Нарушение иммунитета при синдроме дауна
Синдром (болезнь) Дауна – это хромосомное заболевание, которое вызывает пожизненную умственную отсталость и другие тяжелые проблемы со здоровьем.
Тяжесть нарушений при синдроме Дауна может быть разной. Синдром Дауна – это наиболее частая генетическая причина умственной отсталости у детей.
Причины синдрома Дауна
Клетки человека в норме содержат 23 пары хромосом. Одна хромосома в каждой паре наследуется от отца, другая от матери. Синдром Дауна возникает, когда происходит одна из трех аномалий клеточного деления, при которых в хромосоме 21-й пары прикрепляется лишний генетический материал. Именно патология в 21-й паре хромосом и определяет у ребенка черты, характерные для этого синдрома.
Три генетических вариации синдрома Дауна:
1. Трисомия 21.
Более 90% случаев синдрома Дауна вызвано именно трисомией по 21-й паре. Дети с трисомией 21 имеют три хромосомы в 21-й паре вмести положенных двух. При этом все клетки ребенка имеют такой дефект. Это нарушение вызвано аномалией клеточного деления во время развития яйцеклетки или сперматозоида. В большинстве случаев оно связано с нерасхождением хромосом при созревании яйцеклетки (около 2/3 случаев).
2. Мозаицизм.
При этой редкой форме (около 2-3% случаев) синдрома Дауна лишь некоторые клетки имеют дополнительную хромосому в 21-й паре. Эта мозаика из нормальных и аномальных клеток вызвана дефектом клеточного деления уже после оплодотворения.
3. Транслокация.
Синдром Дауна может также возникать, если часть хромосомы 21-й паре смещается в сторону другой хромосомы (транслокация), что происходит до или во время зачатия. Дети с таким заболеванием имеют две хромосомы в 21-й паре, но у них есть дополнительный материал из 21-й хромосомы, который прикреплен к другой хромосоме. Эта форма синдрома Дауна встречается редко (около 4% случаев).
Наследуется ли синдром Дауна?
Абсолютное большинство случаев синдрома Дауна не передается по наследству. Эти случаи вызваны случайной ошибкой в делении клеток на этапе развития, сперматозоида, яйцеклетки или эмбриона.
Только один редкий вариант синдрома Дауна, связанный с транслокацией хромосомы, может передаваться по наследству. Но лишь у 4% больных синдромом Дауна есть транслокация. А около половины из этих больных наследовали генетический дефект от одного из своих родителей.
Когда транслокация наследуется, это означает, что мать или отец являются сбалансированными носителями генетической мутации. У сбалансированного носителя нет признаков синдрома Дауна, но он может передавать транслокацию генов своим детям. Шанс наследования транслокации зависит от пола носителя. Если носителем является отец, то риск передачи заболевания составляет около 3%. Если носителем является мать, то риск передачи составляет от 10 до 15%.
Факторы риска синдрома Дауна
Сегодня уже известно, что у некоторых родителей более высокая вероятность рождения детей с синдромом Дауна.
Факторы риска включают:
1. Возраст матери.
У женщины в возрасте старше 35 лет вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна повышается. Это объясняется снижением «качества» яйцеклетки, которое происходит с возрастом.
К 35 годам риск рождения больного ребенка составляет 1:400, а к 45 годам уже 1:35 (почти 3%). Но по статистике большая часть детей с синдромом Дауна рождается у женщин моложе 35 лет, что объясняется всего лишь большим количеством родов среди молодых женщин.
2. Наличие ребенка с синдромом Дауна.
Каждая женщина, у которой уже есть ребенок с синдромом Дауна, имеет в среднем 1% риск рождения второго ребенка с этой же патологией. У супругов, один из которых является носителем транслокации, этот риск гораздо выше. Таким женщинам при последующих беременностях рекомендуется проходить генетический скрининг.
Признаки синдрома Дауна
Дети с синдромом Дауна имеют отличительные черты лица.
Не у всех больных одинаковые черты внешности, но наиболее распространены такие:
• Короткая шея.
• Маленькая голова.
• Высунутый язык.
• Уплощенное лицо.
