Особенности патогенеза и иммунитета туберкулеза

Туберкулез (tuberculosis) – инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis) и характеризуется образованием специфических гранулем в различных органах и тканях, а также полиморфной клинической картиной. Наиболее часто поражаются легкие, лимфатическая система, кости и суставы, нервная система. Различия клинических форм туберкулеза определяются условиями его возникновения, а именно: вирулентностью МБТ, массивностью инфицирования, состоянием иммунной системы организма. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и может закончиться летальным исходом.

Наряду с инфекционной природой, туберкулез имеет социально-экономические предпосылки к распространению.

Туберкулез известен с глубокой древности. Но и на сегодняшний день он остается глобальной проблемой общественного здравоохранения. Особую тревогу вызывает масштаб распространения мультирезистентного туберкулеза и ВИЧ-ассоциированного туберкулеза.

В современной классификации туберкулеза приведен перечень клинических форм, показана локализация, дана характеристика туберкулезного процесса и его осложнения, бацилловыделение.

Изучение методов диагностики туберкулеза дает возможность своевременного выявления и полноценного лечения больных туберкулезом.

7.1. Что такое туберкулез?

Туберкулез (от лат. tuberculum – бугорок) – это хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ) с определенными закономерными фазами развития.

В 90-95% случаев туберкулезные изменения локализуются в органах дыхания. Но туберкулез может поражать все органы и системы человека (периферические лимфоузлы, кожу, глаза, костно-суставную, мочеполовую, нервную системы, желудочно-кишечный тракт и др. органы).

Для всех локализаций туберкулеза характерны общие признаки:

1) хроническое течение;

2) склонность к возникновению латентных форм;

3) полиморфизм клинических проявлений;

4) относительность иммунитета;

5) тенденция к внутриклеточному расположению возбудителя;

6) периодические рецидивы болезни;

7) выраженное влияние на течение болезни внешней среды

7.2. Какие виды микобактерий включены в группу Mycobacterium tuberculosis complex?

Возбудитель туберкулеза, открытый в 1882 г. R. Koch, относится к классу Schizomycetes, порядку Actinomicetales, семейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium.

Большинство видов МБТ относятся к сапрофитным микробам. Группа облигатных паразитов среди МБТ незначительна и представлена пятью видами, которые образуют группу Mycobacterium tuberculosiscomplex:

· М. tuberculosis humanus — человеческий тип, вызывающий 80—85% всех заболеваний туберкулезом у людей;

· М. tuberculosis bovines — бычий тип, вызывающий 10—15% всех заболеваний у людей (исходно устойчивый к пиразинамиду);

· М. tuberculosis bovines BCG — вакцинный штамм;

· М. tuberculosis africanus — африканский тип, вызывающий до 90% заболеваний у людей Южной Африки (исходно устойчивый к тиацетазону);

· М. tuberculosis microti — мышиный тип, вызывающий заболевание у полевых мышей и редко у человека.

7.3. Основные свойства возбудителя туберкулеза:

· кислотоустойчивая палочка (длина 1-3 мкм);

· внутриклеточный паразит;

· аэроб;

· медленно размножается, долго растет на питательных средах;

· высокая устойчивость к неблагоприятным факторам;

· изменчивость (L-формы, лекарственно-устойчивые формы);

7.4. Как происходит заражение туберкулезом?

Заражение происходит аэрогенным путем.

Источник инфекции – заразный больной туберкулезом легких, выделяющий МБТ в окружающую среду.

При кашле, чихании, разговоре и т.д. выделяются мельчайшие частицы мокроты, содержащие МБТ. Эти частицы размером 1-5 мкм образуют капельную взвесь, называемую «инфекционный аэрозоль». Инфекционный аэрозоль в закрытом помещении остается во взвешенном состоянии около 6 часов. Для заражения достаточно 10 бактерий, которые содержатся в 1-3 аэрозольных частицах.

7.5. Какие факторы способствуют заражению и заболеванию туберкулезом?

Инфицирование МБТ может произойти в любом возрасте. В нашем регионе (при высоком уровне распространения туберкулеза) инфицирование чаще происходит в детском и подростковом возрасте. К 18 годам инфицированными являются около 80% людей. После заражения человек остается инфицированным в течение многих лет, возможно, пожизненно. У подавляющего большинства инфицированных людей (90%) заболевание туберкулезом не развивается. Но в то же время, воздействие неблагоприятных факторов может способствовать переходу инфицирования в заболевание в любое время (таблица 7-1).

Таблица 7-1 − Факторы риска инфицирования и заболевания ТБ

7.6. В чем заключаются особенности патогенеза туберкулеза?

Заражение, которое, как правило, не сопровождается какими-либо симптомами, происходит, когда в альвеолы человека, восприимчивого к инфекции попадают частицы инфекционного аэрозоля. МБТ внедряются в альвеолярные макрофаги и далее могут распространяться по всему организму. Через 6-10 недель формируется иммунный ответ, что сдерживает дальнейшее размножение и распространение МБТ. МБТ могут находиться в неактивном состоянии и сохранять жизнеспособность в течение многих лет (латентная туберкулезная инфекция). Единственным свидетельством туберкулезной инфекции являются положительные кожные реакции на туберкулин. У подавляющего большинства инфицированных (90%) заболевание туберкулезом не развивается никогда.

При недостаточном иммунном ответе развивается туберкулезное заболевание в виде клинических форм первичного туберкулеза. Это возможно в течение 1 года после заражения.

Вторичный туберкулез развивается после латентного периода, который может продолжаться несколько месяцев или лет после перенесенной первичной инфекции. Пусковым механизмом является реактивация законсервированных очагов под воздействием факторов риска (например, ослабление иммунной системы ВИЧ-инфекцией) или суперинфекция. Схема туберкулеза представлена на рисунке 7.1.

клинические формы первичного ТБ

консервирование
гранулемы

Рисунок 7.1 – Схема патогенеза туберкулеза

7.7. Какие особенности иммунитета при туберкулезе?

1. Приобретенный (вырабатывается на основе врожденной резистентности при инфицировании организма МБТ или при противотуберкулезной вакцинации).

2. Нестерильный (связан с наличием в организме живых и маловирулентных МБТ).

3. Клеточно-гуморальный (сенсибилизированные Т-лимфоциты являются возбудителем повышенной чувствительности замедленного типа и осуществляют реакции направленные на активацию фагоцитоза и др. компонентов иммунной защиты. Сенсибилизированные В-лимфоциты активируют выработку антител с отдельным компонентом клеточной стенки МБТ).

4. Относительный(ослабление реактивности организма ведет к срыву иммунитета и возникновению активного туберкулезного процесса).

7.8. В чем отличия первичного и вторичного туберкулеза?

Первичный и вторичный туберкулез – патогенетические варианты туберкулеза. Их особенности представлены в таблице 7-2.

Таблица 7-2 − Особенности первичного и вторичного туберкулеза

7.9. Как классифицируют туберкулез?

МКБ-10:

А15 Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

А16 Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически и гистологически;

А17-А18 Туберкулез внелегочных локализаций

А19 – милиарный туберкулез

Основной принцип клинической классификации туберкулеза заключается в том, что она построена на основании нескольких признаков, а именно: клинико-рентгенологические особенности клинических форм туберкулеза, его течение, т. е. фазы, бактериовыделения, протяженности и локализации процесса.

Она состоит из 4-х основных разделов:

· клинические формы туберкулеза;

· характеристика туберкулезного процесса;

· перечень основных осложнений;

· формулировка остаточных изменений излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулезаразличаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам, с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса: