Небулайзер для повышения иммунитета
Многие наши читатели задают вопрос, можно ли делать ингаляции для профилактики. В интернете на разных сайтах, форумах приводится информации о том, как это делать, сколько дышать, какие лекарства использовать. В других же источниках указывается, что профилактических ингаляций небулайзером не бывает. Для укрепления иммунитета нужен свежий воздух, правильное питание, здоровый сон, витамины. Кто прав, кто нет, разбираемся!
Принцип действия небулайзера
В домашних условиях чаще всего используется компрессорное устройство. Основные преимущества:
- доступная цена;
- широкий спектр действия;
- длительный срок службы.
Основное предназначение ингаляторов — лечение нижних дыхательных путей с обструкцией, а также тяжелых форм ларинготрахеитов.
Аппарат превращает жидкое лекарство в аэрозоль. Доставляет активные компоненты в бронхи, альвеолы, легкие. При этом мелкие частички аэрозоля проникают в нижние отделы дыхательной системы, более крупные оседают на поверхности гортани, носовой полости. В среднем при ингаляционном введении приблизительно 50% активного вещества попадает в бронхи, легкие, остальные 50% локализуются в верхних дыхательных путях, остаются на стенках камеры.
Среди основных технических характеристик небулайзеров указывается размер частичек аэрозоля. Обозначается показатель аббревиатурой MMАD.
- Если показатель находится в пределах 5–10 мкм, активные вещества оседают на поверхности верхних органов дыхания.
- При показателях 2–5 мкм большая часть аэрозоля попадает в бронхи, легкие, альвеолы.
Понимать это нужно так! Если аппарат распыляет лекарство до 2-5 мкм, использовать его для лечения болезней верхней дыхательной системы, тем более в профилактических целях бесполезно.
Универсальные ингаляторы
Большая часть компрессорных, ультразвуковых аппаратов направлена на лечение болезней нижних органов дыхания. Вырабатывают частички размером до 5 мкм. Такой ингалятор для профилактики не используется, поскольку активные вещества либо идут глубже, либо остаются на стенках камеры, насадок.
При этом некоторые производители выпускают универсальные приборы с разным режимом работы. То есть можно переключать аппарат, регулировать размер частичек аэрозоля. Теоретически такими аппаратами можно лечить болезни горла, носа, трахеит, ларингит, легкие формы бронхитов.
Однако квалифицированные врачи настаивают на том, что намного эффективнее в данном случае будут классические препараты в форме спрея, аэрозоля, таблеток для рассасывания, микстур. Допускается применение ингаляторов в составе комплексной терапии. Более того, при насморке, боли в горле, легком покашливании, делать ингаляционные процедуры необязательно.
Ингаляции для профилактики простуды
Для предупреждения простудных, вирусных заболеваний нужно укреплять иммунитет. Повысить защитную реакцию организма можно при соблюдении нескольких правил:
- больше находиться на свежем воздухе;
- отдыхать;
- высыпаться;
- не допускать нервного, физического истощения;
- заниматься спортом либо гимнастикой;
- полноценно питаться;
- принимать периодически витамины.
Чтобы иммунитет при попадании инфекции, вируса быстро уничтожил возбудителя, ему не надо мешать. Не стоит сразу принимать огромное количество медикаментов, делать процедуры, которые, в общем-то, не нужны.
Небулайзер в профилактических целях не используют. Данный аппарат предназначен для лечения болезней, которые уже имеются.
Профилактика заболеваний верхних дыхательных путей
В организм человека проникают болезнетворные микроорганизмы, вирусы. Если иммунитет на данном этапе с ними не справляется, появляются первые симптомы заболевания – головная боль, слабость, заложенность носа, ринит, першение. Чтобы помочь организму справиться с инфекцией, рекомендуется опрыскивать горло, нос антибактериальными средствами. Используются капли, спреи, аэрозоли, таблетки для рассасывания.
Понять о том, что начинается болезнь, можно только при наличии характерных симптомов. Следовательно, ингаляции делают уже не для предупреждения заболевания, а для его лечения. Если в организме отсутствуют болезнетворные микроорганизмы, вдыхать антибактериальные средства нет смысла. Ингаляции небулайзером для профилактики простуды не делаются. Более того, даже для их терапии применять аппарат не стоит.