• Монголоидный разрез глаз.
• Уши необычной формы.
У больных синдромом Дауна имеются и другие признаки:
• Плохой мышечный тонус.
• Широкие, короткие кисти.
• Относительно короткие пальцы.
• Склонность к ожирению.
• Сухость кожи.
У многих больных обнаруживаются пороки развития сердца и желудочно-кишечного тракта. Дети с синдромом Дауна могут быть среднего роста, но обычно они плохо растут и остаются ниже других детей своего возраста. В целом, всех важных этапов в своем развитии (сидение, ходьба) больные синдромом Дауна достигают в два раза медленнее, чем здоровые дети. Дети с синдромом Дауна имеют некоторую степень умственной отсталости, обычно легкой или средней тяжести.
Диагностика синдрома Дауна
Генетический скрининг на синдром Дауна можно проходить на этапе внутриутробного развития ребенка. Возраст матери традиционно считается показанием для такого скрининга. Если у ребенка еще до рождения будет выявлена патология, то у матери будет больше времени на размышления и подготовку к уходу за ребенком с особыми потребностями. Врач детально расскажет о плюсах и минусах такого скрининга.
Сегодня Американский конгресс акушеров и гинекологов рекомендует большой набор анализов, с помощью которых можно выявить синдром Дауна. Если первые тесты (УЗИ и анализы крови) показали возможную проблему, то на этом основании можно будет провести более точные, но инвазивные тесты (амниоцентез).
В прошлые десятилетия в США предлагали матерям делать анализ крови при сроке около 16 недель, чтобы проверить на болезнь Дауна и другие хромосомные аномалии. Сегодня рекомендуется более эффективный комбинированный тест, который проводится в два этапа между 11-й и 13-й неделями беременности.
Тест первого триместра включает:
1. Ультразвук.
При помощи обыкновенного ультразвука опытный врач может осмотреть и измерить специфичные зоны плода. Это помогает выявить грубые пороки развития.
2. Анализ крови.
Результаты УЗИ оценивают вместе с результатами анализов крови. В этих анализах измеряют уровень ХГЧ (хорионического гонадотропина человека) и ассоциированного с беременностью плазменного протеина РАРР-А. Результаты позволяют судить, имеются ли серьезные отклонения в развитии плода.
Комплексный тест первого и второго триместра:
Американские специалисты рекомендуют проводить комплексный тест, который состоит из анализов первого триместра (как описано выше) и дополнительных анализов во втором триместре. Этот комплексный тест дает меньший процент ложноположительных результатов. То есть, в результате меньшее количество женщин будет ошибочно считать, что у их ребенка синдром Дауна.
Для этого во втором триместре, между 15-й и 20-й неделей беременности, проводят анализ крови матери на 4 показателя: альфа-фетопротеин, эстриол, ХГЧ и ингибин А. Результаты этого анализа сопоставляют с результатами тестов, полученных в начале беременности.
Из всех женщин, которые проходят скрининг, около 5% идентифицируют как группу риска. Но на самом деле частота рождения детей с синдромом Дауна намного ниже 5%, поэтому положительный анализ все еще не означает, что ребенок обязательно родится с этой болезнью.
Если скрининг показал высокий риск синдрома Дауна, то рекомендуется пройти более инвазивный, но точный анализ.
Такие анализы включают:
1. Амниоцентез.
Во время процедуры в матку вводится специальная игла, при помощи которой берется образец амниотической жидкости, окружающей плод. Этот образец затем используется для хромосомного анализа плода. Амниоцентез обычно проводится после 15-й недели беременности. Судя по американской статистике, в 1 случае из 200 процедур (0,5%) возможен выкидыш.
2. Анализ ворсинок хориона.
Клетки, которые берутся из материнской плаценты, могут использоваться для хромосомного анализа на болезнь Дауна и другие хромосомные болезни. Тест проводится между 9-й и 14-й неделей беременности. Риск выкидыша после этой процедуры составляет около 1%.
3. Анализ образца крови из пуповины.
Этот анализ проводится после 18-й недели беременности. Тест связан с более высоким риском выкидыша, чем другие методы. Его делают в очень редких случаях.
