Разрыв прямой мышцы бедра мрт
1. МРТ диагностика повреждений и заболеваний мягких тканей
Лечебно-диагностический центр
Международного института биологических
систем
К.м.н. Куплевацкая Д.И.
Санкт-Петербург
2.
Мягкие ткани — условное клиникоанатомическое объединение разнородных по
структуре, гистогенезу и функции тканевых
компонентов. К ним относятся подкожно-жировая
клетчатка, фасции, сухожилия, рыхлая
межмышечная ткань, клетчатка, внутримышечные
и периневральные соединительнотканные
прослойки, синовиальная ткань, сосуды, нервы,
поперечно-полосатые мышцы. Все эти структуры
составляют, в среднем, 50% массы тела и могут
рассматриваться как отдельная органная система.
3. Классификация патологических изменений мягких тканей:
1.Травматические изменения:
а. растяжения мышц
б. контузии мышц
2. Последствия повреждений
мягких тканей
2. Воспалительные изменения:
а. воспалительная инфильтрация
б. абсцессы
в. флегмоны
3. Объемные образования:
а. доброкачественные
б. злокачественные
4. Методика проведения МР исследования:
Стандартые срезы: Т2 в корональной и аксиальной
плоскостях, наиболее оптимально CISS 3D (в сагиттальной
плоскости, с восстановлением других проекций) и Т1 ВИ в
аксиальной плоскости.
Дополнительные последовательности и срезы выставляются
вариабельно, в зависимости от локализации повреждения:
1. T2 TSE FS, STIR или TSE FS с двойной контрастностью (Т2 и PD)
последовательности наиболее информативны для выявления отека и
гематом (в случае, если не выполнялась программа CISS)
2. Аксиальные срезы необходимы для уточнения степени сокращения или
атрофии мышц, их взаимодействия с окружающими мягкотканными
структурами, сосудисто-нервными пучками и прилежащими костными
структурами ( Т1 FS SE или FLASH 2D)
3. Корональные и сагиттальные срезы дают наиболее полную информацию о
протяженности повреждения мышц, позволяют оценить соотношения
рядом расположенных групп мышц.
4. Для более точной оценки состояния мышцы желательно сравнение
симметричных групп мышц поврежденной конечности с
противоположной неповрежденной конечностью (при возможности).
5. Контрастное усиление применяется при подозрении на наличие объемных
образований для уточнения их структуры и степени распространения.
5. Механизм травмы
Травматические повреждения мышц
Механизм травмы
Растяжение мышц возникает в результате
непрямого повреждения и связано с
воздействием чрезмерного напряжения или
растяжения мышц.
Контузии мышц возникают в результате
непосредственного давления или удара на
мышечную ткань, при воздействии тупым
предметом или при проникающем ранении.
6. Степени повреждения (растяжения и контузии) мышц по Stoller:
I степень: отек с или без геморрагии, с сохранением
структуры мышцы. При МРТ исследовании на PD
FS, T2 FSE FS и STIR последовательностях
определяется неоднородный гиперинтенсивный отек
мышечной ткани преимущественно за счет отека
интерстиция, может быть отек подкожной клетчатки
и скопления небольшого количества жидкости по
ходу межмышечных перегородок
7.
Травматическое повреждение
(растяжение) средней трети двуглавой
мышцы бедра I ст по Stoller
8. Степени повреждения (растяжения и контузии) мышц по Stoller:
II степень: геморрагия с повреждением и разрывом
более 50% мышечных волокон. Гиперинтенсивный
сигнал от интерстициальной межмышечной ткани с
локальными участками гиперинтенсивного сигнала
в толще мышечных волокон вызван наличием
геморрагии и скоплением жидкости по ходу
мышечных волокон. М.б. видны участки локальных
дефектов и сокращений мышечных волокон.
Эти повреждения часто сочетаются с
повреждением мышечно-сухожильного комплекса.
9.
Контузия прямой мышцы бедра
II степени
10.
Растяжение мышечно-сухожильного
комплекса дистальной части
двуглавой мышцы бедра IIст
11.