Ингаляции для профилактики бронхита
Многие родители думают, если кашель лечить еще до того, как он появится, можно избежать бронхита, трахеита. В действительности, это так. Если своевременно уничтожить инфекцию в ротовой, носовой полости, она не опустится дальше, не начнется кашель. На самом деле, такая ситуация встречается редко. На фоне простудного, вирусного заболевания появляется бронхит, трахеит.
В небулайзере для профилактики в данном случае нет необходимости. Более того, применение компрессорного аппарата может привести к распространению инфекции, осложнению болезни. Болезнетворные микроорганизмы вместе с лекарствами в процессе ингаляции попадают в нижние дыхательные пути, происходит инфицирование бронхов, легких.
Во избежание нежелательных явлений нужно запомнить следующее:
- если кашель хорошо отхаркивается, делать ингаляции через небулайзер не надо;
- при сухом кашле лучше помогают паровые устройства, вдыхание лекарственных паров;
- если бронхит с обструкцией, ингаляционо вводят максимально эффективные препараты с быстрым эффектом, но после консультации со специалистами;
- при неправильном применении ингаляционной процедуры она приводит к осложнениям
Предупреждать болезнь нужно в целом, а для этого следует укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни. Для профилактики бронхита нужно своевременно начинать квалифицированное лечение, консультироваться со специалистами.
Читайте также статью: Ингаляции при бронхите.
Чем можно дышать через небулайзер для профилактики
Некоторые специалисты советуют для предупреждения болезней органов дыхания использовать противовирусные, антисептические, иммуностимулирующие средства. Ингаляционно назначают:
Препарат | Количество лекарства (мл) | Количество процедур за сутки | Длительность курса в днях |
Декасан (антисептик) | 2 | 2 | До 7 |
Интерферон (иммуностимулятор) | 6 | 1 | 5 |
АКК (противовирусное средство) | 2 | 2 | 7 |
Препараты назначают взрослым, детям. Дозировка подбирается индивидуально. Взрослым ингаляции делают 10 минут, детям – 5. При этом нужно понимать, что каждое лекарство имеет показания, противопоказания, может вызвать побочные эффекты.
Что говорят специалисты
- Интерферон следует вводить ингаляционно только при тяжелых патологиях, частых простудных заболеваниях. В остальных случаях применять препарат для профилактики не стоит.
- Декасан поможет только в том случае, если в организме уже имеются болезнетворные бактерии. В другой ситуации вдыхать лекарство нет необходимости.
- Эффективность средства АКК не доказана.
В небулайзер для профилактики данные препараты заливают в неразбавленном виде. При этом детям до 3 лет рекомендуется разбавлять в равных пропорциях физраствором.
Ингаляции физраствором для профилактики
Средство обладает несколькими полезными свойствами:
- антимикробное;
- антисептическое;
- легкое противовоспалительное;
- увлажняющее;
- устраняет сухой кашель;
- облегчает выведение слизи.
Специалисты утверждают, что это единственное безопасное, к тому же, универсальное средство. Используется при лечении болезней верхних, нижних дыхательных путей. В профилактических целях делать ингаляции можно, но не особо нужно. Эффективность процедуры в данном случае низкая.
Читайте подробнее статью: Ингаляции с физраствором.
Отзывы
Алина: «Болела сильно. Еле вылечила гайморит. Потом заболел ребенок. Почувствовала, что снова заболеваю. Слабость, першение в горле, ломота. Выпила таблетку Лаферобиона, подышала Декасаном. На следующий день симптомы прошли.»
Светлана: «Нам один педиатр назначил противовирусный препарат АКК. Второй сказал, толку от него абсолютно никакого нет. Эффективность не доказана.»
Инна: «Посмотрите ролик в интернете, где Комаровский ясно дает понять, что для предупреждения болезней небулайзер не используют. Это бесполезно. Аппарат предназначен для лечения. Укрепляют иммунитет не лекарствами, а правильным питанием, образом жизни.»
Альбина: «Не понимаю, зачем дышать физраствором в профилактических целях. Как и непонятно, зачем некоторые мамочки делают дыхательные процедуры детям с минеральной водой.»
Марина: «Декасан хорош в лечении, для предупреждения простудных заболеваний – бред!»
Небулайзер. Повышение иммунитета. Какой раствор заливать в небулайзер для повышения иммунитета?
2 ответа:
3
0
Нет никакого раствора, которым можно было бы пользоваться через Небулайзер в целях повышения ииммунитета. И вообще, как говорил один хороший врач, «иммунитет — не рейтинг, чего его повышать?» Имеется в виду, что у здорового человека без иммунодефицита иммунитет работает сам и не нуждается ни в каких дополнительных стимуляциях.
1
0
Знаю дышат миниральной водой или просто физраствором, но не для поднятия иммунитета,а скорее для того чтобы увлажнить слизистые. На влажные слизистые хуже пристает инфекция. Обычно детям после детского сада дают подышать.
Читайте также
Проявляться это может по разному. Человек может начать часто болеть, чувствовать слабость в организме и теле. Различные недомогания, возможно насморки. Могут и хронические болячки на фоне этого всплывать. На это нужно обращать серьезное внимание!
А у меня пошли бородавки по ступням, врач объяснил, что это ослабленный иммунитет. Я их конечно вывела, а потом еще и витамины пропила, а так же разные чаи делала, например имбирный в термосе настаивала. И некоторые маленькие бородавочки даже просто отвалились. Так что проявления могут быть у всех свои.
Чтобы повысить иммунитет ребенку, нужно по-чаще гулять на свежем воздухе. Лучше всего, если вы погуляете в сосновом лесу. Если нет возможности часто гулять, то можно пропить курс кислородного коктейля. Так же нужно есть по-больше фруктов, особенно цитрусовых. В них очень много витамина С. Еще очень хорошее средство — настойка Эхинацеи. Только для начала посоветуйтесь с педиатром.
Я думаю, надо употреблять достаточно много продуктов с витаминами, необходимыми элементами (яблоки, бананы, мясо, гречка, рыба, свекла, капуста, морковь, лук и т.д.). В принципе, это все индивидуально. Если Вас серьезно интересует данный вопрос, нужно обратиться к врачу диетологу, который составит специальный рацион. И, конечно же, спорт!
Лично я ЗА синтетические витаминные комплексы, т.к. для употребления суточной нормы витаминов пришлось бы съедать очень большое количество фруктов и овощей. Столько просто не хочется. Кроме того, эти комплексы содержат ещё и необходимые минеральные вещества (калий, магний, кальций, фосфор и пр.), которые полезны для жизнедеятельности организма и добавляют здоровья и красоты коже, волосам и ногтям. Витамины лучше пить не постоянно, конечно, но курсами. Моё самочувствие, например, значительно улучшается во время приёма.
Для повышения иммунитета полезно пить настой шиповника (желательно на водяной бане), можно добавлять его в чай при заваривании. Безусловно, закаливание. Активный образ жизни и занятие спортом также повышают иммунитет.
Польза ингаляций не вызывает сомнений ни у врачей, назначающих процедуры, ни у больных, которые хотят скорее выздороветь. Определяющим в ингаляционных мероприятиях являются сама болезнь, ее характер, и правильно назначенные лекарственные препараты для прохождения терапевтического курса.
Препараты для ингаляций небулайзером
Муколитические
Муколитики помогают разжижать вязкую мокроту, которая нагружает бронхи и осложняет протекание болезни. Зарекомендовали себя Флуимуцил, АЦЦ, Амброксол, Лазолван. Обычный физраствор, вода Ессентуки (№4 и №17) также дают хороший результат, активно увлажняя слизистую поверхность ротоглотки. Нередко назначается препарат Трисоль.
Бронхолитические
Препараты бронхолитики позволяют предотвратить или снять приступ спазма бронхов. Такой неприятный симптом сопровождает бронхит и бронхиальную астму и при своевременном его купировании облегчается течение болезни. Самым популярным лекарством является Беродуал. Пропорции разведения раствора для ингаляций дает лечащий врач, который ориентируется на картину заболевания. Также в назначениях встречается Беротек и Атровент.
Антибактериальные
Комбинация Флуимуцила и антибиотика дает ощутимый результат в борьбе практически со всеми заболеваниями дыхательных путей. Обычно применяют антибиотик Диоксидин, который имеет антибактериальное действие. Тонзиллит, гайморит и отит, гнойные заболевания ротоглотки также хорошо лечатся применением Диоксидина. Для детей младшего возраста этот препарат не назначают ввиду отсутствия информации о возможности применения.