Современные пренатальные тесты:
1. Анализ циркулирующей фетальной ДНК.
Этот анализ пока доступен далеко не во всех больницах, даже на Западе. Уникальный метод позволяет найти и исследовать циркулирующий в крови матери генетический материал ребенка. При помощи анализа циркулирующего фетального ДНК можно выявить как синдром Дауна, так и другие хромосомные аномалии. При этом полностью отсутствует риск для плода.
2. Предимплантационный генетический анализ.
Это анализ, который проводится при искусственном оплодотворении, чтобы исключить генетические дефекты у эмбриона перед его подсадкой в матку.
Диагностика синдрома Дауна у новорожденных:
После рождения подозрение на синдром Дауна может возникнуть уже из-за внешнего вида ребенка. Если у новорожденного есть характерные внешние проявления синдрома Дауна, то врач может назначить хромосомный анализ. Если во всех или в некоторых клетках выявляется дополнительный генетический материал в 21-й паре хромосом, то подтверждается синдром Дауна.
Лечение синдрома Дауна
Ранняя диагностика и правильное лечение помогает детям с синдромом Дауна полнее реализовать себя, а также улучшает их здоровье и качество жизни.
В развитых странах уже много лет действуют очень сильные программы помощи детям, больным синдромом Дауна. Программы эти могут отличаться, но в них обычно участвуют большие коллективы врачей, психологов и педагогов. Эти программы направлены на развитие у ребенка моторных навыков, речи, коммуникативных способностей и навыков по уходу за собой.
Команда врачей, которые должны работать с такими детьми, включает:
• Педиатр.
• Детский кардиолог.
• Детский гастроэнтеролог.
• Детский эндокринолог.
• Детский невропатолог.
• Специалист по развитию.
• Физиотерапевт.
• Аудиолог.
• Логопед и др.
Чего стоит ожидать?
Дети с синдромом Дауна развиваются со значительным отставанием, позже начинают ползать, сидеть, стоять и говорить. Некоторая умственная отсталость будет сопровождать ребенка всю жизнь. Кроме того, у таких детей часто обнаруживаются тяжелые пороки внутренних органов, которые иногда требуют проведения сложных операций. Но раннее вмешательство поможет увеличить шансы ребенка.
Осложнения синдрома Дауна
1. Пороки сердца.
Примерно половина детей с синдромом Дауна страдает врожденными пороками сердца. Эти пороки могут потребовать хирургического лечения в раннем возрасте.
2. Лейкемия.
В детском возрасте больные синдромом Дауна чаще страдают лейкемией, чем здоровые дети.
3. Инфекционные болезни.
Из-за дефектов иммунной системы больные очень восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям, в том числе к простудным.
4. Деменция.
В зрелом возрасте больные имеют высокий риск деменции, вызванной накоплением в головном мозге аномальных протеинов. Симптомы деменции обычно возникают раньше, чем больной достигнет 40-летнего возраста. При этом типе деменции имеется высокий риск припадков.
5. Апноэ сна.
Из-за аномалий мягких тканей и скелета больные подвержены обструкции дыхательных путей. Люди с синдромом Дауна имеют высокий риск обструктивного апноэ сна.
6. Ожирение.
Больные синдромом Дауна имеют большую склонность к ожирению, чем в общей популяции.
7. Другие проблемы.
Синдром Дауна связан с такими тяжелыми нарушениями: мегаколон, непроходимость кишечника, проблемы со щитовидной железой, ранняя менопауза, припадки, потеря слуха, слабость костей и плохое зрение.
8. Малая продолжительность жизни.
Продолжительность жизни больных синдромом Дауна в значительной мере зависит от тяжести заболевания и возможностей медицины. В 1920-х годах дети с этой патологией не доживали до 10 лет. Сегодня в западных странах продолжительность жизни больных достигает 50 лет, и даже больше.
Профилактика синдрома Дауна
Надежных методов профилактики этой болезни нет. Единственное, что можно порекомендовать – своевременное генетическое консультирование, особенно если в роду были подобные проблемы или возраст матери превышает 35 лет.
