Опухоль в почке на мрт
Однажды я сидел напротив амбулаторного пациента, только что прошедшего КТ-диагностику почек и думал, как тактично и мягко объяснить ему, что, у нас для него две новости:одна хорошая, а вторая – плохая.
На компьютерную томографию, с подозрением на патологическое образование почек, пациент был направлен после УЗИ и это было правомерно: ультразвуковое исследование и КТ часто – взаимодополняющие методы. Правильно выполнив исследование, мы подтвердили наличие очагового образования левой почки (увы, у пациента был обнаружен рак почки). И это была плохая новость.
Но исследование включало и чуточку хорошего – в правой подвздошной области у пациента обнаружилась абсолютно нормальная «полноразмерная» почка, сосудистая ножка которой была «ориентирована» на подвздошные сосуды.
Я начал разговор с хорошей новости, которая так увлекла пациента, что плохую он пропустил п «мимо ушей», все больше проникаясь перспективой «остаться на своих двоих». Надежда в нём крепла и это не могло не радовать меня. Тот случай, когда томография действительно помогла.
Что же показывает КТ почек? Каковы возможности этого метода при обследовании почек?
В норме при компьютерной томографии почек с контрастом мы говорим о паренхиме почки и почечном синусе. Паренхима начинает дифференцироваться на две зоны – кортикальный слой и мозговое вещество в артериальную фазу контрастного усиления. В позднюю венозную, равновесную, или паренхиматозную фазу контрастированные кортикальный слой и мозговой слой не различаются, чуть позже происходит доминирование контрастирования мозгового слоя, но не везде, а ближе к собирательной системе, и уж совсем поздно – после 5 минуты, контрастное вещество начинает заполнять чашечно-лоханочную систему.
Как видим, почки – еще более «дозовонагружаемый» орган при КТ, чем печень. Там можно обойтись тремя фазами сканирования. При исследовании почек – при корректно выполненном исследовании – фаз должно быть четыре (минимум).
Надо признать, что дифференциация слоев почек при МРТ видна и без контрастного усиления. Однако морфология и функция органа оценивается по тем же принципам контрастного усиления, что и при КТ.
Молодых врачей-рентгенологов, проводящих исследование почек, волнует вопрос: «В какую фазу что ищем?».
В нативную – рентгеноконтрастные конкременты, нарушения очертания наружного контура (подозрение на очаг), расширение чашечно-лоханочной системы – возможные начальные проявления гидронефротической трансформации. Гиподенсные зоны: нечеткие контуры – абсцессы? Четкие – кисты. Перемычки в кистах – подозрение на кистозную форму опухоли.
В артериальную – дефекты контрастирования кортикального слоя (как правило, опухоли) и оцениваем распространенность опухоли, особенно на чашечки и лоханку, а также на соседние органы. Ярко контрастированные сосуды в центре опухоли, в сочетании с жировой плотностью отдельных зон опухоли – это ангиомиолипома. В зависимости от доминирования того или иного компонента, опухоль (доброкачественная) может иметь абсолютно разную КТ-картину. При доминировании жировой ткани (липоангиомиома) может выглядеть «страшно», но остается доброкачественной. При преобладании гладкомышечного компонента может напоминать онкоцитому (тоже доброкачественную опухоль).
В венозную (паренхиматозную) фазу – лучше видны границы кист и контрастирования солидного компонента в кистозных опухолях. Также виден край опухоли и можно оценить ее распространение на чашечки и лоханку. В отсроченную (экскреторную) фазу – четко видны границы чашечек и лоханок, а также тромбы и рентгеннегативные камни и опухоли мочеточника с внутрипросветным ростом. Еще в эту фазу легко дифференцировать парапельвикальные кисты (не контрастируются) от лоханки (контрастированной), что иногда крайне сложно сделать в нативную фазу. Изображения артериальной и экскреторной фаз используют для трехмерных реконструкций – красиво и наглядно. При МРТ «стоячая жидкость» — моча, желчь и панкреатический сок на тяжеловзвешенных Т2 изображениях будет яркой – и можно получить изображение, имитирующее изображение экскреторной урограммы.
