Мрт жидкость в брюшной полости

Рентгенограмма, КТ, МРТ, УЗИ при асците

а) Определение:

• Патологическое скопление жидкости в полости брюшины

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Локализация:

о Свободная жидкость скапливается в наиболее типичных местах в полости живота и малого таза:

— Карман Морисона (гепаторенальная ямка): самое частое место скопления жидкости в верхней половине живота

— Прямокишечно-маточное/прямокишечно-пузырное пространство: самая частая локализация жидкости в полости таза

— Латеральные каналы и поддиафрагмальные пространства

— Жидкость обычно не скапливается в сальниковой сумке, исключая случаи напряженного асцита/асцита, обусловленного местными причинами (язва желудка, панкреатит):

В других случаях скопление жидкости в сальниковой сумке подозрительно на канцероматоз брюшины/инфекцию

• Морфология:

о Свободная асцитическая жидкость: повторяет форму органов, которые окружает, не деформирует их и не оказывает объемного воздействия:

— Жидкость распространяется между органов

о Осумкованный асцит: скопление жидкости с ровными контурами с наличием капсулы:

— Оказывает объемное воздействие и смещает прилежащие структуры (петли кишечника)

• Ключевые моменты и признаки:

о Асцит обычно подразделяется на два типа:

— Транссудативный асцит обусловлен повышенным давлением в воротной вене и характеризуется пониженным содержанием белка в жидкости, а также лактат-дегидрогеназы, нормальным содержанием глюкозы и низким удельным весом:

Транссудативный асцит («простая» жидкость) чаще всего обусловлен циррозом, гепатитами, сердечной, почечной недостаточностью, гипопротеинемией и т. д.

— Экссудативный асцит характеризуется высоким содержанием белка и высоким удельным весом:

Может быть обусловлен множеством причин инфекционного или ишемического характера, а также канцероматозом брюшины, перитонитом или панкреатитом

2. Рентгенография при асците:

• Рентгенография органов брюшной полости: нечувствительный метод для выявления жидкости, диагностика асцита на основании данных рентгенографии требует наличия значительного количества жидкости (обычно > 500 мл):

о Диффузное затемнение и снижение прозрачности живота

о Снижение четкости хорошо различаемых в норме мягкотканных структур (поясничных мышц, контуров почек)

— Облитерация печеночного и селезеночного угла

о Выбухание боковых отделов живота из-за наличия жидкости

о Сепарация петель тонкой кишки, содержащих газ, с их смещением к центру

о Симптом Hellmer: смещение наружного угла печени кнутри

о Симметричные гипердесные участки по обеим сторонам от мочевого пузыря (симптом «собачьих ушек»)

о Смещение к центру живота восходящей и нисходящей ободочной кишки

о Смещение в сторону предбрюшинной клетчатки

(Слева) На аксиальной Т2 МР томограмме с жироподавлением определяются осумкованные скопления дающей гиперинтенсивный сигнал жидкости. Обратите внимание на отдельно расположенные узлы в асцитической жидкости, отображающие тот факт, что асцит является «злокачественным» и возник в результате метастатического поражения брюшины при первичном раке аппендикса.

(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента после трансплантации тонкой кишки определяются уровни «жидкость-жир» в скоплениях жидкости, которые отражают ее хилезную природу — результат утечки лимфы из лимфатических сосудов тонкой кишки.

3. КТ при асците:

• Транссудативный асцит:

о Типичный транссудат: плотность от 0 до +15 ед. Хаунсфилда, отсутствие тенденции к осумкованию/формированию камер

о Малое количество жидкости: обычно в правом околопеченочном пространстве, кармане Морисона, дугласовом кармане

о Большой объем жидкости: в латеральных карманах:

— Жидкость смещает петли кишечника к центру

— Жидкость, скапливающаяся в центре брюшной полости, имеет вид треугольника в листках брюшины

о Дополнительно можно обнаружить признаки печеночной, сердечной или почечной недостаточности (самые частые причины транссудативного асцита)

• Экссудативный асцит:

о Экссудат имеет более высокую плотность вследствие высокого содержания белка:

— Экссудат более плотный по сравнению с транссудатом (от + 15 до +30 ед. Хаунсфилда)

— Жидкость при экссудативном асците может иметь комплексную структуру, включая наличие перегородок, утол-щение/повышенное контрастное усиление прилежащих отделов брюшины, отграничение

о Асцит, обусловленный канцероматозом брюшины: жидкость с множественными включениями в структуре, с наличием узлов и утолщением прилежащих отделов брюшины, часто с формированием множественных скоплений жидкости о Хилезный асцит: внутри- и внебрюшинное скопление жидкости с плотностью воды или с отрицательной плотностью и уровнями «жидкость-жир» (что отражает наличие жирового компонента)