III степень: полный разрыв с или без мышечного сокращения.
При МР исследовании визуализируется наполненный
жидкостью разрыв мышцы, имеющий выраженный
неоднородный гиперинтенсивный сигнал на PD FSE FS и
STIR. Эти изменения могут сопровождаться повышением
сигнала от смежных мышц за счет отека интерстиция, а также
наличием интерстициального кровоизлияния или гематомы.
Интерстициальное кровоизлияние – это кровоизлияние
между поврежденными тканями, без четких границ.
Гематома- обособленное скопление жидкости, локально
отграниченное от окружающих тканей.
При этом оба патологические процесса сопровождаются
увеличением объема поврежденной мышцы.
Сигнальные характеристики кровоизлияния и гематомы
зависят от срока их возникновения.
12.
Контузия промежуточной
широкой мышцы бедра IIIст
по Stoller
13.
Виды внутримышечных гематом
Растяжение двуглавой мышцы бедра II ст по
Stoller, осложненное гематомой и компрессией
седалищного нерва
14.
Контузия латеральной широкой мышцы бедра
II ст по Stoller, осложненная внутримышечной гематомой и
интерстициальным кровоизлиянием
15.
Последствия повреждения мышц
Застарелая межмышечная гематома
ягодичной области с компрессией
седалищного нерва
16.
Последствия повреждения мышц
Участок жировой
атрофии с фиброзом в
прямой мышце бедра
17.
Последствия повреждения мышц
Участок жировой атрофии
большой приводящей мышцы
бедра.
18. Последствия повреждения мышц
Рубцово-атрофические изменения полуперепончатой, большой
приводящей и двуглавой мышц бедра с вовлечением в процесс
седалищного нерва.
19. Синдром грушевидной мышцы (пириформис синдром)
Компрессионно невропатический синдром
Обусловлен сдавлением седалищного нерва между патологически
напряженной грушевидной мышцей и крестцово-остистой
связкой.
Этиология:
1. травма ягодичной области с повреждением грушевидной мышцы
и седалищного нерва, сочетается с атрофией ягодичных мышц на
стороне поражения;
2. напряжение или отек мышцы могут связаны чаще с
раздражением корешка S1 (вследствие дископатии),
3. гинекологические заболевания.
Клиническая картина: боль локализуется в области ягодицы и по
ходу седалищного нерва, провоцируется пальпацией большого
вертела бедра, нижнего отдела крестцово-подвздошного
сочленения (мест прикрепления мышцы), пальпацией мышцы и
пассивным приведением бедра с его одновременной ротацией
кнутри.
20.
Крестцовое сплетение и
седалищный нерв
Прохождение седалищного нерва
через foramen infrapiriforme и его компрессия в
нем
Прохождение седалищного нерва через
foramen ischiadicum majus
21.
Компрессия
седалищного нерва
рубцово измененной
m.piriformis
22.
Компрессия седалищного
нерва рубцово
измененной m.piriformis
23. Воспалительные изменения мягких тканей
Абсцесс мягких тканей – полость заполненная гноем и ограниченная
мембраной, локализующаяся в подкожной клетчатке и мышцах.
Классификация:
— асептический абсцесс развивается при попадании под кожу и в мягкие
ткани веществ, способных вызвать нагноение, без участия гнойной
инфекции;
гнойный абсцесс – результат попадания инфекционного агента в мягкие
ткани при различных повреждениях кожи;
геморрагический абсцесс развивается при инфицировании и нагноении
гематомы или вследствие кровоизлияния в полость абсцесса;
гнилостный (гангренозный) абсцесс развивается при анаэробном
поражении.
Острый абсцесс формируется быстро, сопровождается резко выраженными
местными воспалительными изменениями и нарушением общего
состояния.
Хронический абсцесс возникает в результате проникновения
маловирулентных возбудителей гнойной инфекции, течение затяжное,
общие и местные симптомы острого воспаления выражены умеренно.
24. Формирующийся абсцесс подкожной жировой клетчатки средней трети медиальной поверхности бедра с отеком прилежащей портняжной мышцы
25.