Константин Моканов: магистр фармации и профессиональный медицинский переводчик
Эндокринные заболевания при синдроме Дауна
Обзор, рассчитанный в первую очередь на ознакомление участковых врачей-педиатров с эндокринологическими проблемами детей с синдромом Дауна, подготовлен на основе зарубежных научных публикаций последних лет. Речь идет о заболеваниях щитовидной железы, сахарном диабете, причинах задержки роста, последствиях нехватки в организме витамина D.
Сегодня ни для кого не новость, что в последние годы родители стали реже отказываться от новорожденных с синдромом Дауна. А это значит, что все больше детей с данной генетической особенностью попадает в благоприятные для развития и социализации условия. Однако синдром характеризуется не только задержкой психомоторного и речевого развития. Он с высокой частотой сочетается с врожденными пороками, а также нарушениями иммунной и эндокринной систем. Между тем дети с синдромом Дауна, которые воспитываются в семьях, как правило, наблюдаются в обычных поликлиниках по месту жительства, где не всегда есть специалисты, знакомые с типичными особенностями их здоровья. К сожалению, даже московские педиатры могут за симптомами основного заболевания просмотреть признаки сопутствующих эндокринологических проблем.
Об одном из таких случаев сотрудники Даунсайд Ап узнали во время последнего телефонного опроса родителей детей с синдромом Дауна. Мама мальчика, которому на тот момент было 2,5 года, рассказала, что он до сих пор не научился ходить и вообще сильно отстает в развитии, потому что очень часто болеет. Обеспокоенные его состоянием родители обращались к разным врачам, в том числе и к платным, однако лишь в два года у ребенка определили гипотиреоз, а потом еще в течение нескольких месяцев не могли подобрать оптимальную дозировку необходимых лекарств.
Еще раз напоминая читателям о необходимости регулярной проверки гормонов щитовидной железы, мы попросили сотрудника ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, врача-эндокринолога Надежду Далантаеву подготовить обзор материалов об эндокринных заболеваниях при синдроме Дауна, опираясь на зарубежные публикации последних лет, который и представляем вниманию читателей.
Заболевания щитовидной железы
Гипотиреоз
Заболевания щитовидной железы у пациентов с синдромом Дауна встречаются чаще по сравнению с популяцией: им подвержены по мере увеличения возраста от 4 до 54 % людей с этой генетической особенностью, [10]. Данные заболевания включают врожденный гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и субклинический гипотиреоз. Редко, в 2 % случаев, может встречаться и повышенная функция щитовидной железы, или гипертиреоз. Патогенез, течение болезни, прогностические факторы и медикаментозная терапия тиреоидной дисфункции у детей с синдромом Дауна до сих пор остаются объектами дебатов в литературе из-за недостатка эпидемиологических и отдаленных когортных исследований. Тиреоидные гормоны – тироксин и трийодтиронин – являются основными гормонами для развития, дифференцировки, роста и метаболизма начиная с ранней внутриутробной жизни. Синтез тиреоидных гормонов стимулируется гипофизарным тиреотропином, или тиреотропным гормоном (ТТГ), который в свою очередь образуется путем стимуляции тиреотропин-рилизинг-гормона, продуцируемого гипоталамусом, и подавляется отрицательной обратной связью Т4 и Т3. Тиреоидные гормоны выполняют различные функции, в зависимости от специфических тиреоидных рецепторов, экспрессирующихся на тканях. Самая высокая концентрация тиреоидных рецепторов представлена в нейронах коры и мозжечка плода и мозга новорожденного. Действие данных гормонов также зависит от времени: например, тиреоидные гормоны во время внутриутробного периода жизни не оказывают существенного влияния на жировую ткань, печень, сердце, мышцы и кости, проявляя свою активность в неонатальный период [4].
