками хронического воспаления

• Неизмененная слизистая с гладкими выростами

• Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слоя

д) Клинические особенности:

1. Проявления холестеринового полипа желчного пузыря:

• Наиболее частые жалобы/симптомы:

о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом исследовании по поводу другой патологии

• Другие жалобы/симптомы:

о Легкий неспецифический дискомфорт в животе справа вверху

2. Демография:

• Возраст:

о Чаще встречается в среднем возрасте

• Пол:

о МОК

3. Эпидемиология:

о 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холестериновые полипы

о В 6% удаленных желчных пузырей

4. Течение и прогноз:

• Не озлокачествляются

• Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не отмечается

5. Лечение холестеринового полипа желчного пузыря:

• Холецистэктомия показана только при:

о Появлении жалоб

о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом

о Факторы риска озлокачествления полипа:

— Возраст >50 лет

— Размеры > 10 мм (большинство злокачественных полипов > 10 мм)

— Постепенное увеличение размеров при периодических контрольных УЗИ

— Наличие широкого основания

— Конкременты желчного пузыря

— Солитарное новообразование

— Первичный склерозирующий холангит

е) Диагностические особенности:

1. Следует учесть:

• Обратите пристальное внимание на новообразованный полип желчного пузыря размером > 10 мм, имеющий неправильные контуры и широкое основание, сопровождающийся изменениями стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структуры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных УЗ-исследованияй

• Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастированием и МРТ с контрастным усилением

2. Советы по интерпретации изображений:

• Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фиксированные к стенке желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени

• Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкрементов желчного пузыря или сладжа желчи при выявлении неподвижности полипа

ж) Список использованной литературы:

1. Sebastian S et аI: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013

2. Terada T: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 6(1):91 -6, 2013

3. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012

4. Gallahan WC et al: Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):359-67, x, 2010

5. Chattopadhyay D et al: Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience. World J Gastroenterol. 11(14):2171-3, 2005

6. Sandri L et al: Gallbladder cholesterol polyps and cholesterolosis. Minerva Gastroenterol Dietol. 49(3):217-24, 2003

7. Sugiyama M et al: Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut. 46(2):250-4, 2000

— Также рекомендуем «УЗИ, КТ при остром калькулезном холецистите»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019

Магнитно-резонансная томография — точный, информативный и безопасный диагностический метод, позволяющий обследовать различные внутренние органы, в том числе печень, желчевыводящие протоки и желчный пузырь. МРТ желчного пузыря позволяет выявить структурные и функциональные нарушения, уточнить диагноз и обнаружить признаки развития болезни на самых ранних стадиях.

Какие болезни выявляет МРТ

В основе метода МРТ лежит воздействие на организм радиоволн и магнитного поля и получение ответных сигналов, их последующее преобразование в трехмерные графические изображения.

Магнитно-резонансная томография позволяет оценить структуру органа и выявить имеющиеся нарушения.

Вот что показывает МРТ:

• форму, размеры и расположение желчного пузыря, протоков;
• внутреннюю структуру органа (можно увидеть послойно в срезе с шагом 0,5-1 см);
• деформацию, перегибы желчного, сужение желчевыводящих путей;
• очаги воспаления;
• сократимость гладкой мускулатуры желчного пузыря и протоков;
• наличие полипов, кист;
• наличие и характер новообразования (доброкачественное или злокачественное), метастазы.

К МРТ прибегают в случае, когда УЗИ и другие методы инструментальной диагностики оказались недостаточно информативными

Магнитно-резонансная томография помогает выявить:

• холецистит;
• дискинезию (нарушение сократительной работы гладкой мускулатуры пузыря и желчевыводящих путей);
• развитие желчнокаменной болезни (обнаруживаются даже мелкие включения, которые не определяются на УЗИ);
• полипы в желчном пузыре;
• онкологическое поражение органа, локализацию и размеры опухоли, наличие или отсутствие метастаз.

Показания

МРТ показано проводить для выявления патологии или уточнения диагноза в следующих случаях:

• при травмах и повреждениях брюшной полости;
• структурных аномалиях желчного пузыря;
• клинических симптомах холецистита (воспаление желчного пузыря) и холангита (воспаление протоков), желчнокаменной болезни;
• подозрении на паразитарную инфекцию;
• желтухе не выясненного происхождения;
• болях в области правого подреберья, возникающих по неясным причинам;
• выявлении отклонений в результатах лабораторных анализов (повышенная активность печеночных ферментов, высокое содержание билирубина).

Также МРТ желчного пузыря позволяет оценить, насколько эффективно проводимое лечение того или иного заболевания, контролировать функциональное состояние билиарной системы после операции по удалению органа.

Поскольку желчный пузырь и печень структурно и функционально взаимосвязаны, нередко назначают одновременное обследование двух органов

Проведение исследования

Пациенту для прохождения МРТ желчного пузыря необходимо иметь при себе направление от врача, медицинскую карту, результаты предыдущих обследований (если есть).

Подготовка

Подготовиться к процедуре довольно просто. Необходимо:

• за неделю до обследования исключить из рациона питания жирную и жареную пищу;
• за сутки отказаться от употребления кисломолочных продуктов, газированных напитков и продуктов с высоким содержанием клетчатки;
• чтобы исключить метеоризм, за день до обследования принять препараты, снижающие газообразование в кишечнике;
• отказаться от употребления спиртного и курения накануне обследования;
• не кушать и не пить позднее, чем за 5 часов до процедуры (исследование проводится натощак).

Если планируется МРТ с контрастом, непосредственно перед обследованием проводится проба на чувствительность к контрастному веществу. Чтобы убедиться в отсутствии аллергии, контраст в небольшой дозе вводят подкожно и наблюдают за реакцией. Если аллергические проявления не возникают, обследование проводить разрешается.

Во время томографии пациент должен лежать неподвижно. Поэтому если проводится обследование ребенка либо человека, страдающего повышенной нервной возбудимостью, накануне необходим прием успокоительных препаратов.

Возрастные ограничения для проведения магнитно-резонансной томографии отсутствуют. При необходимости процедуру проводят даже маленьким детям.

Обследование совсем маленького ребенка, который не сможет сохранять неподвижность, проводится с применением наркоза

Процедура

Томограф, представляющий собой закрытую камеру, оснащен системой вентиляции, светом, тревожной кнопкой и двусторонним переговорным устройством для связи доктора и пациента.

Этапы обследования:

1. пациент ложится на выдвижную кушетку томографа;
2. чтобы обеспечить неподвижность, руки и ноги обследуемого фиксируются специальными креплениями и ремнями;
3. при проведении МРТ с контрастом вещество вводится внутривенно с помощью шприца или катетера;
4. при наличии болезней сердечно-сосудистой и дыхательной системы устанавливаются датчики, отслеживающие сердечный ритм и дыхательную деятельность пациента во время обследования;
5. выдвижной стол помещается в камеру томографа, начинается обследование, во время которого доктор периодически дает пациенту определенные указания (сделать глубокий вдох или выдох, задержать дыхание);
6. обследование завершается, стол выдвигается из камеры томографа.

Телефоны, часы и другие электронные устройства, банковские карты, металлические предметы (заколки, бижутерию и прочее) нужно оставить за пределами диагностического кабинета.

Процедура длится около 30 минут при обычном обследовании и около часа — при проведении магнитно-резонансной томографии с контрастом. При этом пациент не испытывает какого-либо дискомфорта и болезненных ощущений. Единственная жалоба — достаточно громкий шум томографа.

Результаты

Получаемые сигналы томограф регистрирует и передает на компьютер, где они с помощью специальной программы преобразуются в трехмерное изображение исследуемого органа. По окончании процедуры специалист расшифровывает полученные снимки, готовит заключение. Выданные результаты обследования пациент может забрать уже через час после окончания обследования. Затем результаты нужно предоставить лечащему врачу — он поставит окончательный диагноз и назначит соответствующее лечение.