о Желчный асцит: жидкость низкой плотности (обычно меньше +15 единиц Хаунсфилда) с типичной локализацией по краю печени или желчного пузыря/желчных протоков

о Мочевой асцит: жидкость низкой плотности (меньше +15 единиц Хаунсфилда) возле органов системы мочевыделения и в области утечки:

— Внутривенный контраст накапливается внутри асцитической жидкости в отсроченную фазу (после накопления и выделения почками)

о Ликворный асцит: малое количество свободной жидкости, обусловленное вентрикуло-перитонеальным шунтированием:

— Локальное скопление жидкости возле кончика катетера не является нормальным и может означать нарушение функции вентрикуло-перитонеального шунта

о Панкреатический асцит: чаще всего жидкость скапливается возле поджелудочной железы, в малом брюшинном мешке и в переднем околопочечном пространстве

— Наблюдается обычно при тяжелом течении панкреатита или разрыве панкреатической кисты

(Слева) На аксиальной КТ с контрастом определяются отграниченные скопления жидкости со сложной структурой, являющиеся результатом желчного перитонита из-за повреждения билиарного тракта. Визуализируется жидкость в малом брюшинном мешке, которая смещает желудок и двенадцатиперстную кишку обычно жидкость здесь скапливается в результате других причин (панкреатит, язва желудка), перитонита, канцероматоза.

(Справа) На аксиальной Т1 МР томограмме с жироподавлением и контрастным усилением определяется отграниченный асцит BE в полости таза. Обратите внимание на выраженное утолщение брюшины и повышенное накопление контраста (больше в задних отделах) при канцероматозе брюшины.

4. МРТ при асците:

• Транссудат: «жидкостной» сигнал на Т1 ВИ (гипоинтенсивный) и Т2 ВИ (гиперинтенсивный)

• Экссудат: типичный «жидкостной» сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ, но при наличии включений в структуре и содержании белка может давать средний по интенсивности сигнал на Т1 ВИ и Т2 ВИ

о Усложнение внутренней структуры (дебрис, перегородки) более отчетливо определяется при МРТ (в сравнении с КТ)

• Артефакты:

о Эффект потери МР-сигнала, связанный с турбулентным движением жидкости, более нагляден на SSFSE/HASTE (однокадровое быстрое спин-эхо/однокадровое турбо спин-эхо с половинным преобразованием Фурье) последовательностях по сравнению с Т2 FSE или при последовательностях устойчивого состояния со свободной прецессией (SSFP) — его нельзя ошибочно принимать за опухоль или канцероматоз

о Артефакты, проявляющиеся отсутствием жироподавления (и нетипично высоким МР сигналом от жира) в типичных зонах (например, возле скоплений газа в просвете кишки) могут быть ошибочно интерпретированы как скопления жидкости:

— За асцит возле диафрагмы при МРТ часто ошибочно принимаются артефакты, обусловленные газом в находящемся рядом легком

5. УЗИ при асците:

• Неосложненный асцит:

о Однородная, свободно смещающаяся анэхогенная жидкость с эффектом дорсального акустического усиления

о Свободная жидкость формирует острые углы, отграничивает органы, перемещается с изменением положения пациента и деформируется при надавливании датчиком

о У пациентов с массивным асцитом петли тонкой кишки группируются по обеим сторонам от вертикально смещенной брыжейки и принимают полициклический, дугообразный вид, а также вид «леденца на палочке»

о Поперечная и сигмовидная ободочная кишка обычно смещаются к верхнему краю жидкости (определяются включения газа, пока пациент находится в положении лежа на спине)

• Осложненный экссудативный асцит:

о Могут определяться эхогенные включения в структуре жидкости или перегородки

о Жидкость чаще всего осумкована (не смещается при изменении положения тела или при надавливании УЗ-датчиком):

— Наличие осумкованной жидкости подразумевает спаечный процесс, злокачественные новообразования или инфекционное воспаление брюшины

6. Рекомендации по визуализации:

• УЗИ: простой, недорогой и очень чувствительный метод (с его помощью можно обнаружить малое количество жидкости — объемом 5-10 мл)

• КТ: метод, эффективный для обнаружения причин асцита

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженное утолщение дистальных отделов желудка, которое может быть обусловлено злокачественным новообразованием. Выраженный асцит сочетается с узловым утолщением париетальной брюшины что является признаком злокачественной природы асцита в результате первичного рака желудка.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется опухоль, распространяющаяся по ходу желудочно-ободочной связки, и поражающая поперечную ободочную кишку. Обратите внимание на локальное узловое утолщение париетальной брюшины. Опухоли ЖКТ часто становятся причиной «злокачественного» асцита у мужчин.