Гипотиреоз, или снижение функции щитовидной железы, может быть врожденным или приобретенным [15]. Врожденный гипотиреоз (в случае несвоевременного обнаружения) приводит к необратимым последствиям нарушений нервно-психического и физического развития. Его частота составляет 1:4000 новорожденных. Впервые в мире скрининг на врожденный гипотиреоз проведен в Квебеке (Канада) в 1973 году. С 1994 г. неонатальный скрининг является рутинным и эффективным обследованием с целью ранней диагностики врожденного гипотиреоза и в Российской Федерации. Симптомы приобретенного гипотиреоза в детстве могут быть пропущены из-за стертости и отсроченности клинических проявлений. Они включают в себя задержку роста и психомоторного развития, пубертата, диспропорцию тела, сухость кожных покровов, запоры. Также гипотиреоз может проявляться хронической усталостью, непереносимостью холода, постепенным набором веса. Часто признаки гипотиреоза ускользают от внимания родителей. Важно отметить, что у детей с синдромом Дауна приобретенный гипотиреоз может быть пропущен также вследствие расширительного толкования особенностей развития детей данной нозологической единицы. Иными словами, низкорослость, вялость, малоподвижность, нарушение психомоторного развития часто относят к синдромальным особенностям.
Дисфункция щитовидной железы при синдроме Дауна может быть обусловлена несколькими причинами. Врожденный гипотиреоз у новорожденных с синдромом Дауна встречается в 28 раз чаще, чем у других новорожденных, и риск развития гипотиреоза увеличивается по мере взросления ребенка. О возможной тиреоидной дисфункции свидетельствует повышение уровня ТТГ. У малышей с синдромом Дауна его можно выявить в более раннем по сравнению с другими пациентами возрасте (менее 3 лет). Механизмами, ведущими к гипотиреозу у детей с синдромом Дауна, могут быть нарушения развития щитовидной железы и, как следствие, недостаточный объем железы по мере роста ребенка. Также рассматривается возможная роль нечувствительности к тиреоидным гормонам. В более старшем возрасте у детей, а также у взрослых, чаще наблюдается аутоиммунный характер поражения щитовидной железы, который характеризуется наличием антител к ТПО и ТГ.
Наиболее частым проявлением дисфункции щитовидной железы является субклинический гипотиреоз, который характеризуется повышенным уровнем ТТГ и референсными значениями свободных Т4 и Т3. Причина субклинического гипотиреоза неясна, хотя есть несколько предположений. В настоящее время имеется интересная теория развития гипотиреоза при синдроме Дауна, которая основывается на повышенной восприимчивости к интерферону из-за усиления экспрессии генов, кодирующих рецепторы интерферонов. Теория базируется на том, что рецепторы 1-го и 2-го типов интерферона расположены на 21-й хромосоме.
Вне зависимости от причины субклинического гипотиреоза важнейшим вопросом для клинициста является тактика ведения пациента: лечить или не лечить? Одни авторы подчеркивают незначительность побочных эффектов лечения тироксином по сравнению с возможными преимуществами положительного влияния на рост и развитие ребенка при назначении лечения. Другие авторы, например Прашер (Prasher), ссылаясь на многолетние исследования, сообщают, что риск развития гипотиреоза у людей с синдомом Дауна переоценен [8].
Четкие рекомендации относительно того, как часто проводить контроль уровня ТТГ, отсутствуют. Некоторые авторы предлагают делать это каждые 3 месяца у пациентов с субклиническим гипотиреозом и ежегодно у людей с нормальной функцией щитовидной железы [16]. Другие авторы настаивают на проведении контроля каждые 5 лет [14].
Гипертиреоз
Гипертиреоз у детей с синдромом Дауна наблюдается чаще, чем в популяции, но в сравнении с другими заболеваниями щитовидной железы при синдроме Дауна — достаточно редко [8]. Клиническими симптомами гипертиреоза являются офтальмопатия, увеличение размеров щитовидной железы, тревожность / гиперактивность, чувствительность к жаре, потеря веса, частый пульс, повышенная потливость.
В 30 % случаев гипертиреоза выявляются антитела. Наличие антител не обязательно приводит к нарушению функции, но является индикатором для более частого контроля функции щитовидной железы. Ведение пациентов не имеет специфичности: медикаментозная терапия тиреостатиками, хирургическое лечение, радиоактивный йод.
Сахарный диабет
Сахарный диабет у детей с синдромом Дауна встречается чаще, чем в общей популяции (1 %) [13]. В литературе имеются немногочисленные сведения о ведении таких пациентов, в том числе с помощью помповой инсулинотерапии [7].