Гнойный артрит
межпозвонкового сустава,
осложненный абсцессами
мягких тканей задней
поверхности спины.
Постконтрастные Т1 ВИ
26.
Абсцесс стопы, осложненный распространением
процесса на IV плюсневую кость
27.
Флегмона- разлитое гнойное воспаление мягких тканей,
характеризующееся диффузным пропитывание их
гнойным экссудатом с тенденцией к быстрому
распространению по клетчаточным пространствами
вовлечением в гнойный процесс мышц, сухожилий,
клетчатки.
Различают острую, хроническую флегмону; по локализации
– подкожную, субфасциальную, межмышечную и т.д.
Причины возникновения:
1.Снижение защитных функций организма
2.Особенности жизнедеятельности микроорганизмов
(быстрое размножение и выделение ферментов,
разрушающих ткани)
28.
Воспалительная инфильтрация
мышц бедра без четких
границ (флегмона)
29. Опухоли мягких тканей
Исходная ткань
Жировая
Доброкачественные
Липомы
Злокачественные
Липосаркомы
Синовиальная
Добр. синовиомы
Синовиальные
саркомы
Сосудистая
Мышечная
Гем- и лимфангиомы
—
Ангиосаркомы
Рабдо- и
лейомиосаркомы
Фиброзная
Десмоиды
Фибросаркомы,
ф.гистиосаркомы
Хрящевая
Костная
Хордомы
—
Хондросаркомы
Остеосаркомы
Нейроэктодерма
Нейриномы
Нейросаркомы
30. Невринома
Развивается из эндоневрия периферических
нервов. Встречаются часто. Обычно одиночные,
но могут быть и множественные, например при
болезни Реклингхаузена.
Солитарные опухоли локализуются в области
сосудисто-нервных пучков, чаще на сгибательных
поверхностях.
Клинически проявляются болезненностью при
надавливании на опухоль с иррадиацией по
соответствующему нерву.
31.
Невринома
большеберцового
нерва голени
Постконтрастные Т1 ВИ
32. Сосудистые опухоли
Развиваются из кровеносных сосудов –
гемангиомы (капиллярные и кавернозные)
и лимфатических сосудов – лимфангиомы.
При МР исследовании хорошо видны
клубки деформированных сосудов разного
калибра.
В половине кавернозных гемангиом
присутствуют характерные обезыствленные
венозные тромбы – флеболиты.
33.
Сосудистая опухоль в области
большой приводящей мышцы
бедра (гемангиома)
34. Клинические признаки сарком:
1. Локализация в подкожных тканях, глубоко в
мышцах или между ними;
2. Бессимптомный рост в течении нескольких месяцев;
3. Расположение опухоли в псевдокапсуле с частыми
прорастаниями за ее пределы;
4. Инфильтрация за пределы пальпируемой опухоли;
5. Частые рецидивы после местной резекции;
6. Преимущественно гематогенное метастазирование в
легкие;
7. Метастазирование в региональные лимфоузлы в 520% случаев.
35. Рабдомиомаркома
Злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов
поперечно-полосатой мускулатуры. По частоте
занимает 3-4 место среди злокачественных
новообразований мягких тканей.
Рабдомиосаркому мягких тканей конечностей чаще
выявляют у мужчин.
Опухоль растет с толще мышц в виде узла то мягкой, то
плотной консистенции, может иметь участки
кровоизлияний и некроза.
При пальпации опухоль малоподвижная, болезненная,
плотно-эластичной консистенции. Растет быстро.
Наблюдается преимущественно гематогенное
метастазирование в легкие.
36. Миосаркома
Рабдомиосаркома мягких тканей
средней трети бедра
37.
Постконтрастные Т1 ВИ
38. Злокачественная фиброзная гистиоцитома
Одна из самых частых форм злокачественных опухолей
мягких тканей.
Локализуется преимущественно в мягких тканях
конечностей и туловища, быстро растет. Развивается из
клеток двух типов: фибробластов и гистиоцитов.
Чаще встречается у мужчин среднего возраста.
