Определение напряженности иммунитета к дифтерии

Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии (Corynebacterium diphtheriae); передается от человека к человеку воздушно-капельным путем, характеризуется местным фибринозным воспалением (преимущественно слизистых оболочек рото- и носоглотки), а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов. Источником инфекции является больной дифтерией или временный носитель токсигенных штаммов коринебактерий. Инкубационный период короткий – обычно 2-4 дня. Клинические формы дифтерии ротоглотки крайне разнообразны и зависят от характера и распространения фибринозной пленки, степени отека слизистой оболочки ротоглотки и подкожной клетчатки шеи, выраженности интоксикации. 

Основным фактором патогенности и вирулентности C.diphtheriae является дифтерийный экзотоксин. Возбудители, продуцирующие экзотоксин, определяются как токсигенные штаммы. Существуют нетоксигенные штаммы, которые не вызывают заболевания. Способность C. diphtheriae к выработке дифтерийного токсина зависит от действия коринефагов, которые содержат структурный ген молекулы токсина. Именно с действием дифтерийного токсина связаны большинство симптомов дифтерии и летальность от этой инфекции. 

Хотя чаще всего инфекция C. diphtheriae протекает бессимптомно или с относительно мягким течением, у непривитых детей и взрослых возможны тяжелые осложнения: отек горла, нарушение дыхания, поражение сердца, почек, нервной системы, высока частота летальных исходов (>10%). Имевшие место в прошлом, эпидемии дифтерии описаны в истории многих стран. Для предотвращения распространения этого заболевания в настоящее время используют систему организованной вакцинации, которая позволила значительно снизить уровень заболеваемости. 

Вакцины против дифтерии основаны на дифтерийном анатоксине (токсоиде)– модифицированном бактериальном токсине. В результате вакцинации образуются антитела против дифтерийного токсина. В программе вакцинации детей вакцина против дифтерии комбинируется с вакцинами против коклюша и столбняка (АКДС). После окончания серии первичной иммунизации средняя продолжительность иммунной защиты против дифтерии составляет около 10 лет. Защитный иммунитет может усиливаться естественной встречей с циркулирующими среди населения токсигенными линиями бактерий C.diphtheriae. Сведения о защитном уровне антител изложены в разделе «Интерпретация». 

Определение уровня IgG антител к дифтерийному анатоксину преимущественно используют для оценки эффективности вакцинации против дифтерии. Однако рост титров антител может служить дополнительным диагностическим признаком. Начальный диагноз дифтерии обычно может быть сделан на основании клинических признаков. Чтобы подтвердить острую инфекцию, следует выполнить прямое микробиологическое исследование материала, взятого с миндалин, ротоглотки (см. тест №469 «Посев на дифтерийную палочку»). Поскольку микробиологический метод может занять несколько дней, а серологические исследования (исследования антител) также требуют времени в связи с отсроченным формированием антител, принятие решений о лечении основывается, прежде всего на клинических симптомах.

Пределы определения: 0,01 МЕ/мл – 2 МЕ/мл

Литература

1. Инфекционные болезни у детей. Ред. Д.Марри. М. Практика, 2006 г., с.928. 
2. Ющук Н.Д., Кулагина М.Т. Дифтерия: клиническое течение, диагностика и лечение. Русский медицинский журнал, 1997.-Т.5,N 4.- с.208-217. 
3. Всемирная организация здравоохранения: Diphtheria vaccine. Weekly epidemiological record,2006, Vol 81, No 3, p.24-32. https://www.who.int/wer/2006/wer8103.pdf 
4. Материалы фирмы-производителя реагентов.

Данное заболевание у взрослых и детей вызывает бактерия булавовидной формы – дифтерийная палочка, носителем которой выступает человек (передается с предметами и пищей, живет в окружающей среде пару месяцев). Особенно плоха в ней природная устойчивость ко всем существующим на данный момент антибиотикам.

Иммунитет дифтерия тоже не вырабатывает даже с десятками лет носительства – просто переходит после успешного купирования острой стадии в латентную форму. Впоследствии больной обычно не заразен, но это зависит от состояния его системы защиты (насколько эффективно она подавляет возбудителя, ослабляя его). Случаи заражения от давно переболевших ею и привитых носителей тоже известны.

Дифтерия и иммунитет: взаимодействие

Бактерия передается от людей (больных или носителей) людям при прямом и опосредованном контакте и воздушно-капельным путем.

У заболевших впервые отмечаются все признаки острого иммунного ответа:

• боль в горле при глотании;
• набухание шейных и ключичных лимфоузлов;
• отек тканей в задетой области и рядом;
• упадок сил;
• повышение температуры.