У подростков и взрослых с синдромом Дауна чаще, чем в популяции, определяется более высокий уровень холестерина и триглицеридов, неалкогольная жировая болезнь печени, обструктивное апное сна, гипертония. Преобладает и более высокая распространенность ожирения, которая может быть обусловлена низкой двигательной активностью, а также резистентностью к грелину, который сигнализирует о насыщении едой [5].
Низкорослость
Рост – хорошо известный индикатор здоровья, шкалы роста – важные инструменты в работе педиатров. Задержка роста является характерной чертой детей с синдромом Дауна, но существуют индивидуальные особенности. На конечный рост оказывают влияние и наличие дополнительной 21-й хромосомы, и наследственные факторы. Сопутствующие заболевания также вносят свой вклад в задержку роста. У детей с синдромом Дауна она начинается внутриутробно. Средний пик скорости роста у них значительно ниже, чем в популяции. Нарушенный скачок роста в пубертате может быть и из-за низкого уровня половых гормонов, из-за гипогонадизма, описываемого при синдроме Дауна, особенно у мужчин [9].
Механизмы развития низкорослости при синдроме Дауна до сих пор неясны. Субоптимальная продукция СТГ и селективная недостаточность ИРФ — 1 выявлена у детей с синдромом, но нет данных, указывающих, что это истинный недостаток СТГ. Сниженная секреция СТГ может быть обусловлена нарушением нейронального контроля соматотрофов в гипоталамусе. При синдроме Дауна обнаружена бедность ткани клетками в гипоталамических областях. Имеются несколько сообщений о лечении детей с синдромом Дауна гормоном роста. Показано, что терапия нормализовала скорость роста, но при прекращении лечения наблюдался «catch-down»-эффект – так называемая приостановка роста [9]. Лечение гормоном роста не приводит к улучшению умственных способностей, моторных навыков. Нет четких данных и о безопасности применения ежедневных инъекций гормона роста. У детей с синдромом Дауна нередко встречается лейкемия, и эти инъекции могут ухудшить течение заболевания.
Дефицит витамина D
В последние несколько лет наблюдается повышенный интерес исследователей к минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у пациентов с синдромом Дауна. В связи с увеличением продолжительности жизни людей с синдромом до 50 лет и более при исследовании МПКТ выявляется высокая частота диагностики остеопороза. Некоторые исследователи сообщают о низкой минеральной плотности костной ткани, которая приводит к хрупкости костей, переломам и остеопорозу. Однако при синдроме Дауна встречаются и другие нарушения костного скелета, задержка вторичных точек окостенения, сколиоз, недоразвитие позвонков в шейно-грудном отделе позвоночника, что приводит к нестабильности атланто-аксиального сочленения [3].
Следует отметить, что многочисленные исследования проводились на пациентах, подверженных влиянию нескольких факторов, таких как низкая физическая активность (вследствие этого – мышечная гипотония), диета, бедная солями кальция и витамина D, гипогонадизм, задержка роста, нарушения функции щитовидной железы, обусловливающих низкую минеральную плотность костной ткани [3]. Такие пациенты подвержены риску переломов, развития остеопороза. Недостаток витамина D может играть существенную роль в развитии данных заболеваний у детей с синдромом Дауна.
Насыщение витамином D различается в различных странах Европы и зависит от времени пребывания на солнце и приема специальных добавок. Обычно в зимние месяцы и с увеличением широты проживания количество ультрафиолета, достигающего поверхности Земли, уменьшается. Как следствие, уменьшается выработка кожей витамина D. К тому же в зимние месяцы дети проводят больше времени в помещении и меньше – на улице. Витамин D можно определить концентрацией 25-гидроксивитамина Д в сыворотке. О недостаточности витамина D говорят его значения между 25 и 50 нмоль/л, о дефиците – менее 25 нмоль/л. Адекватное насыщение витамином D очень важно, так как его дефицит может быть фактором риска развития нескольких хронических заболеваний: вторичного гиперпаратиреоза, недостаточного набора пика костной массы. Также витамин D играет важную роль в иммунной регуляции. В настоящее время имеется несколько исследований, посвященных витамину D у детей и взрослых с синдромом Дауна. Они подтвердили наличие дефицита витамина D в разных возрастных категориях. Как и в общей популяции, уровень витамина D различался в зависимости от времени года, однако почти всегда был ниже, чем в контрольной группе [3].
