Рассеянный склероз в спинном мозге мрт
Рассеянный склероз (РС) – наиболее частое воспалительное демиелинизирующее заболевание центральной нервной системы у подростков и у лиц среднего возраста, которое, однако, может возникать и у пожилых людей. В соответствии с критериями Макдональда (McDonald), диагноз рассеянного склероза требует объективных доказательств наличия поражений белого вещества, а также доказательства изменений их количества, локализации и размеров во времени и пространстве. МРТ является крайне важным методом диагностики этого заболевания, так как позволяет увидеть множественные очаги в головном мозге, в том числе клинически «немые», а также выявить вновь возникшие очаги при контрольных исследованиях.
КАК ВЫГЛЯДИТ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ НА МРТ
Для РС характерно типичное распределение очагов в белом веществе головного мозга, которое помогает отличить их от сосудистых изменений. Для этого заболевания типичны поражения мозолистого тела, дугообразных волокон, височных долей, мозгового ствола, мозжечка и спинного мозга. Такое распределение очагов нехарактерно для других заболеваний. При ангиопатии возможны поражения ствола мозга, однако они обычно симметричны и располагаются центрально, в то время как очаги при рассеянном склерозе локализованы по периферии.
Наиболее типичные вопросы, которые задает себе практически любой рентгенолог во время анализа МРТ:
- Могу ли я заподозрить ли рассеянный склероз?
- Являются ли эти поражения белого вещества результатом патологических изменений мелких сосудов, как у пациентов, страдающих гипертонией?
- Или необходимо думать о других, менее типичных причинах их возникновения?
Чтобы ответить на эти вопросы, при исследовании поражений белого вещества необходимо принимать во внимание следующие моменты:
- Многие заболевания нервной системы могут проявляться так же, как рассеянный склероз, и клинически, и на МРТ.
- Для большинства случайно обнаруженных поражений белого вещества будет обнаружена их сосудистая природа.
- Список возможных диагнозов при обнаружении очагов в белом веществе является весьма длинным
Даже если у пациента имеются клинические признаки рассеянного склероза, необходимо как можно более тщательное изучение изменений белого вещества, чтобы решить, действительно ли эти изменения позволяют заподозрить демиелинизирующий процесс, или они являются случайными находками, возникновение которых обусловлено возрастом.
На изображениях продемонстрированы типичные отличия между сосудистыми поражениями и рассеянным склерозом на МРТ головного мозга. Слева – на Т2 ВИ определяется типичный сосудистый очаг в стволе мозга, с поражением поперечных волокон Варолиева моста. Справа на аксиальном Т2 ВИ визуализируется поражение мозгового ствола у пациента с РС в виде гиперинтенсивного очага, расположенного на периферии (часто очаги могут располагаться вблизи или непосредственно в стволовом тракте тройничного нерва, или около края четвертого желудочка).
ЧТО ПОКАЗЫВАЕТ МРТ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ И ДРУГИХ БОЛЕЗНЯХ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА
Расположение очагов в белом веществе бывает разным, поэтому диагноз напрямую зависит от того, в каких именно отделах белого вещества обнаружены очаги. Здесь желтой стрелкой отмечены неспецифические глубокие изменения белого вещества, которые могут наблюдаться при многих заболеваниях, например сосудистого характера. Для рассеянного склероза в данном случае являются характерными следующие изменения:
- Поражение височной доли (красная стрелка)
- Юкстакортикальные поражения в непосредственной близости к коре (зеленая стрелка)
- Поражение мозолистого тела (синяя стрелка)
- Перивентрикулярные очаги (вблизи желудочков мозга)
Юкстакортикальные очаги являются специфичными для РС. Они вплотную прилежат к коре. Не рекомендуется использовать термин «субкортикальный» или «подкорковый» для описания их локализации, поскольку он является малоспецифичным и применяется для описания изменений белого вещества на протяжении вплоть до желудочков мозга.