Около 95% случаев дифтерии приходится на поражение горла. Оно покрывается серовато-белым сплошным или очаговым налетом, сильно отекает. Случаются также инфекции кожи (особо заразный вариант), пищеварительного тракта, бронхов, легких, половых путей. По масштабам заражения дифтерию делят на:

• локализованную – только глоточные миндалины;
• распространенную – задето и мягкое нёбо;
• токсическую – помимо температуры под 40 0С, налетом заняты миндалины, задняя стенка пищевода, мягкое и твердое нёбо, включая язычок, наблюдается отек шейной клетчатки, производящий впечатление огромного «зоба», носовое дыхание тоже затруднено или перекрыто, что говорит о захвате и носовых пазух;
• гипертоксическую – пациент без сознания, дыхание затруднено отеком носо- и ротоглотки одновременно, могут наблюдаться судороги и синюшность губ, налетом покрыта почти вся ротовая полость, кроме десен, зубов и губ с кончиком языка;
• геморрагическую – с пурпурой, кровотечениями внутренними (преимущественно в желудке и кишечнике), из носа, зубных лунок, гематомами по всему телу, окрашиванием ранее сероватого налета в алый цвет крови.

Тяжесть симптомов мало зависит от того, насколько активно борется иммунитет против дифтерии. Главная сложность с ее возбудителем состоит в выделении им сильного яда (опасен для клеток всех типов, но особенно нервных). Антитела против него бессильны, а помогающих против самого возбудителя антибиотиков не существует.

Как повысить во время и после лечения?

У данного заболевания способ терапии существует лишь один – внутримышечные/внутривенные инъекции того же дифтерийного токсина, только лишенного отравляющих свойств (для выработки антител). В тяжелых случаях назначают вспомогательные меры:

• полоскание горла антисептиками;
• прием антибиотиков (от присоединенной инфекции);
• внутривенное введение «Реополиглюкина» (10% одного из полимеров сахара с хлоридом натрия или чистой глюкозой) и/или калиево-глюкозной смеси, альбуминов, очищенной плазмы крови, витамина С, других поддерживающих и детоксикационных растворов.

Дифтерию лечат исключительно в стационаре – не на дому, так как вполне вероятен летальный исход из-за отека горла и асфиксии. При ярко выраженном крупе (тот самый отечный зоб) активность иммунной защиты иногда приходится не просто не повышать, а даже подавлять – чаще всего, назначением преднизолона (кортикостероид, антигистаминное).

Если лечение было успешным, впоследствии можно заняться самостоятельным укреплением подорванного здоровья, хотя серая пленка отторгнется без посторонней помощи за 5-8 суток. Последствий при своевременно начатой терапии тоже не останется.

В период больничного наблюдения (а госпитализации подлежат как пациенты с диагностированной дифтерией, так и те, у кого подозревают ее активное носительство) придется удовлетвориться врачебными назначениями – введением аскорбиновой кислоты, плазмаферезом, другими белками крови.

После выписки стоит уделить внимание восстановлению дыхательной системы, подавлению остаточных очагов воспаления в ней, поскольку иммунитет после дифтерии вырабатывается, но нестойкий и не гарантирующий от нового заражения уже спустя 10 лет после первого эпизода. Для этого идеально подходят:

• ингаляции – раствором 1 ч. л. поваренной соды на 250 мл теплой воды, крепкими (1 ст. л. с горкой на стакан кипятка) отварами травы чистотела, шалфея, тысячелистника, березовых почек, хвои. Проводить процедуру утром и вечером, по 20 мин., 7-10 суток после отторжения дифтерийного налета;
• спелеотерапия – посещение соляных пещер через 1-2 суток, на протяжении полугода с момента заболевания;
• прогревания – грудной клетки посередине, чуть ближе к ключицам, чем солнечному сплетению (там расположены бронхи);
• посещение оздоровительных санаториев – с пульмонологическим (горы, хвойные леса, естественные пещеры, соляные озера) профилем. Не стоит пока тратить время на грязи, минеральные воды, другие процедуры, предназначенные для терапии обменных патологий и опорно-двигательного аппарата, хотя уж через полгода их актуальность может возрасти.

Напряженность иммунитета к дифтерии

Терапия острой формы и профилактика заболеваемости дифтерией проводятся одним способом – введением содержащей антидот к ее яду сыворотки. Обычно речь идет о комплексной вакцине АКДС (расшифровывается как адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка). В ней содержатся неживые возбудители коклюша и очищенные, инактивированные обычным способом (выдерживание в подогретом формалине) токсины столбнячной и дифтерийной палочек.