Еще один антибиотик – Цефтриаксон, который относится к классу самых мощных препаратов в борьбе с бактериальными инфекциями дыхательных путей. Дозировка индивидуальная, назначение может произвести только врач.
Антисептические
Популярным антисептиком является Мирамистин, который прописывается при поражении верхних дыхательных путей. Абсолютная безопасность даже для маленького ребенка делает препарат весьма популярным. Мирамистин не нужно предварительно разбавлять, он дает заметный результат уже после нескольких применений.
Помимо терапии с Мирамистином врачи делают назначение с Фурацилином и Хлорофиллиптом.
Иммуномодулирующие
Активно применяются такие препараты:
- Деринат – отлично справляется с задачей профилактики гриппа и ОРВИ. Средство не нужно разводить, на одно применение берется 2 мл.
- Интерферон (в виде порошка) – для разведения нужно влить в емкость с лекарством слегка остывшую кипяченую воду до достижения объема в 2 мл. Особенно активно Интерферон применяется у детей.
Противовоспалительные
Против воспаления работает фитотерапия. В ход идут лекарства растительного происхождения – Ротокан, Тонзилгон Н, Прополис и другие. Для приготовления раствора понадобится хлорид натрия.
Сосудосуживающие
Сужение сосудов позволяет ослабить неприятные последствия заложенного носа. Врачи прописывают ингаляции с Нафтизином, действие которого направлено на снятие отека гортани при ларинготрахеите и аллергии дыхательных путей. Адреналин (Эпинефрин) помогает купировать бронхоспазм, но может вызвать увеличение частоты сердечных сокращений. Поэтому применять его следует с особой осторожностью.
Отхаркивающие
Средства с отхаркивающим эффектом представляют более широкий список медикаментов, в который входят и муколитики. Сухой непродуктивный кашель не способствует выведению мокроты из организма больного, вызывая неприятные и затяжные приступы. Местный эффект достигается, если заправить ингалятор Лидокаином. Еще одним действенным лекарством является Бронхипрет. Экстракт тимьяна, который составляет основу капель для ингаляций Туссамаг, направлен на борьбу с непродуктивным кашлем.
Гормональные
Лекарства гормонального спектра следует применять с особой осторожностью и только после предварительного визита к врачу. Основным средством является Пульмикорт, который помогает при обструктивном синдроме и облегчает течение бронхиальной астмы. В медицинской практике отмечается успешное его использование при ложном крупе у детей младше трех лет. Пульмикорт разбавляется раствором хлорида натрия строго в том соотношении, что подобрал терапевт. Помимо него также выписывается Кромогексал и Дексаметазон.
Особенности использования препаратов при заболеваниях
Выбор того или иного лекарственного средства для ингаляций определяется конкретным заболеванием. Приготовленные для небулайзеров растворы позволяют справляться с:
- насморком;
- гайморитом;
- астмой;
- сильным кашлем и т.д.
При насморке
Заложенный нос вызывает неприятные ощущения. Чтобы избавиться от симптома или вылечить аллергический насморк, используются особые ингаляционные растворы. К ним относятся: Нафтизин, Синупрет. Ощутимый результат дают Пиносол и Звездочка. Ряд моделей небулайзеров, которые рассчитаны на заправку эфирными маслами, могут быть заполнены смесью эвкалиптового (пихтового) масла с физраствором. Пропорция следующая: физраствора общим объемом 0,2 л смешивается с 14 каплями масла. На каждую процедуру понадобится наливать всего 3 мл приготовленного раствора. Частота ингаляций – до 3-4 раза в день.
Еще один действенный вариант борьбы с насморком – в емкость ингалятора выливается физраствор, а переходная трубка обрабатывается Хлоргексидином. Процедура длится 5 минут, периодичность – не менее 3 раз в день.
При гайморите
Гайморит у детей протекает тяжелее, чем у взрослых, поэтому лучше пройти курс ингаляционной терапии. Подойдут препараты, которые сужают сосуды, снижают интенсивность воспалительного процесса и облегчают дыхание ребенка. Один из них Декасан – антисептическое и дезинфицирующее средство с выраженным противовирусным действием.