Для постановки точного диагноза специалист должен расшифровать полученные снимки

Особенности МРТ с контрастом

В некоторых случаях для более точной визуализации патологических процессов целесообразно проведение холангиографии (МРТ с контрастом). Контрастное вещество вводится внутривенно с помощью шприца или через катетер. Продвигаясь по кровеносному руслу, соединение проникает в исследуемый орган и накапливается в патологических очагах, в том числе в тканях новообразований.

Раньше в качестве контраста применяли средства, содержащие йод. Однако в последнее время контрастная диагностика проводится с препаратами на основе гадолиния (Примовист, Магневист, Омнискан). Этот компонент крайне редко вызывает аллергические реакции, не накапливается в организме и не оказывает побочных эффектов на внутренние органы.

МРТ с контрастом позволяет получить более четкую картину патологических изменений

Противопоказания

Противопоказаниями к проведению МРТ желчного пузыря и протоков являются:

• наличие металлических устройств и имплантов в теле пациента (искусственный сустав, кардиостимулятор, несъемный слуховой аппарат, клипсы на кровеносных сосудах, инсулиновая помпа, металлические зубные протезы, осколки боеприпасов);
• татуировка на теле, выполненная с применением содержащих металл красителей;
• ожирение 2 и 3 степени (стандартные закрытые томографы рассчитаны на вес пациентов до 120 кг, а устройства открытого типа, позволяющие проходить обследование полным людям, есть не в каждой клинике);
• боязнь замкнутого пространства — клаустрофобия (обследование можно проводить, но только с использованием наркоза или в аппарате открытого типа);
• психические расстройства, эпилепсия;
• алкогольное или наркотическое опьянение;
• тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента, острая сердечная и дыхательная недостаточность;
• тяжелые болезни печени (для МРТ с контрастом, поскольку контрастное вещество может спровоцировать обострение патологии, вплоть до развития острой печеночной недостаточности);
• болезни почек (только для контрастной диагностики);
• беременность (обычное обследование допускается проводить во втором триместре при наличии серьезных показаний, МРТ с контрастом запрещено на всех сроках беременности и в период грудного вскармливания).

После удаления желчного пузыря томографию проводить можно, поскольку клипсы, устанавливаемые во время операции, изготовлены из инертного к воздействию магнитных волн титанового сплава.

Перед проведением обследования врач должен убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний

Преимущества метода

Исследование органов билиарной системы методом МРТ отличается рядом преимуществ, среди которых:

• высокая точность и информативность;
• безопасность;
• безболезненность;
• отсутствие лучевой нагрузки (в отличие от рентгенографии и компьютерной томографии);
• минимальные временные затраты (сама процедура длится в среднем полчаса, а еще через 60 минут можно получить результаты);
• возможность проведения повторного обследования (к примеру, для контроля эффективности проводимого лечения);
• отсутствие возрастных ограничений.

Часто пациенты пытаются разобраться в том, какой метод более информативный — МРТ или КТ. Основное отличие двух методов состоит в виде применяемого излучения. В основе МРТ лежит воздействие магнитного поля и радиоволн. Они являются абсолютно безопасными для организма, поэтому при необходимости процедуру можно повторить через короткий срок.

В основе компьютерной томографии лежит воздействие рентгеновскими лучами. Из-за вредной лучевой нагрузки КТ не разрешается проводить повторно спустя короткое время после первой процедуры. Кроме того, крайне вредно подвергаться излучению при наличии злокачественного образования. Это может ускорить и усугубить патологические процессы. Тем не менее для диагностики некоторых патологий целесообразно проводить именно КТ. Оптимальный метод диагностики в каждом случае должен подбирать доктор.

Магнитно-резонансная томография позволяет выявить структурные и функциональные нарушения на самых ранних стадиях развития патологических процессов, когда изменения не удается обнаружить другими инструментальными методами. Ранняя и точная диагностика обеспечивает своевременное начало лечения, помогает предотвратить усугубление заболевания и развитие осложнений.