При пальпации – образование плотно-эластичной
консистенции, малоболезненное и малоподвижное.
При МР исследовании визуализируется в виде узла
неоднородного низкой интенсивности сигнала на Т2 и
Т1 ВИ. Образование часто прилежит к кости и
муфтообразно охватывает сухожилия мышц и сосуды.
39.
Фиброзная
гистиосаркома мягких
тканей верхней трети
плеча
40.
Постконтрастные Т1 ВИ
41. Липосаркома
Мезенхимальная злокачественная опухоль из жировой ткани. Очень
полиморфна. Занимает второе место по частоте встречаемости после
фиброзной гистиосаркомы.
Новообразование встречается в любом возрасте, чаще у мужчин.
Отличаются медленным ростом и могут достигать огромных
размеров.
При пальпации – мягко-эластичной консистенции, дольчатого
строения, безболезненное, создается впечатление о наличии капсулы.
Но первичные липосаркомы не имеют капсулы и распространяются в
межмышечном пространстве в виде опухолевой массы.
В отличие от других сарком мягких тканей не прорастает кости и
кожу.
Чаще гематогенное метастазирование в легкие, печень, головной мозг,
селезенку.
42.
Состояние после оперативного лечения
полиморфной липосаркомы.
Продолженный рост опухоли в области
портняжной и тонкой мышц нижней
трети бедра
43.
Постконтрастные Т1 ВИ
44. Синовиальная саркома
Злокачественная опухоль, возникающая из
синовиальной оболочки суставов, сухожильных
влагалищ, слизистых сумок и фасций. Одна из самых
частых злокачественных опухолей мягких тканей.
Встречается в любом возрасте, мужчины и женщины
заболевают с одинаковой частотой. Наиболее часто
локализуется в области коленного сустава, стопы, бедра
и голени.
Имеет вид узла, четко отграниченного от окружающих
тканей и связанного с капсулой сустава, слизистыми
сумками. Часто распространяется на кость и разрушает
ее. Может прорастать в полость сустава.
Клинически выявлению синовиальной саркомы могут
предшествовать боли, что отличает ее от большинства
других опухолей.
Опухоль очень злокачественная, рано дает метастазы в
легкие и лимфоузлы.
45.
Синовильная саркома
коленного сустава
46.
Постконтрастные Т1 ВИ
47. Спасибо за внимание
Автор: Николаева С.В., Милованов Н.В.
Хамстринг-синдром
Было замечено, что в ответ на хроническую травматизацию происходят изменения не только в суставах. Достаточно часто локализация болевого синдрома связана с другими тканями, окружающими сустав, в том числе и синовиальной тканью. В качестве частых локализаций болевого синдрома называются энтезопатии в местах прикрепления сухожилий мышц тазового кольца. Клинические проявления в этом случае трактуются, как хамстринг-синдром и АРС-синдром [1].
Хамстринг-синдром — травматическое повреждение мышц в области седалищного бугра (задняя группа мышц бедра).
Этиология.
Hamstring syndrome достаточно «молодое» заболевание. Впервые данный синдром обсуждался в конце 1980 года [2]. Причиной возникновения данного синдрома является хро
ническая травматизация задней группы мышц бедра в области прикрепления к седалищному бугру. Причиной повреждения становится слишком сильное сокращение мышцы, что может произойти при резком ускорении, ударе по напряженной мышце, слишком длительной спортивной тренировке, занятиях спортом без должной разминки и других ситуациях. Наиболее часто хамстринг-синдром наблюдается у спортсменов, занимающихся легкой атлетикой и, прежде всего, спринтерским и барьерным бегом. Однако хамстринг-синдром может возникать и у не спортсменов [4].
Хроническая травматизация мышц задней группы бедра приводит к воспалению и к сдавлению седалищного нерва. Воспаленные сухожилия давят на седалищный нерв, что, в свою очередь, приводит к появлению порочного круга. Давление на седалищный нерв приводит к появлению, боли по задней поверхности бедра. В конечном итоге в этом месте может сформироваться рубец.