При сосудистых поражениях дугообразные волокна не затрагиваются, вследствие чего на Т2 ВИ и FLAIR визуализируется темная «полоска» между очагом и корой (желтая стрелка).
Поражение височной доли также является характерным для рассеянного склероза. В противоположность этому, при гипертензионной энцефалопатии очаги располагаются в лобной и теменной долях; локализация их в затылочной доле не является типичной, а в височных долях они никогда не обнаруживаются. Только при церебральной аутосомно-доминантной артериопатии с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL) наблюдается раннее поражение височных долей.
МРТ признаки рассеянного склероза. Множественные очаги, прилежащие к желудочкам мозга (красная стрелка); очаги продолговатой (овоидной) формы, ориентированные поперек длинной оси желудочков мозга (желтая стрелка); множественные очаги в мозговом стволе и мозжечке (справа). Подобные поражения часто именуют «пальцами Доусона», они отражают демиелинизацию белого вещества головного мозга вдоль малых мозговых вен, располагающихся перпендикулярно мозговым желудочкам.
Пальцы Доусона. Считается, что «пальцы Доусона» — характерный симптом рассеянного склероза — возникают в результате воспаления тканей, окружающих пенетрирующие венулы, которые располагаются перпендикулярно по отношению к длинной оси боковых желудочков.
На представленных МР-томограммах типичными для РС являются следующие изменения:
- Очаги продолговатой формы, ориентированные перпендикулярно желудочкам мозга (пальцы Доусона)
- Усиление сигнала от данных очагов после введения контраста
- Множественность поражений и их расположение вблизи желудочков
МРТ с контрастным усилением при рассеянном склерозе
Диагностика рассеянного склероза на ранних сроках осуществляется путем контрастного усиления этих очагов, сохраняющегося в течение месяца после их возникновения, что является другим типичным признаком РС. Наличие в одно и то же время усиливающихся и не усиливающихся при контрастировании очагов объясняется диссеминацией их во времени. Отек с течением времени регрессирует, в итоге остаются лишь небольшие центрально расположенные участки гиперинтенсивного на Т2 ВИ сигнала.
На МР-томограммах (исследование сделано через три месяца после клинического дебюта) определяются типичные признаки рассеянного склероза:
- Множественные очаги, накапливающие контраст
- Большая часть этих очагов вплотную прилежит к коре: они должны быть расположены в области дугообразных волокон
- Все эти очаги являются недавно возникшими, поскольку контрастное усиление очагов при введении препаратов гадолиния наблюдается только в течение месяца (диссеминация во времени).
Возникновение новых очагов на МР-томограмме отображает процесс диссеминации во времени. Пациенту была выполнена МРТ через три месяца после клинического дебюта РС. На томограмме слева виден единичный очаг, в то время как на МР-томограмме справа, выполненной через три месяца, определяются два новых очага.
МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе
Поражение спинного мозга при рассеянном склерозе: на сагитальной МР-томограмме спинного мозга (слева) определяются очаги, характерные для РС — относительно небольшие поражения, расположенные по периферии. Чаще всего они обнаруживаются в шейном отделе позвоночника, имеют длину меньше чем два позвоночных сегмента. Кроме того, визуализируются очаги и в мозговом стволе: их сочетание с поражениями спинного мозга и мозжечка является признаком, крайне полезным в ранней диагностике рассеянного склероза.
Поражение спинного мозга не характерно для большинства других заболеваний ЦНС, за исключением острого диссеминированного энцефаломиелита, болезни Лайма, проявлений системной красной волчанки, саркоидоза. Обратите внимание, что представленные выше томограммы являются взвешенными по протонной плотности — эта последовательность имеет важное значение в стадировании РС. Сигнал от спинного мозга на изображениях, взвешенных по протонной плотности, однородно низкоинтенсивный (как от ликвора), вследствие чего на этом фоне очаги РС становятся контрастными по отношению к спинномозговой жидкости и спинному мозгу, что позволяет определить рассеянный склероз по МРТ.
