Рубцово спаечный эпидурит на мрт

Актуальность. Рубцово-спаечный эпидурит (РСЭ) в нейрохирургической практике на сегодняшний день остается широко распространенным явлением. Количество рецидивов болевого корешкового синдрома после удаления грыж межпозвонковых дисков (МПД) на поясничном уровне не сокращается и достигает 5 — 20%. Анализ этой тяжелой категории больных показал, что около 1/3 рецидивов связаны с повторной секвестрацией элементов пульпозного ядра, а у оставшихся 2/3 больных корешковые боли возникали за счет формирования грубого рубцово-спаечного процесса в зоне проведенной операции, получившего название рубцово-спаечного эпидурита (РСЭ) или эпидурального фиброза [ЭФ] (частота встречаемости РСЭ в структуре прочих причин так называемого «синдрома неудачно проведенной операции» [failed back surgery syndrome] достигает 8 — 70%).

Дефиниция. Послеоперационный РСЭ — полиэтиологичный и мультифакторный патологический процесс, в результате которого в послеоперационном периоде формируется ЭФ вокруг дурального мешка и сосудисто-нервных образований позвоночного канала.

Патогенез. Причины чрезмерного образования соединительной (фиброзной) ткани в эпидуральном пространстве после оперативного вмешательства до конца еще не изучены. Считается, что основной причиной развития послеоперационного РСЭ является взаимодействие компонентов разрушенного МПД, обладающих антигенной природой, с иммунной системой, которая запускает механизмы антиген-зависимой реакции, приводящей к развитию рубцово-спаечного процесса (на фоне хронического воспаления в нервных корешках, оболочках спинного мозга, эпидуральной клетчатке). Немаловажное значение имеет и локальное расстройство крово- и ликворообращения, которое приводит к нарушению питания и накоплению продуктов распада. Все это в комплексе и обуславливает развитие хронического воспаления и замещение органоспецифических компонентов фиброзной тканью. [!!!!] Остается дискуссионным вопрос о связи между выраженностью ЭФ и методом дискэктомии.

Клиника. Для раннего послеоперационного периода не характерно наличие болевого синдрома, обусловленного развитием ЭФ, и лишь через 2 — 18 месяцев после проведенной дискэктомии отмечается ухудшение качества жизни пациентов вследствие стойкого болевого синдрома, обусловленного фиброзными изменениями в эпидуральном пространстве. Наиболее распространенной жалобой больного с [компрессионным] РСЭ (осложнившимся стенозом позвоночного канала поясничной локализации), является хронически-ремиттирующая боль в пояснице разной степени выраженности, которая чаще носит непостоянный характер (у многих больных продолжительность болевого синдрома к моменту поступления в стационар составляет более 3 месяцев), с иррадиацией в одну или обе ноги, при этом часто больные отмечают ощущение прохождения электрического тока по ноге [нейропатический компонент боли] (следует помнить, что послеоперационный РСЭ зачастую является одной из предпосылок формирования стенозирующего процесса позвоночного и/или корешкового(ых) каналов). Боли преимущественно постурального характера, сопровождающиеся дизестезиями и парастезиями (иногда с дерматомным распространением), чувством жара или холода. У некоторых больных отмечаются молниеносные стреляющие боли в ногах, преходящая кратковременная слабость в них. Со временем присоединяется синдром односторонней или двусторонней перемежающейся хромоты. Постоянно определяется ограничение подвижности позвоночника, особенно в утренние часы. Больные не могут спать в положении лежа на животе. Рефлекторно-миотонические реакции при рубцово-спаечном процессе обычно слабо выражены, грубые нарушения сухожильных рефлексов отсутствуют, симптом Ласега слабоположительный или отрицательный. Однако определяются симптомы повышенной чувствительности пораженных корешков: симптом «звонка», симптом «кашлевого толчка». Асимметричные гипотрофии мышц, гипорефлексия, гипестезия полирадикулярного или псевдополиневритического типа появляются через несколько лет от начала заболевания. При локальном РСЭ с компрессией корешка наблюдается монорадикулярный синдром, который трудно отличить от такового при латеральной грыже диска. В поздней стадии заболевания изредка отмечается недержание мочи и кала при физическом напряжении.

Диагностика. Для верификации послеоперационного РСЭ основными диагностическими методами являются: [1] клинико-неврологическое обследование, включающие анамнестические данные и местный статус, и [2] нейровизуализационные методы. Наиболее востребованным и информативным методом визуализации служит магнитно-резонансная томография (МРТ), результативность которой увеличивается при использовании контраста (препараты Магневист, Gd-DTPA), что позволяет достоверно отличить послеоперационный РСЭ от рецидива грыжи МПД (по следующим критериям: рубцовая ткань контрастируется через 6 — 10 минут, а грыжа МПД — через 30 — 45 минут, к тому же интенсивность контрастирования намного меньше по сравнению с рубцовой тканью). Не менее информативны [3] электрофизиологические методы исследования (соматосенсорные вызванные потенциалы, электронейромиография, тепловидение). Благодаря последним работам удалось определить некоторые иммунологические параметры, являющиеся факторами риска развития РСЭ у пациентов. К ним относятся высокие концентрации интерлейкина-1, ФНО (фактора некроза опухоли), повышенное содержание ТФР (трансформирующего фактора роста) и сывороточных IgM и IgА, наличие IgM и IgА, сенсибилизации к хондроитинсульфату