Клиническая картина.
В клинической картине на первом месте стоит боль в ягодичной области с иррадиацией по задней поверхности бедра. Боль усиливается при напряжении мышц, при длительном сидении. Кроме того, боль возникает при надавливании (пальпации) седалищного бугра, пассивном сгибании бедра и разгибании голени, а также при активном сгибании ноги в коленном суставе против сопротивления врача. При длительном течении хамстринг-синдрома возможен и полный отрыв мышц от седалищного бугра.
Хамстринг-синдром необходимо дифференцировать от ряда других возможных причин боли в ягодичной области и нижних конечностях (например, ишиас, синдром грушевидной мышцы).
Выделяют следующие виды повреждений:
- растяжения мышц, с образованием микроразрывов;
- частичные разрывы;
- отрывы или полные разрывы, когда мышца, более неприкрепленная к кости сокращается, собирается в комок, убегая от места своего прикрепления к кости;
- отрывные переломы, когда мышца отрывает кусочек кости.
Диагностика.
Для постановки хамстринг-синдрома очень важным является тщательный медицинский осмотр с дополнительным использованием МРТ, УЗИ. МРТ является решающим в определении степени повреждения мягких тканей /полный, частичный разрыв/[3]. На томограммах видны место и степень разрыва сухожилия или мышцы, а также сопутствующие отек и кровоизлияние. Магнитно-резонансная томография позволяют увидеть утолщение хамстринг-мышц.
Для исключения переломов выполняют рентгенографию.
МРТ Полный разрыв сухожилия 
К сожалению, хамстринг-синдром практически неизвестен отечественным врачам, и часто выставляется ошибочный диагноз «вертельный бурсит», который встречается значительно реже. Именно поэтому для более точной постановки диагноза необходим комплексный подход.
Лечение.
На первом этапе проводится консервативное лечение, заключающееся в назначении нестероидных противовоспалительных средств, инъекции стероидов, физиотерапия, и / или акупунктура. В литературе имеются данные об использовании препаратов гиалуроновой кислоты для введения в суставы и в синовиальные оболочки сухожилий для купирования болевого синдрома внесуставной локализации [1].
Если боль и слабость не проходят, то показано оперативное лечение.
Оперативное лечение состоит из теномиолиза двуглавой мышцы бедра и невролиза седалищного нерва. Оперативное лечение в большинстве случаев приводит к полному восстановлению функции пораженной области. Прекращение болевого синдрома происходит у большинства пациентов.
Следует помнить, что хирургическое лечение может привести к осложнениям, таким как инфекции раны или повреждения нерва. Седалищный нерв должен быть освобожден очень тщательно. Задний кожный нерв бедра не должен быть нарушен или травмирован в любом случае [2].
При полном отрыве хамстринг-мышц – показана хирургическая фиксация сухожилия к седалищной кости. После операции при отрыве хамстринг-мышц от седалищного бугра на три недели надевают специальный поясной ремень, который удерживает ногу в согнутом положении, что снижает натяжение хамстринг-мышц и облегчает их прирастание к кости[4].
Прогноз
Прогноз для выздоровления хороший. Отрывы задней группы мышц бедра и отрывные переломы седалищного бугра заживают медленно и сопровождаются высоким риском рецидива.
Осложнения
К осложнениям относятся появление кальцификатов в области седалищного бугра или при отрыве от него мышц; при этом кальцификаты начинают раздражать седалищный нерв или причиняют боль при сидении и служат показанием к хирургическому вмешательству.
Профилактика
Возможно, разминка, подготавливающая мышцу к высоким нагрузкам, в какой-то степени защищает спортсмена от отрывов мышц и отрывных переломов, однако убедительных доказательств этого пока нет.