Особенностью Декасана является тот факт, что средство практически не всасывается в слизистые оболочки, не попадает в кровяное русло и почти полностью исключает побочные эффекты. На одну процедуру берут 3 мл смеси средства и физраствора, частота применений – три раза в сутки.
Совет! «Для усиления терапевтического эффекта врачи советуют слегка подогреть препарат перед использованием (до 38°С)».
С гайморитом хорошо справляется морская соль, 3 г которой разводятся в 10 мл раствора хлорида натрия. Полученную смесь заправляют в небулайзер в объеме 3 мл и проводят 10-минутную ингаляцию.
Лечебный эффект дают и эфирные масла. Масло чабреца, мяты и розмарина разводится физраствором (на 2 мл идет одна капля масла). Сама ингаляция должна продолжаться 20 минут и повторяться в течение дня не меньше трех раз.
При температуре
Проводимые в период болезни ингаляции при повышении температуры лучше прервать. Таково общее правило, но в медицинской практике возникают ситуации, когда большего оздоровительного эффекта можно добиться, не прерывая курс. Если у ребенка болезнь приняла острую фазу и требуется поддержание достигнутых терапией результатов, то от использования небулайзера можно не отказываться. По этому вопросу решение принимает только лечащий врач. Рекомендация будет такова: ингаляционный курс продолжать, следить за температурой, при превышении показателя в 37,5°С использование ингалятора прекратить.
При астме
Лечить астму при поддержке аэрозольной терапии можно, акцент делается на препараты, расширяющие бронхи. Часто прописываются:
- Сальбутамол;
- Беротек;
- Эуфиллин;
- Фликсотид Небулы.
Также немаловажными будут разжижающие мокроту средства для ингаляций – Лазолван и Муколван. Препараты антибиотической группы (Мирамистин, Гентамицин, Семптомирин) позволят снизить количество патогенных микробов. Гормональные, антигистаминные и улучшающие иммунитет лекарства (Преднизолон, Дексаметазон и Интерферон соответственно) ускорят выздоровление.
При кашле
Кашель, сопровождающий большинство респираторных заболеваний, лечится отхаркивающими препаратами, которые заправляют в ингалятор. Среди популярных – Лазолван и Мукалтин. При сильном, практически непрекращающемся кашле, который мешает заснуть по ночам, используются противокашлевые медикаменты – Туссамаг и Ледокаин.
Справиться с кашлем можно при помощи Беродуала – препарата, направленного на лечение обструктивных болезней дыхательных путей (хронического характера). Детям от 6 до 12 лет достаточно лишь 1 мл препарата, чтобы сделать одну ингаляцию. Вязкую и густую мокроту разжижают благодаря Лазолвану, разведенному с хлоридом натрия в пропорции один к одному. В ингалятор заправляется 3 мл смеси, а кратность процесса – до 4 раз в сутки. При ОРЗ и хронических заболеваниях дыхательных путей также используется Пульмикорт.
При бронхите
Бронхит относится к классу затяжных заболеваний, поэтому важно вовремя его диагностировать и назначить адекватное лечение. Последовательность терапевтических шагов должна быть следующей:
- Сначала при помощи небулайзера распыляются бронхолитики. Благодаря им бронхи расширяются и подготавливаются к отторжению скопившейся мокроты.
- По прошествии 15 минут в ход идут муколитические препараты, которые делают мокроту более жидкой и способствуют ее выведению.
- Когда максимальное количество мокроты будет выведено из организма, можно приступить к противовоспалительной ингаляции. Для этих целей используются различные антибиотики, все зависит от конкретного назначения врача.
В борьбе с бронхитом хорошо зарекомендовал себя Сальбутамол и Вентолин. Лекарства выпускаются в специальных баллончиках, уже разведенные раствором хлорида натрия.
Правила проведения ингаляций в небулайзере
Прежде чем приступить к процедуре ингаляции, необходимо проверить чистоту небулайзера. В инструкции говорится о том, что устройство должно очищаться после каждого использования. Не стоит забывать выполнять стерилизацию аппарата.
Для растворения лекарств должен использоваться только раствор хлорида натрия. Брать дистиллированную или минеральную воду не стоит. Смешивание компонентов лучше производить в стерильном шприце, заливая затем его содержимое в контейнер небулайзера. Прибор будет готов к работе после его окончательной сборки.