Рассеянный склероз под микроскопом
На фотографии (гистологическое исследование) видны признаки перивенулярного воспаления при рассеянном склерозе. Процесс начинается с воспалительных изменений тканей, окружающих вены. В первые четыре недели участки воспаления активно накапливают контраст (препараты гадолиния) из-за локального нарушения целостности гематоэнцефалического барьера. В первое время воспаление является диффузным, затем — по типу «незамкнутого кольца».
КАК ОТЛИЧИТЬ РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ И СОСУДИСТУЮ ЭНЦЕФАЛОПАТИЮ
Ниже в сводную таблицу собраны наиболее характерные типы расположения очагов при рассеянном склерозе и при изменениях сосудистого происхождения. Различия касаются расположения очагов и характеристик контрастирования.
| СОСУДИСТЫЕ ПОРАЖЕНИЯ | РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ | |
| Мозолистое тело | нетипичны | типичны |
| Дугообразные волокна | нетипичны | типичны |
| Кортикальные поражения | типичны (инфаркты) | в некоторых случаях |
| Базальные ядра | типичны | нетипичны |
| Инфратенториальные поражения | нетипичны | типичны |
| Височные доли | нетипичны | типичны (ранние поражения) |
| Перивентрикулярные поражения | нетипичны | типичны |
| Спинной мозг | нетипичны | типичны |
| Контрастное усиление (гадолиний) | нехарактерно | характерно |
| «Пальцы Доусона» | не определяются | определяются |
| Распределение | несимметричное | симметричное (диффузное) |
ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ
Нередко дифференцировать рассеянный склероз и другие виды очаговых изменений белого вещества бывает сложно даже опытному специалисту, не говоря о молодых врачах. В таких случаях можно получить дополнительную консультацию врача МРТ, специализирующегося на демиелинизующих заболеваниях и других патологических изменениях нервной системы. Второе мнение специализированного рентгенолога помогает избежать врачебных ошибок и сделать диагноз более достоверным и точным. Кроме того, неврологам необходимо описание МРТ при рассеянном склерозе, выполненное по современным стандартам. Второе мнение можно получить с помощью Национальной телерадиологической сети — эта система обмена диагностическими исследованиями завоевала репутацию надежного помощника, особенно если врачи сталкиваются со сложными или неясными случаями.
ВАРИАНТЫ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
Выше мы рассмотрели МРТ картину при типичной форме рассеянного склероза. Однако, существуют несколько нетипичных форм заболевания, которые обязательно нужно иметь в виду.
Опухолеподобная (псевдотуморозная) форма РС
При этой форме рассеянный склероз на МРТ выглядит как крупный очаг, оказывающий обычно менее выраженное объемное воздействие, чем можно было бы ожидать при таких размерах поражения.
После введения препаратов гадолиния может наблюдаться некоторое периферическое контрастное усиление, часто в виде незамкнутого кольца, что позволяет отличить поражения от глиомы или абсцесса мозга, усиливающихся по типу «замкнутого кольца».
Данные Т1 и Т2 взвешенные МР-томограммы получены у 39-летнего мужчины с подостро возникшей гемианопсией. В этом случае потребовалась биопсия для дифференциальной диагностики между глиомой и демиелинизирующим процессом. Красной стрелкой отмечена зона биопсии.
Определяется интрапаренхиматозное объемное образование в правой височной и затылочной доле с гипоинтенсивным «ободком» по периферии по типу незамкнутого кольца на постконтрастных Т2-изображениях.
Имеется перифокальный отек, но относительно слабо выражено объемное воздействие. Путем биопсии было подтверждено димиелинизирующее заболевание. Контрастное усиление по типу незамкнутого кольца с гипоинтенсивным сигналом на Т2 ВИ постконтрастных томограммах и низким кровотоком характерно для демиелинизации.
Как ясно из вышеизложенного, опухолевоподобную форму рассеянного склероза легко перепутать с опухолью. Одна из распространенных ошибок неопытных рентгенологов — заключение о наличии опухоли тогда, когда на самом деле имеется псевдотуморозный РС. В таких случаях всегда важно помнить про возможность повторной консультации снимков МРТ опытными рентгенологами.