Детей до 1 года от нее берегут антитела крови, переданные от матери через плаценту. У взрослых после терапевтического или превентивного введения анатоксина формируется бессимптомное носительство. Определить наличие/отсутствие антител к дифтерийному токсину позволяют исследования нескольких типов.

Анализы

Непосредственно заражение дифтерийной палочкой подтверждает бактериальный посев мазка с миндалин, кожи, половых органов – тех областей, на инфекцию которых есть подозрение. Присутствие антител к ней определяет РНГА – реакция непрямой гемолитической агглютинации, один из видов анализа крови. При нем образец сыворотки помещают к эритроцитам, содержащим антиген («подозреваемого» возбудителя). Если они совпадут, эритроцитарная масса слипнется.

Наличие выделяемого дифтерийной палочкой яда в любых концентрациях определяют методом ПЦР – полимеразной цепной реакции. При ней оборудование анализирует предоставленный образец, находит стороннюю ДНК/РНК (включая их фрагменты) и реплицирует ее до тех пор, пока не станет ясно, какому патогену она принадлежит.

Дополнительные сведения

Напряженность иммунитета к дифтерии сохраняется только 5-10 лет после вакцинации или перенесенного заболевания. Спустя указанный выше промежуток дифтерией можно переболеть снова. В норме, новый эпизод протекает в гарантированно легкой форме. Но при приобретенном иммунодефиците (ВИЧ, сахарный диабет, патологии печени или почек) возможны даже более тяжелые осложнения, чем в первом случае.

А. П. Подаваленко

Оценка динамики формирования
иммунитета к дифтерии и столбняку у лиц, привитых
по принципу туровой иммунизации

Харьковский институт
усовершенствования врачей, кафедра
эпидемиологии и медпаразитологии

Расширенная Программа иммунизации /РПИ/ служит
основным инструментом управления эпидемическим
процессом дифтерии в глобальном масштабе. Для
стран Европы ВОЗ установила 95%-й уровень охвата
прививками детей, подростков и взрослых,
относящихся к категории повышенного риска
заражения [2]. Условно состояние
иммунопрофилактики /ИП/ оценивают по записи о
произведенных прививках и суммированным
показателям охвата ими разных групп населения.
Такая информация является формальной и не
отражает фактической защищенности.

Уже с 60-х годов на территориях республик
бывшего СССР проводили выборочные
серологические исследования, которые помогли
определить динамику формирования
противодифтерийного и противостолбнячного
иммунитета населения. В дальнейшем были
разработаны научно-исследовательские программы
по слежению за состоянием коллективного
иммунитета населения к инфекциям, управляемым
средствами специфической профилактики.
Мониторинг результатов выборочного
серологического обследования показал, что доля
незащищенных в разных группах взрослого
населения колеблется в значительных пределах [1].
Выявление антител к дифтерийному и столбнячному
компонентам ассоциированных вакцин в защитных и
больших титрах должно определять
целесообразность
освобождения значительной части населения от
необоснованной иммунизации, которая может
оказаться и вредной. Известно, что успех
иммунопрофилактики дифтерии и столбняка зависит
и от качества выполняемых прививок, т. е. вида
вакцин, дозы, интервала и техники введения. Такое
направление иммунопрофилактики отражено и в
рекомендациях ВОЗ по контролю за выполнением РПИ
в странах Европы и мира, поставившей задачу
достичь 90%-ного уровня иммунности [2].

В период эпидемиологического благополучия по
дифтерии серологическое наблюдение выборочного
масштаба себя оправдало, отражая наиболее важную
сторону эпиднадзора. Вероятно, и в период
эпидемии результаты сероконтроля должны
определять тактику иммунопрофилактики. Более
того, в период эпидемии дифтерии иммунные и
восприимчивые лица «перемешаны». У большинства
населения данных о прививках нет, но даже если бы
они и были, запись не гарантирует защищенности,
что важно для принятия решений по изменению
тактики ИП.

С 1991 года в Украине начали проводить
«иммунокорригирующие» профилактические
прививки взрослому населению и детям, которые
имели нарушения в схеме календаря. В 1995—1996 гг.
практически все регионы страны провели туровую
массовую иммунизацию населения против дифтерии.
Иммунизации подлежала возрастная группа от 16 до
59 лет.