Совет! «Чтобы успешно подышать ингалятором с маленьким ребенком, его можно взять на руки, чем-нибудь отвлечь. Процедуру лучше начинать в хорошем настроении».
В зависимости от типа ингалятора его держат только ровно или под углом (сетчатые меш приборы). Последние более удобны, поскольку во время процедуры можно лечь.
В емкость небулайзера заливается столько лекарства для ингаляции, чтобы дышать им можно было в течение 10 минут. Как только пар прекращает выходить из маски, процедуру завершают, новый раствор добавлять не имеет смысла. Если возникает дискомфорт в ротоглотке, то сеанс лучше завершить сразу же.
Если ингаляция делалась ребенку, то после нее желательно прополоскать рот теплой водой (особенно при использовании гормональных лекарственных средств). Большего терапевтического эффекта можно добиться, если в течение 30 минут после завершения процедуры не разговаривать и стараться не кашлять. Курильщикам не стоит браться за сигарету в течение часа.
Ряд веществ может вызвать рвотные позывы, поэтому ингаляцию проводят только через полтора часа после еды. Необходимо строго соблюдать назначение врача, не превышая дозы.
Пользоваться прибором довольно просто, поскольку разработчики стремятся к упрощению эксплуатации ингалятора. При своевременном и качественном уходе за устройством оно прослужит долго и принесет искомый оздоровительный эффект.
Что нельзя заправлять в небулайзер
Ряд лекарственных средств нельзя использовать в определенных типах и моделях ингаляторов, в противном случае устройства могут попросту выйти из строя. К порче ультразвуковых небулайзеров приводят масляные растворы, поскольку они оседают на мелких деталях устройства, выводят из строя фильтры. Компрессорный прибор с функцией регулировки величины распыляемых частиц сможет работать с препаратами на основе эвкалиптового, розмаринового, пихтового масел.
Отвары трав также могут сломать прибор, поскольку содержат большие частицы. В лучшем случае, их придется тщательно фильтровать прежде, чем залить в соответствующую емкость прибора.
Гормональные препараты системного типа не окажут местного эффекта, если распылять их через небулайзер. Результат будет общим, поэтому менять способ приема не имеет смысла.
Не заправляются и те лекарственные средства, которые не воздействуют на организм через дыхательные пути – Папаверин, Эуфиллин и другие.
Противопоказания для проведения процедуры
Существует несколько условий, при которых выполнение ингаляций запрещено как взрослым, так и детям:
- повышенная температура тела (ртутный столбик преодолел отметку в 37,5°C);
- патологические изменения в сосудах;
- кровотечение легких;
- сердечно-сосудистые заболевания и легочная недостаточность;
- перенесенный инсульт.
Игнорирование указанных условий и проведение ингаляционных мероприятий может привести к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода.
С чем делать ингаляции в домашних условиях без небулайзера
Если под рукой нет ингалятора, а его приобретение не входит в планы, то кашель и насморк можно лечить иными способами. В ход идут подручные средства и продукты, которые есть практически в каждом доме – картофель, чеснок. В аптеке можно купить травы – эвкалипт, шалфей. Их легко заварить в кипятке и дышать над кастрюлей с парами.
Рецепт ингаляционной жидкости на чесноке таков: нужно взять 6 зубчиков, мелко порезать их и прокипятить. Над выключенной и парящей кастрюлей следует дышать, пока не появиться ощущение освобождения дыхательных путей. Если используется шалфей и эвкалипт к отвару можно добавить таблетку валидола и четверть брикета хвойного экстракта.
С картошкой все еще проще. Нужен один крупный или пару мелких корнеплодов. Их моют и варят в мундире. Дышать над кастрюлей со сваренным картофелем нужно до остывания воды. Народные способы, не предполагающие использование технических приспособлений, также дают неплохие результаты.
Подведение итогов
Лечение болезней верхних и нижних дыхательных путей при помощи ингаляций доказало свою эффективность. Четко следуя предписаниям врача по части назначаемых препаратом и их дозировки и правильно используя современное ингаляционное оборудование можно рассчитывать на скорейшее выздоровление.
Предыдущая
Препараты для ингаляцийАтровент для ингаляций — инструкция по применению детям и взрослым
Следующая
Препараты для ингаляцийАмбробене раствор для ингаляций и приема внутрь: инструкция для детей и взрослых