Нужно ли уж так стараться дифференцировать опухоли почек? Ведь все равно пациента ждёт нефрэктомия! Далеко не всегда. Например, у нас, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, выполняют не просто органосохраняющие операции (резекции почек – по показаниям), но и экстракорпоральные резекции с ортотопической реимплантацией собственной почки (проще говоря, почку на время «вынимают» из тела пациента, в специальных условиях оперируют «в лотке», и возвращают на «законное» место.
Важно: больной должен обратиться за хирургическим лечением уже полностью обследованным (включая все анализы, УЗИ, КТ или МРТ).
Предвосхищая вопрос пациентов «Как долго растут опухоли почек?», отвечаю: обычно долго. И если вовремя выполнить обследование – всегда есть шанс на Успех. И даже спасти этот важный орган возможно – современная хирургия позволяет это! Главное – не отчаиваться.
Об авторе:
Григорий Кармазановский — доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом лучевых методов диагностики ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва).
- Клиникам
- Врачам
- Примеры заключений
- Полезные материалы
- Врачи
- Отзывы
- Соглашение
Заключение/Второе мнение
МР-картина округлого образования в почечном синусе правой почки в области верхней группы чашечек (частично блокирующего отток мочи из верхней группы чашечек, без признаков стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента), а так же условно злокачественной кисты (киста с перегородками и неоднородным содержимым) в области нижнего полюса левой почки (категория III-IV по Bosniak). Перинефральное пространство не отёчно, ЧЛС не расширена, без признаков крупных конкрементов. Мочеточники на уровне визуализации не расширены. Регионарной лимфоаденопатии не выявлено, свободной жидкости в забрюшинном пространстве не выявлено. Наличие образований с признаками неопластического процесс в правой и левой почке может быть признаком первично-множественного cr, однако нет абсолютной уверенности, за исключением косвенных признаков, в том, что киста левой почки является опухолевым поражением.
Требуется консультация уролога. Вероятно, потребуется биопсия.
Подробнее
Область исследования: органы забрюшинного пространства
На серии МР томограмм органов пространства, взвешенных по Т1, Т2 и Stir в трёх плоскостях:
Надпочечники расположены обычно. Форма и структура без патологических изменений. Размеры надпочечников: толщина ножки правого надпочечника 0,3см, левого надпочечника 0,3см. Толщина ножек равномерна. Признаков узловых образований не выявлено.
Почки обычно расположены. Ротации почек не отмечается.
В полости почечного синуса в области верхней группы чашечек определяется округлое с чёткими контурами и неоднородной структуры солидное образование6 размерами 2,7см в диаметре, частично нарушающее отток мочи из верхней группы чашечек (чашечки вздуты).
В области нижнего полюса левой почки определяется киста с четкими и ровными контурами, тонкой стенкой, внутренними септами и неоднородным жидкостным содержимым, размерами 1,5х1,7см – условно-злокачественная киста (категория III-IV по Bosniak).
Верхний полюс правой почки в положении лежа на спине расположен на уровне межпозвонкового диска Th12-L1.
Верхний полюс левой почки в положении лежа на спине расположен на уровне межпозвонкового диска Th12-L1.
Контуры почек четкие, ровные.
Размеры: правая — 10,3х5,6см, левая — 8,7х5,6см.
Кортико-медуллярная дифференцировка не нарушена.
Почечные синусы не расширены. Лоханочная система не расширена с обоих сторон. Почечные ножки дифференцированы, не расширены. Мочеточники на уровне визуализации не расширены.
Почечная фасция (передняя почечная фасция Герота и задняя почечная фасция Цукеркандла) не утолщена.
Периренальное пространство не изменено.
Свободной жидкости в забрюшинном пространстве не выявлено.
Данных за наличие увеличенных забрюшинных лимфоузлов не выявлено.
Другие статьи из раздела «Расшифровка МРТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства»
Проконсультируем бесплатно в мессенджерах
Магнитно-резонансную и компьютерную томографию относят к высокотехнологичным, дорогостоящим исследовательским методам. Только лечащий врач может правильно подобрать метод исследования почек, учитывая цель проводимой диагностики, и решить, что лучше подойдет в конкретной ситуации: КТ или МРТ. Рассмотрим более детально, в каких случаях нужно проходить КТ, а когда необходимо провести МРТ почек.
Коротко о функциях почек
Входящие в состав мочеполовой системы почки являются парным органом и выполняют следующие функции:
- выделительная;
- концентрационная;
- кроветворящая;
- метаболическая;
- эндокринная;
- ионорегулирующая;
- осморегулирующая.
Почки выводят из организма вредные и токсичные вещества (например многие лекарства или алкоголь), избыток органических и неорганических соединений, принимают участие в обмене углеводов и белков, в образовании биологически активных веществ: ренина, эритропоэтина, которые регулируют кровяное давление и скорость образования эритроцитов.
Ключевое отличие — в принципе действия
Основным отличием в проведении сканирования (компьютерного и магнитно-резонансного) является принцип действия используемых томографов:
- При проведении магнитно-резонансной томографии применяются свойства магнитного поля и радиочастотных импульсов. При этом получаются 3D изображения исследуемого органа, которые показывают наличие патологии и ее локализацию.
- Компьютерная томография проводится благодаря сочетанию принципа диагностики лучевого типа (рентгеновское излучение) с современными компьютерными технологиями. В результате получают послойное изображение органа во множестве срезов.
Диагностические достоинства и недостатки методов обследования почек
КТ и МРТ используют для диагностики патологий почек, надпочечников, сосудов этих парных органов, для определения наличия новообразований. Они считаются самыми информативными в исследовании нарушения функционирования органов. Однако, эти диагностические методы имеют и некоторые недостатки, которые мы рассмотрим ниже.
Когда назначают МРТ
Магнитно-резонансную томографию считают безопасным методом визуализации мочевыводящих путей, которую проводят при наличии таких симптомов:
- колики;
- отечность конечностей (верхних, нижних);
- боль в районе поясницы с повышением температуры, головокружением, ознобом.
Преимущества магнитного резонанса
- прекрасная дифференцировка паренхимы на слои (корковый, мозговой);
- возможность делать обширные, точные снимки плоскости органа;
- изучение локализации, наличия опухоли;
- отсутствие лучевой нагрузки.
Этот метод чаще назначают для диагностики органов при подозрении на онкологию. МРТ дает возможность отчетливо рассмотреть размеры новообразований, определить их опасность, стремительность развития, наличие метастазов. Изучив полученные при МРТ данные, врач решает вопрос о целесообразности оперативного вмешательства по удалению опухоли.
Применение контрастного усиления
Если речь идет о диагностике онкологических патологий в надпочечных структурах и непосредственно почках, более целесообразно проводить МРТ почек с контрастом. Контрастная жидкость — это препарат на основе солей гадолиния с металлическим серебристым оттенком и мягкой текстурой. Вещество нетоксично и безопасно для человека, хорошо выводится из организма естественным путем. Принцип работы жидкости основан на усилении магнитного сигнала за счет скопления в исследуемых тканях.
Благодаря МРТ почек с контрастированием удается максимально четко визуализировать почечные каналы и сосуды. Процедура также актуальна в процессе лечения опухолевых патологий с целью оценки эффективности терапии.
В редких случаях у пациента может быть непереносимость контрастного препарата, это необходимо учитывать при назначении процедуры.
Недостатки МРТ
- необходимость на протяжении длительного периода находиться без движений, чтобы результаты обследования были максимально точными;
- большой список противопоказаний и ограничений (хотя и не абсолютных);
- недостаточно хорошая визуализация кальцинатов внутри чашечно-лоханочной системы почек, мочевыводящих путей.
Что видно на МРТ-снимках
- наличие/отсутствие патологии органа;
- размер почек, состояние сосудов (наличие застойных процессов);
- наличие опухоли;
- наличие изменений в структуре тканей;
- степень функционирования органа, наличие патологии сосудов, почечной недостаточности, патологических процессов.
Когда врачи предпочитают КТ
- травмы живота, спины;
- подозрение на камни в полости почек;
- врожденные пороки развития органов;
- абсцесс, поликистоз почек;
- воспаление, инфекция органов;
- признаки раковой опухоли;
- обследование состояния почечного ложа.
Компьютерную томографию почечных тканей чаще применяют с контрастным усилением. Для этого применяют современные рентгеноконтрастные средства на основе йода.
Что выявляет компьютерная томография
КТ помогает специалистам диагностировать такие заболевания почек:
- киста;
- раковые опухоли;
- некрозы, кровоизлияния;
- опухоль внутри сосудов почек, надпочечников;
- аномальное скопление жидкости;
- обструкция мочевыводящих каналов;
- поликистоз.