Концентрический склероз Бало
Концентрический склероз Бало является редким демиелинизирующим заболеванием, характеризующееся возникновением чередующихся очагов демиелинизации и участков с сохранением миелина, имеющих вид завитков.
На изображениях представлены Т2 и постконтрастные Т1 взвешенные томограммы, на которых определяется большой очаг поражения в левой гемисфере с чередованием гипоинтенсивных на Т1 и изоинтенсивных «полосок». На Т1 взвешенных томограммах после введения препаратов гадолиния наблюдается чередующееся контрастное усиление в виде полосок. Справа также имеются похожие изменения (меньшего размера).
Оптикомиелит Девика
Очень важно учитывать возможность наличия оптикомиелита (болезнь Девика), особенно у пациентов с двухсторонним поражением зрительных нервов. Оптикомиелит – это болезнь, при которой обычно поражаются зрительные нервы и спинной мозг, при этом в головном мозге определяются незначительные изменения. Болезнь Девика нужно предполагать при выявлении распространенных поражений спинного мозга (на протяжении более чем трех сегментов), дающих низкий сигнал на Т1, в сочетании с утолщением спинного мозга за счет отека. На аксиальных томограммах очаги поражения обычно занимают большую часть спинного мозга, что нетипично для РС, при котором очаги имеют меньший размер и расположены по периферии.
На сагиттальных Т2-взвешенных изображениях спинного мозга у пациента с оптикомиелитом визуализируется продольно ориентированный очаг поражения спинного мозга в сочетании с его отеком.
Острый диссеминированный (рассеянный) энцефаломиелит (ОДЭМ)
ОДЭМ является заболеванием, с которым необходимо проводить дифференциальную диагностику при рассеянном склерозе. ОДЭМ является монофазным, иммунно-обусловленным демиелинизирующим процессом, который часто возникает у детей в результате инфекции или после вакцинации. На МРТ при ОДЭМ обнаруживаются диффузные и относительно симметричные очаги поражения в белом веществе, расположенные супра- и инфратенториально, одновременно усиливающиеся при контрастировании. Также практически всегда наблюдается поражение серого вещества коры головного мозга и подкорковых ганглиев, таламусов.
На изображениях представлены аксиальные FLAIR и T2 взвешенные томограммы, выполненные подростку, страдающему острым рассеянным энцефаломиелитом. Обратите внимание на распространенное поражение коры и подкорковых ядер, в том числе, таламусов.
Здесь можно видеть другой случай ОДЭМ. Обратите внимание на поражение базальных ганглиев.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ОДЭМ
| ОДЭМ | РС | |
| МРТ головного мозга | Нечеткие поражения | Пальцы Доусона |
| Локализация поражений | Таламус | Юкстакортикально |
| Контрастное усиление | Неравномерное/отсутствует | Локальное |
| Характер поражений | Протяженные, отек | Множественные, мелкие |
| Контрольные исследования | Разрешение | Новые очаги |
Более подробно с дифференциальной диагностикой рассеянного склероза можно познакомиться в этой статье.
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ: КРИТЕРИИ МАКДОНАЛЬДА
Для постановки диагноза, а также для сведения к минимуму ошибки МРТ при рассеянном склерозе необходимо исключить похожие заболевания и продемонстрировать диссеминацию поражений во времени и пространстве.
Диссеминация в пространстве:
- Наличие одного и большего количества очагов, дающих гиперинтенсивный сигнал на Т2, как минимум в двух из четырех областях в ЦНС: перивентрикулярно, юкстакортикально, инфратенториально или в спинном мозге.
- Для заключения о рассеянном склерозе не требуется контрастное усиление очагов после введения препаратов гадолиния.
Диссеминация во времени:
- Появление новых очагов на Т2 или вновь возникших поражений, накапливающих контраст (препараты гадолиния) на контрольной МРТ по сравнению с изначальным исследованием, независимо от того, когда оно было выполнено.