Возможными причинами существенного преобладания гиповитаминоза D у людей с синдромом Дауна могут быть меньшее пребывание на воздухе, частое использование солнцезащитных средств и недостаточный прием препаратов кальция и витамина D. Сниженные уровни витамина D очень часто встречаются у пациентов с ожирением и аутоиммунными заболеваниями. Итальянские исследователи подтвердили, что дети с синдромом Дауна меньше времени проводят на воздухе и менее активны, имеют повышенный вес или ожирение, что приводит к снижению уровня витамина D.
У пациентов с синдромом Дауна лечение, направленное на повышение уровня витамина D, после достижения его целевых уровней не должно прекращаться. Лицам с повышенным весом / аутоиммунными заболеваниями требуются гораздо большие дозировки витамина D. Имеющиеся данные подтверждают необходимость профилактики витамином D всех детей с синдромом Дауна, а не только в группах риска по развитию его дефицита. Кроме того, показано, что дефицит витамина D коррелирует с другими кардиоваскулярными факторами риска (систолическое давление и уровень ЛПНП). Дефицит витамина D – реальный фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, возможно, путем уменьшения экспрессии многих генов, включая те, которые участвуют в продукции ренина, пролиферации сердечных и сосудистых мышечных клеток, уменьшении С-реактивного белка и других провоспалительных маркеров. Также его дефицит связан с появлением большего риска развития метаболического синдрома и гипертензии.
У людей с синдромом Дауна сниженные уровни витамина D могут предрасполагать к развитию аутоиммунных заболеваний. Также интересно отметить, что наличие аутоиммунных заболеваний может усугублять дефицит витамина D, приводя к другим проблемам здоровья у этих пациентов.
Наконец, 25-ОН-витамин D и паратгормон являются важными участниками нормального костного развития и ремоделирования. При синдроме Дауна мышечная гипотония, низкий уровень физической активности, недостаток употребления кальция и витамина D, гипогонадизм, задержка роста, тиреоидная дисфункция могут приводить к низкой МПКТ. Однако в последние годы все больше данных показывает, что синдром Дауна – генетическая форма, определенно ассоциированная со сниженной костной массой. Низкая МПКТ у взрослых с синдромом Дауна ассоциирована с уменьшением маркеров костеобразования, что обуславливает нарушение процессов формирования и ремоделирования кости [11].
Репродуктивная функция
У мальчиков с синдромом Дауна могут встречаться нарушения развития гениталий: крипторхизм, аномалии наружных половых органов, недостаточное количество половых стероидов, необходимых для развития оволосения в подмышечных впадинах и бороде. Средние уровни ФСГ и ЛГ повышены, но средние уровни тестостерона — в пределах референсных значений, что характерно для первичного гипогонадизма [6].
В литературе описана заместительная терапия гипопитуитаризма эстрадиолом у девочек с синдромом Тернера, однако нет данных об эффективности терапии половыми гормонами у мужчин и женщин с синдромом Дауна.
От 15 до 50 % женщин с синдромом Дауна являются фертильными. Однако, несмотря на сниженную фертильность, необходимо использовать методы контрацепции. Женщины могут использовать контрацепцию без дополнительных рисков для здоровья [1, 6].
В заключение хотелось бы отметить, что в течение многих лет клинические рекомендации по ведению лиц с синдромом Дауна по мере накопления информации дополняются. Последняя версия клинических рекомендаций была выпущена Американской ассоциацией педиатров в 2011 году. Согласно данному руководству помимо мониторинга заболеваний, характерных для синдрома Дауна, педиатры рекомендуют исследование уровня ТТГ при рождении ребенка, далее ежегодно и внепланово при появлении симптомов, характерных для нарушения функции щитовидной железы [2]. В возрасте 5—13 лет следует обратить внимание на образ жизни и питание для предотвращения развития повышенной массы тела. Для детей старше 13 лет и взрослых при наличии повышенной массы тела рекомендуется расширять физическую активность и соблюдать принципы рационального питания.