Этот метод чаще используют для диагностики травматических повреждений мочеполовой системы, изучения воспалений околопочечного, забрюшинного пространства, обнаружения конкрементов. Он может применяться в качестве средства зрительного контроля во время оперативного вмешательства.
Общие и индивидуальные противопоказания
Общими противопоказаниями для проведения компьютерной магнитно-резонансной томографии почек являются:
- Беременность (обследование беременным женщинам проводить не следует из-за потенциального вреда, который может нанести плоду магнитное поле или рентгеновские лучи).
- Клаустрофобия.
- Аллергия на контрастирующий препарат.
- Психические заболевания (эпилепсия, судорожные припадки, панические атаки, шизофрения).
МРТ почек имеет больше противопоказаний к проведению, чем компьютерная томография. Например:
- Лишний вес. Он может негативно повлиять на качество результатов, кроме того, томограф имеет предельно допустимую механическую нагрузку;
- Бессознательное состояние;
- Наличие металлических имплантов (зубные протезы, брекеты, осколки металла в теле);
- Использование кардиостимулятора;
- Тяжелые аномалии почек (эти патологии считаются противопоказанием для введения контрастирующего препарата);
- Сахарный диабет (при этой патологии также нежелательно использовать контрастирование).
КТ почек не проводится в таких случаях:
- Детский возраст (рентгеновские лучи могут негативно воздействовать на организм ребенка).
- Период лактации.
- Миеломная болезнь.
- Болезни щитовидной железы.
Сравним стоимость диагностики
Стоимость проведения такой процедуры, как МРТ составляет около 7 – 8 тысяч рублей. Компьютерная томография считается более дешевым способом обследования почек. Цена этого метода варьируется в пределах 3 – 5 тысяч рублей. На стоимость процедуры влияют такие факторы как: рейтинг диагностического центра, используемая аппаратура, применение контраста, квалификация специалиста.
Заключение
Решает, что лучше для обследования почек, конечно, лечащий врач. Первичным методом диагностики является УЗИ, которое предоставляет данные для оценки размера органа, структуры паренхимы, состояния паранефральной клетчатки.
Оценить и детализировать распространенность воспалительного изменения, уточнить диагноз помогает КТ. Если у врача остаются какие-либо сомнения, он направляет пациента на МРТ. Этот метод обследования точно дифференцирует болезни почек и нарушения мочеполовой системы.
Что важно знать об аденокарциноме почки
- Злокачественная эпителиальная опухоль паренхимы почки, обычно локализующаяся в ее полюсе. На разрезе видна опухоль желтого цвета, что обусловлено наличием жирового компонента, чередующегося с участками некроза и кровоизлияний.
- Составляет до 85% всех солидных опухолей почек и 3% от всех злокачественных поражений
- Чаще всего выявляется в возрасте старше 50 лет.
Гистологические подтипы:
- Светлоклеточная (80%): из клеток проксимальных канальцев.
- Хромофилъная (10%): из клеток проксимальных канальцев, папиллярная структура роста.
- Хромофобная (5%): вставочные клетки собирательных протоков.
- Веретеноклеточная (1%): саркоматозная опухоль, неблагопрятный прогноз.
- Рак собирательных протоков (протоков Беллини): неблагоприятный прогноз.
- Сочетается с болезнью Гиппеля-Линдау и туберозным склерозом.
Какой метод диагностики плоскоклеточного рака почки выбрать: МРТ, КТ, УЗИ
Методы выбора
- Двухфазная КТ/МРТ после внутривенного контрастного усиления
- УЗИ.
Отличительные признаки
- Солидная, хорошо васкуляризированная опухоль коркового слоя почки
- Изображение крупных опухолей варьирует в зависимости от соотношения некротических, кистозных и жировых компонентов
- Псевдокапсула.
В каких случаях проводят КТ брюшной полости при плоскоклеточном раке
КТ без контрастного усиления:
- рентгеновская плотность, сопоставимая с окружающими тканями
- Опухоль может деформировать контур почки
- Участки пониженной и повышенной рентгеновской плотности в связи с наличием кровоизлияний или участков некроза
- Кальцинаты в опухоли встречаются редко.