- Одновременное возникновение бессимптомно протекающих, усиливающихся после введения препаратов гадолиния, и не усиливающихся очагов.
Критерии Макдональда были рекомендованы в 2001 году международной группой (исследователей) и пересматривались дважды: в 2005 и 2010 годах.
Текст составлен на основе материалов сайта https://www.radiologyassistant.nl
Василий Вишняков, врач-радиолог
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов
Рассеянный склероз относится к группе заболеваний, при которых повреждается покровный слой нервных волокон, состоящий из глиальных клеток.
В последующем, на месте распада образуются склеротические бляшки, а нервные клетки перестают функционировать.
Болезнь, постепенно прогрессируя, приводит к инвалидности. Ведущую роль в развитии рассеянного склероза отводят инфекции и нарушениям иммунной системы, при которых собственные клетки воспринимаются как чужеродные агенты и подвергаются атаке.
Дебют болезни приходится на возраст 15-40 лет, с преобладанием поражения лиц женского пола.
Клиническая картина рассеянного склероза
Первыми признаками рассеянного склероза является повышенная утомляемость и ощущение тяжести, скованности в ногах.
Поверхностные кожные рефлексы (брюшные, подошвенные) исчезают, а глубокие (сухожильные, периостальные) становятся более выраженными.
На ранних стадиях при поражении двигательного нейрона появляются патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма). При прогрессировании заболевания нарушается координация движений и функции тазовых органов.
Снижается мышечная сила, развивается паралич конечностей. Поражение зрительного нерва проявляется ощущением тумана, бликов перед глазами, падением зрения вплоть до слепоты.
При образовании патологических очагов в мозжечке речь становится медленной, отрывистой, разорванной на слоги.
Склероз гиппокампа сопровождается появлением судорожных припадков, снижением мыслительной функции.
Критерии МакДональда для распознавания рассеянного склероза
Диагностика основывается на данных клинической картины заболевания и МРТ центральной нервной системы.
Для постановки диагноза используются критериальный метод, разработанный МакДональдом, чувствительность которого составляет 85%:
- Рассеивание клинической симптоматики в пространстве (распространение на несколько проводящих систем) устанавливается при наличии на снимке более одного гиперинтенсивного очага в Т2-режиме, расположенных в двух отделах мозга из четырёх: в спинном мозге, вблизи желудочков и коры головного мозга, под намётом мозжечка.
- Рассеивание во времени устанавливается: при появлении на повторных снимках новых очагов в Т2-режиме с применением парамагнетиков и выявлении очагов разной давности.
Томография для диагностики и мониторинга рассеянного склероза
МРТ-диагностика выявляет локальные, диффузные изменения и время возникновения в головном, спинном мозге даже при отсутствии клинической симптоматики.
Обследование пациентов проводится на томографах, с электромагнитным источником 1,5-3 Тл, что исключает вероятность искажения результата за счёт артефактов.
Метод помогает исследовать трёхмерное изображение во взаимоперпендикулярных плоскостях.
Две из них стандартные — аксиальная и сагиттальная, одна дополнительная — коронарная. Рекомендуемая толщина срезов для получения точного изображения 3 и 5 мм.
Длительность сеанса 25-30 минут. Для контроля лечения в динамике и обнаружения новых очагов проводится повторное МРТ. Второе и третье сканирование делается на том же аппарате, что и первичное исследование для сравнения показателей.
Возможности сканирования в Т1, Т2 режимах
Импульсные последовательности, или режимы помогают получить характеристику тканей на основании изменения их контрастности на МРТ-изображениях.
Сканирование, для получения изображения занимает 5-12 секунд. С помощью быстрых режимов получают Т2-взвешенные изображения за 120-180 секунд («быстрое SE») и за 20 секунд («сверхбыстрое SE»).
