Нарушение в клеточного иммунитета

Нарушение в клеточного иммунитета thumbnail

Клиническая оценка.

  1. Первые
    клинические проявления, как правило, появляются вскоре после рождения или в
    первые годы жизни, однако возможно начало первичного клеточного иммунодефицита
    и в более позднем возрасте.
  2. Наличие
    иммунодефицита ассоциируется с полом ребенка, возрастом больного, применением
    живых вакцин и с подверженностью инфекционным заболеваниям.
  3. Наиболее
    общим клиническим признаком дефицита клеточного иммунитета являются
    рецидивирующие тяжелые инфекции, но в отличие от нарушения гуморального иммунитета,
    это, прежде всего оппортунистические инфекции, вирусные заболевания и микозы.
  4. Чрезвычайно
    важным для диагностики клеточного иммунодефицита является указание в семейном
    анамнезе на наличие подобных заболеваний у мужчин.
  5. При
    физическом обследовании больных с подозрениями на недостаточность клеточного
    иммунитета необходимо обращать внимание на следующие признаки: задержку в физическом
    и умственном развитии, потерю массы тела, увеличение или отсутствие лимфатических
    узлов, органомегалию, дерматиты, петехии, нарушения развития лицевого отдела
    черепа, пороки сердца, кандидоз слизистой оболочки полости рта, карликовость
    или низкий рост, утолщение концевых фаланг пальцев рук, атаксию,
    телеангиэктазию и, наконец, апатичность.

Специфическая лабораторная диагностика.

  1. Необходим
    полный развернутый анализ крови с подсчетом абсолютного количества лимфоцитов и
    их морфологической оценкой.
  2. Важным
    скрининговым методом для выявления дефектов клеточного иммунитета является
    постановка кожных тестов гиперчувствительности замедленного типа с
    recall-антигенами (очищенный туберкулин, Candida albicans, столбнячный и
    дифтерийный токсин, Trichophyton, протей, стрептококк).
  3. Для
    адекватной оценки функции клеточного иммунитета и его количественных показателей
    необходимо иметь возрастные контроли.
  4. При оценке
    клеточного иммунитета необходимо проводить, с одной стороны, подсчеты
    количества клеток иммунной системы с помощью моноклональных антител, которые позволяют
    выявить поверхностные клеточные маркеры, получившие название кластеров
    дифференцировки; а с другой стороны, – функциональные тесты для выявления функций
    Т-лимфоцитов – например реакцию пролиферации лимфоцитов в присутствии
    ми-тогенов, антигенов и аллогенных клеток.
  5. При
    обследовании больных с подозрением на дефицит клеточного иммунитета так же, как
    и при обследовании больных с подозрением на дефицит гуморального иммунитета,
    необходимо проводить обследование на ВИЧ-инфекцию.

Лечение больных с клеточным иммунодефицитом, восстановление
клеточного иммунитета проводится только в специализированных центрах и зависит
от типа клеточного иммунодефицита. В любом случае, все препараты крови, которые
получают больные с подозрением на клеточный иммунодефицит, должны подвергнуться
специальной обработке, с тем, чтобы они не содержали аллогенных лейкоцитов и
вирусов.

Современные методы лечения больных с клеточным
иммунодефицитом включают:

  • Пересадку
    HLA-идентичного костного мозга от сиблингов;
  • Пересадку
    HLA-гаплоидентичного костного мозга от родителей;
  • Пересадку
    костного мозга, лишенного Т-клеток;
  • Пересадку
    HLA-совместимого неродственного костного мозга;
  • Заместительную
    терапию ферментами, например при дефиците аденозиндезаминидазы;
  • Заместительную
    терапию стволовыми клетками, полученными из плацентарной крови;
  • Генную
    заместительную терапию.

Пересаживаемые донорские лимфоциты могут содержать либо
только Т-клетки, либо Т-клетки вместе с В-клетками. Безусловно, это будет
оказывать влияние на хроническое ведение больного. В некоторых случаях таким
больным понадобится внутривенная заместительная терапия иммуноглобулинами,
особенно при пересадке им только Т-лимфоцитов. Кроме того, больным с нарушениями
клеточного иммунитета также показана комплексная антибиотикотерапия.

