Приложение 5 направление к мрт

Приложение 5

Направление
на МРТ (КТ)-исследование
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 декабря 2015 г. N 5142)

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО

N мед. карты: _____________________
Отделение: ____________ Палата: ________________

____________________________________________________________________ _____

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество:

_________________________________________________________________

2. Дата рождения:

_________________________________________________________________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: ____________________________ Вес: _________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________

5. Контактный телефон:: _____________________________________________

_________________________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть): 1 — учащийся, 2 — работающий, 3 — неработающий, 4 — пенсионер, 5 — военнослужащий

7. Место работы, должность ________________________________________

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 — I группа, 2 — II группа, 3 — III группа

11. Диагноз направляющего учреждения ____________________________________

Основной: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Код МКБ (указывается обязательно)

____________________________________________________________________ ______

Сопутствующий: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

12. Жалобы: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический:

____________________________________________________________________ ______

Оборотная сторона

14. Объективные данные:

____________________________________________________________________ ______

15. Операции в зоне исследования (наименования, даты):

____________________________________________________________________ ______

16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы):

____________________________________________________________________ ______

17. Цель направления:

____________________________________________________________________ _______

(направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии)

____________________________________________________________________ _______

18. Исследуемый орган, область и уровень исследования:

____________________________________________________________________ _______

19. Противопоказания к КТ(МРТ)-исследованию: _________________________________

____________________________________________________________________ _______

Дата выдачи направления	«	«	20	г.
Врач				/	Ф.И.О	/
Заведующий отделением				/	Ф.И.О	/
Председатель ВК				/	Ф.И.О	/
Дата проведения ВК:	«	«	20	г.
Протокол ВК: N						Место печати МО

Согласие на проведение КТ(МРТ)-исследования пациента (законного представителя):
(Подпись)	(Дата)

Дата проведенного исследования

«

20

г.

Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

подпись врача

<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне.

Источник

Приложение 5

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО _________________________ N мед. карты ______________

Отделение: _______________________________________ Палата: __________________

Направление
на МРТ(КТ)-исследование
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области от 27 декабря 2013 г. N 3269)

____________________________________________________________________ _______

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(полностью)

2. Дата рождения: ___________________________________________________________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: ________________________ Вес: _________________

4. Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________

____________________________________________________________________ ______

5. Контактный телефон: ______________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть):

1 — учащийся, 2 — работающий, 3 — неработающий, 4 — пенсионер, 5 — военнослужащий

7. Место работы, должность __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 — I Группа, 2 — II Группа, 3 — III Группа

11. Диагноз направляющего учреждения

Основной: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Код МКБ (указывается обязательно):

____________________________________________________________________ _____

Сопутствующий:

____________________________________________________________________ _____

12. Жалобы:

____________________________________________________________________ _____

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический:

____________________________________________________________________ _____

Формат А4

Оборотная сторона

14. Объективные данные: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _

15. Операции в зоне исследования (наименования, даты): __________________

____________________________________________________________________ _

Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы):

____________________________________________________________________ _

17. Цель направления: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии)

____________________________________________________________________ _

18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: __________________

____________________________________________________________________ _

19. Противопоказания к КТ(МРТ)-исследованию: ___________________________

____________________________________________________________________ _

Дата выдачи направления	«	«	20	г.
Врач				/	Ф.И.О	/
Заведующий отделением				/	Ф.И.О	/
Председатель ВК				/	Ф.И.О	/
Дата проведения ВК:	«	«	20	г.
Протокол ВК: N						Место печати МО

Согласие на проведение КТ(МРТ)-исследования пациента (законного представителя):
(Подпись)	(Дата)

Дата проведенного исследования

«

20

г.

Заключение _________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. врача

подпись врача

<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне.

Источник

Приложение 5

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО	N _________ мед. карты
Отделение: _____ Палата: _____

Направление
на МРТ(КТ)-исследование
(утв. приказом министерства здравоохранения Нижегородской области
от 28 июня 2016 г. N 1871)

____________________________________________________________________ _____

(медицинская организация, куда направляется больной)

1. Фамилия, имя, отчество:

____________________________________________________________________ _____________

(полностью)

2. Дата рождения:

____________________________________________________________________ _____________

(число, месяц, год, число полных лет)

3. Рост: _________________________________ Вес: ____________________________________

4. Адрес регистрации по месту жительства:

____________________________________________________________________ _____________

5. Контактный телефон: ____________________________________________________________

6. Социальный статус (необходимое подчеркнуть):

1 — учащийся, 2 — работающий, 3 — неработающий, 4 — пенсионер, 5 — военнослужащий

7. Место работы, должность ________________________________________________________

8. Код льготы

9. Полис ОМС:

СНИЛС

10. Инвалидность (необходимое подчеркнуть): 1 — I Группа, 2 — II Группа, 3 — III Группа

11. Диагноз направляющего учреждения

Основной: _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

Код МКБ (указывается обязательно):

____________________________________________________________________ _____

Сопутствующий: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

12. Жалобы: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

13. Анамнез, в т.ч. аллергологический: _______________________________________

____________________________________________________________________ _____

Формат А4

Оборотная сторона

14. Объективные данные: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

15. Операции в зоне исследования (наименования, даты):

____________________________________________________________________ _____

16. Результаты ранее проведенных инструментальных исследований в исследуемой зоне (даты, протоколы): _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

17. Цель направления: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

(направляется первично, повторно, КТ-исследование, МРТ-исследование, с контрастированием, без контрастирования, обосновать необходимость контрастирования, необходимость анестезии)

____________________________________________________________________ _____

18. Исследуемый орган, область и уровень исследования: ______________________

____________________________________________________________________ _____

19. Противопоказания к КТ(МРТ)-исследованию: _______________________________

____________________________________________________________________ _____

Дата выдачи направления «__» __________ 20__ г.

Врач ___________________________________________ /ФИО __________________/

Заведующий отделением _________________________ /ФИО __________________/

Председатель ВК ________________________________ /ФИО __________________/

Дата проведения ВК: «__» __________ 20__ г.

Протокол решения ВК: N ___________

Место печати МО

Согласие на проведение КТ(МРТ)-исследования пациента (законного представителя):

_____________________________ ________________

(Подпись) (Дата)

Дата проведенного исследования: «__» __________ 20__ г.

Заключение: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

_______________________

Ф.И.О. врача

___________________

подпись врача

<*> При себе иметь результаты ранее выполненных МРТ, КТ, УЗИ, рентгенологических исследований в исследуемой зоне

Источник

Приложение 5

Формат А4

Лицевая сторона

Штамп направляющей МО	N _________ мед. карты
Отделение: _____ Палата: _____