Режимы для выявления рассеянного склероза:
- T2, RD — вероятность распознавания очагов деструкции и склероза нервных волокон составляет 95%;
- 2D T2-FLAIR — выявляет рассеянный склероз на МРТ головного мозга, при локализации поражений возле желудочков и коры;
- совокупность T2-FLAIR и T2 применяют для обнаружения новых поражений очагового характера в задней черепной ямке, мозолистом теле, височной доле. Выявляет артефакты сосудистого генеза;
- 3D T2-FLAIR — используется для рутинного обследования пациентов с возможностью получения тонких срезов при поражении области под намётом мозжечка;
- DIR — выявляет очаги с локализацией в сером веществе;
- STIR T2 и PSIR T1 — на МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе выявляет изменения локального и диффузного характера.
На T1-изображениях в виде интенсивного сигнала выявляются жировая ткань и участки со следами старых кровоизлияний.
С помощью T2-изображений получают информацию о местах со скоплением жидкости, в том числе и об очагах склероза, где произошло повреждение жировых клеток оболочки нейронов.
Значение контрастного вещества в комплексном исследовании
Применение контраста, содержащего гадолиний, выявляет активные (свежие) очаги склероза, с давностью возникновения 1 месяц.
Эта особенность обусловлена нарушением защитного барьера, при котором введённое вещество из крови попадает в нервную клетку через повреждённую миелиновую оболочку.
Диагностическая ценность метода заключается в возможности отличить старые очаги от новых и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями за счёт выявления структурных повреждений.
Препарат безвреден для организма. Не вызывает аллергических реакций.
Изменения на МРТ при рассеянном склерозе
Рассеянный склероз, МРТ диагностика которого является основным инструментальным методом, имеет специфические признаки на снимках.
На Т1 взвешенных изображениях поражённые участки, из-за уменьшения липидного слоя и повышения содержания жидкости, имеют пониженную интенсивность сигнала.
На Т2 сигнал гиперинтенсивный. По мере прогрессирования атрофии вещества мозга за счёт демиелинизации и повреждения аксонов, желудочки увеличиваются в размерах, а мозолистое тело уменьшается.
К типичной локализации патологических очагов относится:
- нижняя граница мозолистого тела;
- дно IV и тело бокового желудочка;
- поверхностные отделы моста мозга;
- средние ножки мозжечка;
- белое вещество под корой и около желудочков;
- интрамедуллярное расположение, на уровне шейного отдела позвоночника.
Описание участков склероза на снимках
Патологические очаги выглядят как округлые образования размером до двух сантиметров. При слиянии образуются зоны неправильной формы с повышенной интенсивностью сигнала.
Участки склероза, расположенные у нижней границы мозолистого тела имеют продолговатую форму, направленную к периферии (пальцы Доусона).
В спинном мозге очаги напоминают форму сигар. Они занимают центральное положение с распространением на периферию и вовлечением в процесс задних рогов.
В активных очагах по мере рассасывания отёка и стихания воспалительного процесса гипоинтенсивный сигнал исчезает, и образуются так называемые «острые чёрные дыры».
Хронические воспалительные очаги, расположенные в зоне выраженного повреждения аксонов, имеют сниженную интенсивность сигнала и называются «хронические чёрные дыры».
В каких случаях проведение томографии запрещено
Абсолютное ограничение исследования показано для пациентов, состояние которых соответствует хотя бы одному из пунктов:
- встроенные металлические, электронные импланты, конструкции, протезы в области исследования;
- установленный искусственный водитель ритма;
- состояние после установки клипс на сосуды головного мозга.
При неадекватном поведении исследуемого, состоянии опьянения, в первом триместре беременности, сердечной патологии в стадии декомпенсации вопрос о проведении исследования решается индивидуально.
Достоверность МРТ среди параклинических методов обследования рассеянного склероза составляет 95-100%.
С его помощью возможна постановка диагноза на ранних стадиях, путём выявления и идентификации патологических очагов. Динамическое наблюдение за болезнью помогает назначить адекватное лечение и повысить качество жизни пациентов.