При наличии у больного клеточного иммунодефицита, так же как
и в случае гуморального иммунодефицита, необходимо избегать введения живых
вирусных вакцин.

В лечении больных с клеточным иммунодефицитом, не менее
важным, чем при гуморальном иммунодефиците, являются образовательные программы
для больных, а также генетическое консультирование для больного и его семьи.

В настоящее время пренатальный диагноз некоторых форм
клеточного иммунодефицита рассматривается как возможность предоставления
информации родителям, которые могут принять ее во внимание и сделать свой
выбор. Кроме того, сейчас существуют молекулярно-генетические методы,
позволяющие определить некоторые формы клеточного иммунодефицита.

Очень важно, чтобы врачи разных специальностей, у которых на
приеме окажутся больные, и, прежде всего дети, страдающие тяжелыми возвратными
инфекциями, заподозрили у них возможность наличия поражения клеточного
иммунитета. Такие дети должны быть проконсультированы у иммунолога-аллерголога,
который обязан провести оценку иммунного статуса, применить специальные
иммунологические и клинические тесты для выявления клеточного иммунитета и
участвовать в лечении такого больного. Вследствие длительности лечения больных
с клеточным иммунодефицитом и того, что даже после проведения пересадки
костного мозга функция пересаженных лимфоцитов восстанавливается не сразу
(иногда для этого требуется около двух лет) необходимо, чтобы в течение этого
периода иммунолог-аллерголог постоянно наблюдал за такого рода больными. В этот
период иммунолог-аллерголог должен общаться с врачом, который направил такого больного
или который его наблюдает, для того, чтобы вовремя проконсультировать семейного
или участкового врача, в том, какие мероприятия необходимо назначать больному с
наличием клеточного иммунодефицита.

Читайте также:  Основные доктрины иммунитета государства это

При некоторых обстоятельствах, так же как и в случаях
гуморального иммунодефицита, для иммунолога-аллерголога и семейного врача также
может понадобиться консультация специалистов по выявлению антигенов
гистосовместимости, (например, при пересадке костного мозга), а также по генной
терапии, генетике, расстройствам метаболизма или специалистов из других
областей медицины.

Источник

Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефициты – группа патологических состояний преимущественно врожденного характера, при которых наблюдается нарушение работы определенных звеньев иммунитета. Симптомы варьируются, зависят от типа заболевания, в основном наблюдается повышенная восприимчивость к бактериальным и вирусным агентам. Диагностика патологии производится посредством лабораторных методов исследования, молекулярно-генетического анализа (при наследственных формах), изучения анамнеза больного. Лечение включает в себя заместительную терапию, трансплантацию костного мозга, мероприятия по борьбе с инфекциями. Некоторые формы иммунодефицитов являются неизлечимыми.

Общие сведения

Первичные иммунодефициты стали активно изучаться с 50-х годов XX века – после того, как в 1952 году американским педиатром Огденом Брутоном было описано первое состояние такого типа, получившее его имя. На настоящий момент известно свыше 25 разновидностей патологии, большая часть из них – генетически детерминированные болезни. Встречаемость разных типов иммунодефицита колеблется от 1:1 000 до 1:5 000 000. Подавляющее большинство больных – дети в возрасте младше 5 лет, слабовыраженные формы могут впервые обнаруживаться у взрослых. В отдельных случаях иммунодефицитное состояние выявляется только по результатам лабораторных анализов. Некоторые виды заболевания сочетаются с многочисленными пороками развития, обладают высокой летальностью.

Первичные иммунодефициты

Первичные иммунодефициты

Причины первичных иммунодефицитов

Иммунодефицитные состояния первичного характера начинают формироваться на этапе внутриутробного развития под воздействием различных факторов. Нередко они сочетаются с иными пороками (дистрофиями, аномалиями тканей и органов, ферментопатиями). По этиологическому признаку выделяют три основные группы врожденных патологий иммунной системы:

  • Вследствие генетических мутаций. Подавляющее большинство заболеваний возникает из-за дефектов в генах, ответственных за развитие и дифференцировку иммунокомпетентных клеток. Обычно отмечается аутосомно-рецессивное или сцепленное с полом наследование. Имеется небольшая доля спонтанных и герминативных мутаций.
  • В результате тератогенного воздействия. К врожденным проблемам с иммунитетом может приводить влияние на плод токсинов различной природы. Иммунодефицит часто сопровождает пороки развития, обусловленные TORCH-инфекциями.
  • Неясной этиологии. К данной группе относят случаи, когда выявить причину слабости иммунной системы не удается. Это могут быть еще неизученные генетические аномалии, слабое или неустановленное тератогенное воздействие.

Изучение причин, патогенеза и поиск методик лечения первичных иммунодефицитов продолжается. Уже имеются указания на целую группу подобных состояний, которые не проявляют себя выраженными симптомами, но при определенных условиях могут провоцировать инфекционные осложнения.

Патогенез

Механизм развития недостаточности иммунитета зависит от этиологического фактора. При наиболее распространенном генетическом варианте патологии из-за мутации некоторых генов кодируемые ими белки либо не синтезируются, либо имеют дефект. В зависимости от функций протеина нарушаются процессы формирования лимфоцитов, их трансформации (в Т- или В-клетки, плазмоциты, натуральные киллеры) или выделения антител и цитокинов. Некоторые формы заболевания характеризуются снижением активности макрофагов или комплексной недостаточностью множества звеньев иммунитета. Разновидности иммунодефицита, обусловленные влиянием тератогенных факторов, чаще всего возникают из-за поражения зачатков иммунных органов – тимуса, костного мозга, лимфоидной ткани. Недоразвитие отдельных элементов иммунной системы приводит к ее дисбалансу, что проявляется ослаблением защитных сил организма. Первичный иммунодефицит любого генеза становится причиной развития частых грибковых, бактериальных или вирусных инфекций.

Классификация

Количество видов первичных иммунодефицитов достаточно велико. Это объясняется сложностью иммунной системы и тесной интеграцией ее отдельных звеньев, в результате чего нарушение работы или «выключение» одной части способствует ослаблению всей защиты организма в целом. На сегодняшний день разработана сложная разветвленная классификация подобных состояний. Она состоит из пяти главных групп иммунодефицитов, каждая из которых включает несколько наиболее распространенных типов патологии. В упрощенном варианте данную классификацию можно представить следующим образом:

  1. Первичные дефициты клеточного иммунитета. Группа объединяет состояния, обусловленные недостаточной активностью или низким уровнем Т-лимфоцитов. Причиной может выступать недостаточность тимуса, ферментопатии и иные (преимущественно генетические) нарушения. Наиболее распространенными формами иммунодефицитов такого типа являются синдромы Ди Джорджи и Дункана, оротацидурия, недостаточность ферментов лимфоцитов.
  2. Первичные дефициты гуморального иммунитета. Группа состояний, при которых понижена функция преимущественно В-лимфоцитов, нарушен синтез иммуноглобулинов. Большинство форм относится к категории дисгаммаглобулинемий. Наиболее известны синдромы Брутона, Веста, дефициты IgM или транскобаламина II.
  3. Комбинированные первичные иммунодефициты. Обширная группа заболеваний с пониженной активностью как клеточных, так и гуморальных звеньев иммунитета. По некоторым данным, этот тип включает более половины всех разновидностей иммунной недостаточности. Среди них выделяют тяжелые (синдром Гланцманна-Риникера), умеренные (болезнь Луи-Бар, аутоиммунный лимфопролиферативный синдром) и минорные иммунодефициты.
  4. Первичная недостаточность фагоцитов. Генетические патологии, вызывающие пониженную активность макро- и микрофагов – моноцитов и гранулоцитов. Все заболевания этого типа разделяются на две большие группы – нейтропении и дефекты активности и хемотаксиса лейкоцитов. Примерами являются нейтропения Костмана, синдром «ленивых лейкоцитов».
  5. Дефициты белков комплемента. Группа иммунодефицитных состояний, развитие которых обусловлено мутациями генов, кодирующих компоненты комплемента. В результате нарушается образование мембраноатакующего комплекса, страдают другие функции, в которых участвуют данные белки. Это вызывает комплемент-зависимые первичные иммунодефициты, аутоиммунные состояния или наследственный ангионевротический отек.
Читайте также:  Сдать анализы на иммунитет в москве

Симптомы первичных иммунодефицитов

Клиническая картина различных форм дефицита иммунитета очень разнообразна, может включать не только иммунологические нарушения, но и пороки развития, опухолевые процессы, дерматологические проблемы. Это позволяет врачам-педиатрам или иммунологам дифференцировать разные типы патологии еще на этапе физикального осмотра и базовых лабораторных исследований. Тем не менее, существуют определенные общие симптомы, схожие у заболеваний каждой группы. Их наличие указывает, какое звено или часть иммунной системы были поражены в большей степени.

При первичных дефицитах клеточного иммунитета превалируют вирусные и грибковые заболевания. Таковыми выступают частые простуды, более тяжелое, нежели в норме, протекание детских вирусных инфекций (ветряной оспы, паротита), выраженные герпетические поражения. Нередко возникает кандидоз полости рта, половых органов, велика вероятность грибковых поражений легких, ЖКТ. У лиц с недостатками клеточного звена иммунной системы повышен риск развития злокачественных новообразований – лимфом, рака различной локализации.

Ослабление гуморальной защиты организма обычно проявляется повышенной чувствительностью к бактериальным агентам. У больных развиваются пневмонии, гнойничковые поражения кожи (пиодермия), часто принимающие тяжелый характер (стафило- или стрептодермия, рожистое воспаление). При уменьшении уровня секреторного IgA поражаются преимущественно слизистые оболочки (конъюнктива глаз, поверхности ротовой и носовой полостей), а также бронхи и кишечник. Комбинированные иммунодефициты сопровождаются как вирусными, так и бактериальными осложнениями. Зачастую на первый план выступают не проявления недостатка иммунитета, а иные, более специфические симптомы – мегалобластная анемия, пороки развития, опухоли тимуса и лимфоидной ткани.

Для врожденных нейтропений и ослабления фагоцитоза гранулоцитов также характерно частое возникновение бактериальных инфекций. Нередки гнойно-воспалительные процессы с образованием абсцессов в различных органах, при отсутствии лечения возможно формирование флегмон, сепсис. Клиническая картина комплемент-ассоциируемых иммунодефицитов представлена либо как снижение устойчивости организма к бактериям, либо в форме аутоиммунных поражений. Отдельный вариант комплемент-зависимого нарушения иммунитета – наследственный АНО – проявляется рецидивирующими отеками различных участков тела.

Осложнения

Все виды первичного иммунодефицита объединяет повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений. Из-за ослабления защиты организма болезнетворные микробы вызывают тяжелые поражения различных органов. Чаще всего страдают легкие (пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь), слизистые оболочки, кожа, органы желудочно-кишечного тракта. При тяжелых вариантах заболевания именно инфекция становится причиной смерти в младенческом возрасте. К усугублению патологии могут приводить сопутствующие нарушения – мегалобластная анемия, аномалии развития сердца и сосудов, поражение селезенки и печени. Некоторые формы иммунодефицитных состояний в отдаленной перспективе могут стать причиной образования злокачественных опухолей.