В связи с вышеизложенным, целью настоящей
работы явилось изучение состояния иммунитета к
дифтерийному и столбнячному анатоксинам у
студентов как одной из наиболее пораженной
декретированной категории взрослого населения.
Именно в силу повышенного риска заражения и была
взята под наблюдение группа студентов в
количестве 131 человека. Формирование группы для
серологического обследования осуществлялось на
основе кластерной выборки. При подборе
репрезентативной и контрольной групп
руководствовались данными о прививках,
внесенных в ф. 63. Лица, не привитые против
дифтерии и столбняка, к исследованию не
привлекались. Антитоксический
противодифтерийный и противостолбнячный
иммунитет определяли в РПГА с активностью
гемдиагностикума дифтерийного 1:6400, столбнячного
1:1280.

В группу обследованных входили студенты
Харьковского авиационного института в возрасте
18—20 лет. Репрезентативную группу составили 90
студентов, которые были обследованы 4 раза.
Первое обследование проводили перед туровой
иммунизацией, второе — через один месяц после
иммунизации АДС-М анатоксином в дозе 0,5 мл, третье
— через шесть месяцев и четвертое — через один
год. Контрольную группу (41 человек) обследовали
один раз. Все студенты, входившие в контрольную
группу, последнюю прививку против дифтерии и
столбняка получили за 1,5—2 года до обследования
(в период туровой иммунизации они не
прививались).

Состояние антитоксического иммунитета против
дифтерии оценивали по следующим критериям: 0 —
отрицательный титр антител; 1:10, 1:20 — не защищены;
1:40 — минимальный защитный титр; 1:80,1:160 — низкие
защитные титры; 1:320, 1:640 — средние защитные титры;
1:1280 — высокий защитный титр. Против столбняка: 0
— отрицательный титр антител; 1:10 — не защищены;
1:20, 1:40 — низкие защитные титры; 1:80 и выше —
средние и высокие титры антител.

Обследование студентов до и после проведения
прививок выявило достоверные различия между
уровнями напряженности противодифтерийного
иммунитета (табл. 1). Имело место выраженное
изменение уровня антител на протяжении года. Так,
незащищенных против дифтерии до иммунизации
было 2,2%, через месяц после иммунизации — 10,0%,
через шесть месяцев — 17,6% и через год — 21,1%.
Различия между показателями до иммунизации и
через год существенны (t > 2). В течение года
несколько увеличилось число лиц с минимальными
титрами антител с 10,0% до14,4% через год (t < 2) и
уменьшилось с низкими титрами с 45,5% до 40,0% (t < 2).
Существенные изменения произошли в динамике
средних титров (1:320, 1:640). До иммунизации число лиц
с указанными титрами, то есть защищенных против
дифтерии, было 42,2%, через месяц стало 16,7% (t > 2),
через шесть месяцев — 37,8% (t < 2), но через год —
21,2% (t > 2). То есть за год число лиц с защитными
титрами уменьшилось в два раза. Кроме того, через
год после иммунизации появились лица с высокими
титрами антител (3,3%), хотя прирост их был
незначительным (t < 2).

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

Результаты исследования напряженности
иммунитета против столбняка (табл. 2)
свидетельствуют, что число лиц, у которых
отмечено нарастание титров антител после
иммунизации было незначительным — 2,2% до
прививки и 3,3% через год. При этом, увеличилось
число лиц с титрами 1:20, 1:40 с 1,1% до 9,0% через год.
Существенные изменения отмечены также в группе
наблюдаемых лиц с титрами 1:80 и выше — до
иммунизации в группе их было 96,6%, а через год 87,7% (t
> 2).

1 — обследования до иммунизации;
2 — через 1 месяц после иммунизации;
3 — через 6 месяцев после иммунизации;
4 — через 1 год после иммунизации;
K — контрольная группа.

Выводы

1. Проведение туровой иммунизации взрослого
   населения существенно не сказалось на улучшении
   показателей защищенности против дифтерии и
   столбняка студентов — лиц 18—20-летнего возраста.
2. Если в межэпидемический период достаточно
   серологических наблюдений выборочного масштаба,
   то во время эпидемии, когда ставятся задачи
   проведения внеплановых профилактических
   прививок, необходим серологический скрининг, с
   целью выявления незащищенных к дифтерии и
   столбняку лиц, с последующей их иммунизацией.

Литература

1. Басова Н. Н. Методические переориентации и выбор
   приоритетов в эпиднадзоре и управление
   некоторыми инфекциями/ 70 лет М. И. Леви: Науч.
   труды, посвящ. юбиляру.— М., 1997.— С. 28—40.
2. Рур К. Расширенная программа иммунизации в
   Европе в 90-е годы//Совещание по эпидемии дифтерии
   в Европе.— С.-Петербург, 1993.— С. 3—12.

© Провизор 1998–2017