В настоящее время медицинское сопровождение людей с синдромом Дауна становится комплексным, хотя пока для этого недостаточно долгосрочных исследований. Люди с синдромом сейчас живут дольше, средняя продолжительность их жизни достигла 60 лет. Что можно предложить таким взрослым? В 2013 году был запущен проект DSConnect, который призван собирать информацию о здоровье пациентов с синдромом Дауна. Сайт предлагает таким людям и их семьям участвовать в пополнении этой информации: вводить анамнез заболевания и медицинскую историю. В ближайшем будущем благодаря этой базе исследователи смогут воспользоваться богатым опытом участников проекта и предложить новейшие рекомендации по ведению пациентов с синдромом Дауна с момента рождения и до преклонных лет [12].
- Baumer N., Davidson E. J. Supporting a happy, healthy adolescence for young people with Down syndrome and other intellectual disabilities: recommendations for clinicians // Current opinion in pediatrics. 2014. Vol. 26, № 4. P. 428—434.
- Bull M. J. Health supervision for children with Down syndrome // Pediatrics. 2011. Vol. 128, № 2. P. 393—406.
- Determinants of vitamin d levels in children and adolescents with Down syndrome / S. Stagi et al. // International Journal of Endocrinology. 2015. 896758.
- Early maternal hypothyroxinemia alters histogenesis and cerebral cortex cytoarchitecture of the progeny / R. Lavado-Autric et al. // The Journal of Clinical Investigation. 2003. Vol. 111, № 7. P. 1073—1082.
- Growth charts for Down’s syndrome from birth to 18 years of age / A. Myrelid et al. // Archives of Disease in Childhood. 2002. Vol. 87, № 2. P. 97—103.
- Hawli Y., Nasrallah M., El-Hajj F. G. Endocrine and musculoskeletal abnormalities in patients with Down syndrome // Nature Reviews Endocrinology. 2009. Vol. 5, № 6. P. 327—334.
- Insulin pump therapy for type 1 diabetes treatment in a girl with Down’s syndrome / A. E. Scaramuzza et al. // Diabetes Research and Clinical Practice. 2009. Vol. 85, № 2. P. e16—e18.
- King K., O’Gorman C., Gallagher S. Thyroid dysfunction in children with Down syndrome : a literature review // Irish Journal of Medical Science. 2014. Vol. 183, № 1. P. 1—6.
- Late effects of early growth hormone treatment in Down syndrome / A. Myrelid et al. // Acta Paediatrica. 2010. Vol. 99, № 5. P. 763—769.
- Longitudinal study of thyroid function in Down’s syndrome in the first two decades / P. A. Gibson et al. // Archives of Disease in Childhood. 2005. Vol. 90, № 6. P. 574—578.
- Low bone turnover and low BMD in Down syndrome: effect of intermittent PTH treatment / T. W. Fowler et al. // PLoS One. 2012. Vol. 7, № 8. e42967.
- National Down syndrome patient database: Insights from the development of a multi-center registry study / J. Lavigne et al. // American Journal of Medical Genetics. Part A. 2015. Vol. 167, № 11. P. 2520—2526.
- [Optimal medical care for children with Down syndrome and their parents] / J. P. van Wouwe et al. // Nederlands tijdschrift voor geneeskunde. 2001. Vol. 145, № 34. P. 1617—1621.
- Prasher V., Ninan S., Haque S. Fifteen-year follow-up of thyroid status in adults with Down syndrome // Journal of Intellectual Disability Research. 2011. Vol. 55, № 4. P. 392—396.
- Ten-year longitudinal study of thyroid function in children with Down’s syndrome / L. Iughetti et al. // Hormone Research in Paediatrics. 2014. Vol. 82, № 2. P. 113—121.
- Tuysuz B., Beker D. B. Thyroid dysfunction in children with Down’s syndrome // Acta Paediatrica. 2001. Vol. 90, № 12. P. 1389—1393.
источник