в) Дифференциальная диагностика асцита:

1. Гемоперитонеум:

• Жидкость высокой плотности (больше +30 ед. Хаунсфилда, в среднем от +30 до +60 ед. Хаунсфилда) с постепенным снижением плотности с течением времени

о Сторожевой сгусток: кровь очень высокой плотности (больше +60 ед. Хаунсфилда) возле зоны кровотечения

2. «Злокачественный» асцит:

• Экссудат, часто осумкованный, в сочетании с узловым утолщением брюшины и канцероматозом

• Данные о первичной опухоли в анамнезе и признаки метастазирования являются ключами к постановке правильного диагноза

3. Инфекционный асцит:

• Экссудат с плотностью слегка выше (от +15 до +30 ед. Хаунсфилда), чем простая жидкость

• Наличие утолщения/контрастного усиления брюшины, перегородок, осумкованных скоплений жидкости (с периферическим контрастным усилением) — ключи к правильному диагнозу

4. Жидкость, которая может обнаруживаться в норме:

• Малое количество жидкости в дугласовом кармане в норме может обнаруживаться у женщин в пременопаузе — оно не является патологическим

• У мужчин наличие свободной жидкости всегда должно расцениваться как патологическое изменение

г) Патология:

1. Общая характеристика асцита:

• Этиология:

о Изменения со стороны печени: цирроз, портальная гипертензия, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены, гепатит

о Со стороны сердца: застойная сердечная недостаточность, констриктивный перикардит, тампонада сердца

о Со стороны почек: нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность

о Новообразования: канцероматоз при первичных злокачественных опухолях яичника, ободочной кишки, желудка, поджелудочной железы (а также многих других органов) о Инфекции: бактериальные, грибковые, паразитарные; туберкулез

о Травма: тупая травма живота, пенетрация или ятрогенное повреждение

— Желчный асцит (холеперитонеум): травма, холецистэктомия, операции на печени, желчном пузыре и желчных протоках, биопсия, чрескожное дренирование

— Мочевой асцит (уроперитонеум): травма мочевого пузыря или собирающей системы, либо ятрогенное повреждение при инструментальном вмешательстве

— Хилезный асцит: повреждение цистерны грудного протока или других лимфатических сосудов

о Гипоальбуминемия, патологические изменения тонкой кишки с нарушением усвоения белка

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Транссудат: прозрачная бесцветная/соломенно-желтая жидкость

• Экссудат: желтоватая или геморрагического характера жидкость

• Новообразование: жидкость с примесью крови, прозрачная, с примесью лимфы (беловатая)

• Инфицированная жидкость: мутная, белесоватая, белая с желтоватым опенком или молочного цвета

3. Микроскопия:

• В асцитической жидкости могут содержаться клетки крови, коллоидные соединения, молекулы белка, кристаллоидные включения (например, соединения глюкозы и воды)

• Сывороточно-асцитический градиент альбумина (САГА): значение меньше 11 г/л характерно для экссудативного асцита

• Количество полиморфноядерных лейкоцитов более 500/куб. мм означает наличие инфекции или асцит в результате панкреатита

д) Клинические особенности:

1. Проявления асцита:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Малые количества жидкости никак не проявляются, большие приводят к появлению дискомфорта и увеличению живота о Физикальное исследование: выбухание боковых контуров живота, притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, симптом флюктуации, пупочная грыжа, отек полового члена/мошонки

• Парацентез под УЗ контролем или «слепое» дренирование (для определения причины асцита) показаны всем пациентам с впервые выявленным асцитом, асцитом неизвестной этиологии, или хроническим асцитом, сопровождающимся лихорадкой, болью в животе, почечной недостаточностью, энцефалопатией:

о Анализ асцитической жидкости: белок, лактат-дегидрогеназа, амилаза, клетки крови (с подсчетом и дифференцировкой), бактериологический анализ, цитологический анализ, pH-метрия, анализ на наличие триглицеридов

2. Течение и прогноз:

• Осложнения: спонтанный бактериальный перитонит, дыхательная недостаточность, потеря желания принимать пищу

3. Лечение асцита:

• Ограничение натрия и диуретики при транссудативном асците

• В случаях, плохо поддающихся консервативной терапии, показан парацентез (с удалением больших объемов жидкости):

о Некоторым пациентам может быть выполнено перитонео-венозное шунтирование по LeVeen, Denver (Левени, Денверу) или трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (ТВПШ)

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Нужно обращать внимание на признаки экссудативного асцита, а также признаки выполнения парацентеза

ж) Список использованной литературы:

1. Farsad К et al: Clinical and radiologic evaluation of patients before TIPS creation. AJR Am J Roentgenol. 203(4):739-45, 2014

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика инфаркта сальника»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 22.1.2020