Используемые ресурсы:
1. М.А. Страхов, А.В. Скороглядов, И.М. Костив, Н.В. Чижиков, Д.Э. Санников, И.О. Цукурова «Использование низкомолекулярных препаратов связанной гиалуроновой кислоты у спортсменов с болевым синдромом внесуставной локализации» Москва, журнал Поликлиника 2/2013 стр.54-60
2. Иан Дж. Янг. Хирургия проксимального синдрома задней поверхности бедра. Американский журнал спортивной медицины. Декабрь 2008 г. Том 36. №12. Стр.2372-2378
3. Коэн, Стивен Б. и Брэдли, Джеймс, «Острый проксимальный разрыв подколенного сухожилия» (2007). Журнал американской академии хирургов-ортопедов, июнь 2007, Том 15, № 6, 350-355
4. travmaorto.ru/147.html
Автор: Николаева С.В.
асс. каф. онкологии, лучевой диагностики,
лучевой терапии ВГМА им Н.Н. Бурденко
ARS-синдром.
ARS-синдром (Adduktor-Rectus-Symphysis)- это патологическое состояние сухожилий мышечного комплекса mm. adductor longus et (or) brevis, m. gracilis, дистальной части m.rectus abdominis, а также передней части m. adductor magnus в местах их прикрепления к лонной либо седалищной костям. Данный симптомокомплекс, впервые описанный болгарским врачом М.Банковым в 1958 году, следует рассматривать как проявление хронической микронестабильности переднего отдела тазового полукольца.
Этиология:
перегрузки опорно-двигательного аппарата в результате несоответствия между физической нагрузкой и возможностью компенсаторных реакций организма.
Патогенез:
длительные однотипные нагрузки, связанные с ассиметричным сокращением приводящих мышц бедер, прямых и косых мышц живота приводят к микротравматизации связочного аппарата ( синдрому перегрузки сухожилия TOS (Tendon Overuse Syndrome)) лонного сочленения с возникновением воспалительных , а затем дегенеративных изменений. Данные причины приводят к энтезопатии, тендиниту и тендомиозиту вышеуказанной локализации.
Клинические проявления:
Боль различной интенсивности в нижней части живота и в паховых областях с иррадиацией по ходу мышц; отмечается локальная болезненность при пальпации и максимальном отведении бедер и сгибании туловища с сопротивлением в местах прикрепления приводящих мышц бедер и прямой мышцы живота к лонной кости; боли, как правило, сопровождают физические нагрузки (бег, удары по мячу) и существенно ограничивают функциональные возможности человека.
Инструментальные методы обследования:
При ультразвуковом исследовании иногда визуализируются участки гиперэхогенной структуры мышечной ткани в местах прикрепления к лонной кости.
Рентгенологическая картина АРС-синдрома в случаях его затяжного течения характеризуется наличием признаков остеоходроза и остеохондрита лонного сочленения.
Стрелкой указан участок дегенеративного разрыва сухожилия m.adductor longus в месте прикрепления к лонной кости.
МРТ диагностика:
На приведенных выше изображениях определяется повышение МР сигнала в толще длинной приводящей мышцы, в месте её прикрепления к правой лобковой кости, что может соответствовать тендиниту .
Дифференциальный диагноз:
Проводят с растяжением приводящих мышц бедра, переломами костей таза, паховой грыжей, простатитом, остеомиелитом, ревматоидным артритом, остеоартрозом, первичными и метастазирующими опухолями, мочекаменной болезнью, заболеванием поясничного отдела позвоночника.
Лечение:
Консервативное лечение включает локальные инъекции кортикостероидов, нестероидную противовоспалительную медикаментозную терапию, различные виды ФЗТ-лечения (электрофорез с анестетиками, токи Бернара, лазеротерапию и сопряжено со значительным число рецидивов данного заболевания(до 80% случаев). Более положительные результаты при использовании метода экстракорпоральной ударно-волновой терапии. Оперативное лечение АРС-синдрома, заключающееся в выполнении частичной миотомии и миофасциопластике прямой мышцы живота и частичной миотомии приводящих мышц бедер.
Используемые ресурсы:
sport-travma.ru/stati/ars-sindrom/
smk-ffu.at.ua/index/0-26
koleno.kiev.ua/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=41&itemid=7
Автор: Милованов Н.В.
врач-рентгенолог ООО «МРТ Эксперт», г. Москва