Читайте также:  Домашний алоэ для иммунитета

Диагностика

В иммунологии используется огромное количество методик для определения наличия и идентификации типа первичного иммунодефицита. Чаще иммунодефицитные состояния являются врожденными, поэтому могут быть выявлены уже в первые недели и месяцы жизни ребенка. Поводом для обращения к специалисту становятся частые бактериальные или вирусные заболевания, отягощенный наследственный анамнез, наличие иных пороков развития. Разновидности слабо проявляющихся иммунодефицитов могут определяться позже, зачастую обнаруживаются случайно при проведении лабораторных исследований. Основными методами диагностики наследственных и врожденных нарушений иммунитета считаются:

  • Общий осмотр. Заподозрить наличие выраженного иммунодефицита можно еще при осмотре кожных покровов. У больных детей часто выявляют выраженные дерматомикозы, гнойничковые поражения, атрофии и эрозии слизистых оболочек. Некоторые формы также проявляются отеком подкожной жировой клетчатки.
  • Лабораторные анализы. Лейкоцитарная формула в общем анализе крови нарушается – отмечаются лейкопении, нейтропении, агранулоцитоз и другие аномалии. При некоторых разновидностях возможно увеличение уровня отдельных классов лейкоцитов. Биохимический анализ крови при первичном иммунодефиците гуморального типа подтверждает дисгаммаглобулинемию, наличие необычных метаболитов (при ферментопатиях).
  • Специфические иммунологические исследования. Для уточнения диагноза применяют ряд методик, направленных на определение активности иммунной системы. К таковым относят анализ на активированные лейкоциты, фагоцитарную активность гранулоцитов, уровень иммуноглобулинов (в целом и отдельных фракций – IgA, E, G, M). Также производят исследование уровня фракций комплемента, интерлейкинового и интерферонового статусов больного.
  • Молекулярно-генетический анализ. Наследственные разновидности первичных иммунодефицитов можно диагностировать путем секвенирования генов, мутации которых приводят к той или иной форме заболевания. Так подтверждают диагноз при синдромах Ди Джорджи, Брутона, Дункана, Вискотта-Олдрича и ряде других иммунодефицитных состояний.

Дифференциальную диагностику в первую очередь производят с приобретенными вторичными иммунодефицитами, которые могут быть вызваны радиоактивным заражением, отравлением цитотоксическими веществами, аутоиммунными и онкологическими патологиями. Особенно тяжело бывает различить причину дефицита при сглаженных формах, определяемых преимущественно у взрослых людей.

Лечение первичных иммунодефицитов

Единых для всех форм патологии принципов лечения не существует из-за различий в этиологии и патогенезе. В наиболее тяжелых случаях (синдром Гланцманна-Риникера, агранулоцитоз Костмана) любые терапевтические мероприятия носят временный характер, больные умирают из-за инфекционных осложнений. Некоторые виды первичных иммунодефицитов лечат путем трансплантации костного мозга или эмбриональной ткани тимуса. Недостаточность клеточного иммунитета можно ослабить использованием специальных колоний-стимулирующих факторов. При ферментопатиях терапию производят применением недостающих энзимов или метаболитов – например, препаратов биотина.

При дисглобулинемиях (первичном гуморального иммунодефиците) используют заместительную терапию – введение иммуноглобулинов недостающих классов. В лечении любых форм крайне важно уделять внимание устранению и профилактике инфекций. При первых признаках бактериального, вирусного или грибкового заражения больным назначают курс соответствующих препаратов. Нередко для полного излечения инфекционных патологий требуются повышенные дозировки лекарственных средств. У детей отменяют все вакцинации – они в большинстве случаев неэффективны, а некоторые даже опасны.

Прогноз и профилактика

Прогноз первичного иммунодефицита сильно варьируется при разных типах патологии. Тяжелые формы могут быть неизлечимыми, приводить к гибели в первые месяцы или годы жизни ребенка. Другие разновидности могут успешно контролироваться посредством заместительной терапии или иными методиками лечения, лишь незначительно ухудшая качество жизни пациента. Легкие формы не требуют регулярного врачебного вмешательства, однако больным следует избегать переохлаждения и контактов с источниками инфекции, при признаках вирусного или бактериального заражения обращаться к специалисту. Меры профилактики, учитывая наследственный и часто врожденный характер первичных иммунодефицитов, ограничены. К ним относят медико-генетическое консультирование родителей перед зачатием ребенка (при отягощенной наследственности) и пренатальную генетическую диагностику. В период беременности женщинам необходимо избегать контакта с токсичными веществами или источниками вирусных инфекций.

Источник