КТ после внутривенного введения контрастного вещества:
- двухфазное сканирование у пациентов с подозрением на ПКР, в противном случае — монофазное сканирование в кортико-медуллярной фазе
- Обычно гиперваскулярные
- Для большинства случаев ПКР характерно значительное контрастное усиление в кортикальной фазе
- В кортико-медуллярной фазе рентгеновская плотность снижена по сравнению с окружающими тканями
- Большие опухоли имеют негомогенную структуру (некроз, кровоизлияние)
- Инвазия в почечные синусы и почечные вены
- В случаях инвазии в сосуды опухолевый тромб может достигать правого предсердия (чаще — при раке правой почки).
Стадии ПКР. Т1 Небольшая опухоль (<.7 см) в пределах почки; Т2 Большая опухоль (>7 см) в пределах почки; ТЗА Опухоль прорастает в паранефральную клетчатку/надпочечник; ТЗВ Опухоль распространяется на почечную/нижнюю полую вену; Т4 Опухоль прорастает в соседние органы (все, кроме надпочечников).
ПКР небольших размеров в средней трети правой почки без поражения почечного синуса. МСКТ в кортикальной фазе.
ПКР больших размеров, распространяющийся на почечную вену, и большой опухолевый тромб в нижней полой вене. Аксиальная МСКТ
ПКР. УЗИ в В-режиме
Зачем проводят МРТ брюшной полости при плоскоклеточном раке
Т1- и Т2-взвешенное изображение:
- интенсивность сигнала зависит от гистологического строения опухоли
- обычно гипо- или изоинтенсивные
- негомогенная структура псевдокапсула
Т1-взвешенное изображение после внутривенного введения контрастного вещества:
- Видимое, но негомогенное усиление
- Для хромофильных вариантов ПКР характерно менее активное контрастирование
Для чего проводят УЗИ почек при плоскоклеточном раке
- Неоднородное образование
- Обычно изоэхогенное, но могут быть гипо-или гиперэхогенные опухоли
- Цветное допплеровское картирование: гиперваскулярное образование с высокой скоростью кровотока
Что покажет внутривенная пиелография почек при аденокарциноме
- Деформация наружного контура почки («горбатая почка»)
- Деформация чашечно-лоханочной системы
Что покажут снимки КТ-и МР-ангиографии почек при аденокарциноме
- Выполняется для оценки сосудистой архитектоники при подготовке к эндоскопической нефрэктомии
Клинические проявления
Типичные симптомы:
- В большинстве случаев ПКР протекает до тех пор, пока не достигает значительных размеров
- Гематурия
- Боли в поясничной области
- Потеря веса
- Паранеопластический синдром: артериальная гипертензия (ренин), полицитемия (эритропоэтин), гиперкальциемия (паратгормон), синдром Кушинга (АКТГ)
- Метастазы: лимфогенное распространение, гематогенное распространения (через систему нижней полой вены) в легкие, кости, печень, головной мозг, противоположную почку, надпочечники и поджелудочную железу; метастазы ПКР часто обнаруживаются до выявления локализации первичной опухоли.
Принципы лечения
- Нефрэктомия/парциальная нефрэктомия (обе операции могут быть выполнены лапароскопически)
- Онкологическое лечение (иммунотерапия)
Течение и прогноз
- Пятилетняя выживаемость зависит от стадии опухоли:
— опухоль ограничена только почкой (Т1/Т2, N0, M0): 70-80%
— локальное распространение опухоли за пределы почки (Т3, N0-N2, M0): 20-60%
— отдаленные метастазы (все стадии T и N, M1): < 10%
Что важно знать клиницисту
- Стадию
- Диагноз
- Наличие опухолевых тромбов
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с аденокарциномой почки
Ангиомиолипома
— Если при КТ без контрастного усиления обнаруживается жировой компонент, контрастное усиление или МРТ позволяет уточнить диагноз
Аденома/онкоцитома
— Не отличаются по виду от высокодифференцированного ПКР
Геморрагическая киста почки
— Двухфазная КТ или МРТ
Абсцесс почки
— Клинические признаки и симптомы, изменения в анализе мочи
Лимфома
— Локализованную лимфому трудно отличить от высокодифференцированного ПКР
Советы и ошибки
- При УЗИ может быть неверно интерпретирован перешеек паренхимы
- Небольшие по размеру опухоли могут не обнаруживаться на томограммах в кортикальной фазу