Лечение. Несмотря на довольно большое количество методов лечения ЭФ после микродискэктомий, большинство авторов отмечают присущую им всем недостаточную клиническую эффективность (ЭФ — это неблагоприятное осложнение, трудно поддающееся как консервативным, так и хирургическим способам лечения). В общей схеме лечения в качестве базиса необходимо использовать общие принципы терапии вертеброгенной патологии, включающие комплексность и этапность лечебных воздействий, их патогенетическую направленность, щадящий характер, учет индивидуальных особенностей пациента (нестероидные противовоспалительные средства, эпидуральное введение глюкокортикостероидов [хороший краткосрочный эффект, но без стойкого длительного эффекта], физиотерапевтическое лечение [амплипульс, магнитотерапия, электрофорез с карипазимом] и др.). По мнению ряда авторов, наибольшего успеха можно добиться при подведении лекарственных средств непосредственно к патологическому очагу. Существует методика чрескожного или эпидурального адгезиолизиса, которая представляет собой механическое устранение рубцово-спаечной ткани в эпидуральном пространстве с последующим введением лекарственных средств. Данная техника позволяет добиться более выраженного и стойкого устранения болевого синдрома.

Отсутствие эффекта консервативной терапии заставляет прибегать к повторным оперативным вмешательствам, целью которых является разделение спаек и сращений, декомпрессия спинного мозга и нервных корешков. Существуют различные методики — от малоинвазивных с использованием лазера, видеоассистенции и эпидуроскопов до расширенной ламинэктомии в сочетании с фасетэктомией.

Обратите внимание! Тактика послеоперационных реабилитационных мероприятий должна быть выработана еще до операции. Как показывает опыт, неправильный выбор хирургом операционного доступа, способа и объема хирургического вмешательства и, главное, методов профилактики РСЭ является главной причиной неудовлетворительных результатов операции. Также условием успешного реабилитационного процесса является проведение дифференциальной диагностики между РСЭ и рецидивом грыжи МПД.

Профилактика. Существующие методы профилактики ЭФ являются недостаточно изученными. Ряд авторов указывают на то, что достижение снижения частоты развития послеоперационного РСЭ при малоинвазивных вмешательствах возможно при применении гелевых материалов и изолирующих мембран, различных методиках операции с сохранением желтой связки, интраоперационном орошении нервных образований стероидными и нестероидными противовоспалительными препаратами. В последние несколько лет появились публикации о профилактике ЭФ следующим образом: пораженный корешок и дуральный мешок в зоне хирургической травмы окутывают жиром, инъецированным раствором метилпреднизолона.

Литература:

статья «Профилактика и лечение послеоперационного рубцово-спаечного эпидурита» Д.М. Завьялов, А.В. Перетечиков; ФГКУ «1469-й Военно-морской клинический госпиталь» МО России, Североморск, Россия (журнал «Вопросы нейрохирургии» №6, 2016) [читать];

статья «Современные представления об эпидуральном фиброзе (обзор литературы)» Животенко А.П., Сороковиков В.А., Кошкарёва З.В., Негреева М.Б., Потапов В.Э., Горбунов А.В.; ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»; Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России (журнал «Acta biomedica scientifica», №6, 2017) [читать];

статья «Механизмы развития эпидурального фиброза и методы профилактики (обзор литературы)» Назаров А.С., Орлов А.Ю.; РНХИ им. проф. А.Л. Поленова — филиал НМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург (Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова, №1, 2018) [читать];

статья «Послеоперационный рубцово-спаечный эпидурит (обзор литературы)» К.Ц. Эрдынеев, В.А. Сороковиков, С.Н. Ларионов; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск); Иркутский государственный институт усовершенствования врачей; Иркутская областная детская клиническая больница (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №1, 2011) [читать];

статья «Использование ЭНМГ-показателей для выбора тактики лечения больных с послеоперационным рубцово-спаечным эпидуритом» Е.Г. Ипполитова, О.В. Скляренко; ГУ НЦ реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН, Иркутск (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №4, 2008) [читать];

статья «Иммунологические параметры ликвора при формировании эпидурального фиброза в поясничном отделе позвоночника» П.Г. Грузин, В.А. Сороковиков; ГУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница; Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН (Иркутск); ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» №4, 2012) [читать];

статья «Клиника, дифференциальная диагностика и патогенез развития компрессионного рубцово-спаечного эпидурита в послеоперационном периоде после удаления грыжи дисков поясничного отдела позвоночника» Кардаш А.М., Черновский В.И., Васильев С.В., Козинский А.В., Васильева Е.Л.; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького; Донецкое областное клиническое территориально-медицинское объединение (Международный неврологический журнал, №2, 2011) [читать]

Источник

Эпидурит позвоночника Эпидурит диагностируют когда воспаляется эпидуральное пространство позвоночного столба.

Болезнь провоцируется поражениями инфекционного или аутоиммунного характера. После выявления требуется хирургическое лечение, без которого больному грозит летальный исход.

↑

Виды эпидурита — гнойный, хронический, рубцово-спаечный, продуктивный, слипчивый, асептический

Твердая мозговая оболочка отделена от надкостницы, которая изнутри выстилает позвоночный канал, при помощи пространства, именуемого эпидуральным. В нем присутствует соединительная ткань, жировая клетчатка и венозные сплетения. В силу определенных причин данное пространство воспаляется, при этом зачастую образуется гнойный очаг.

При развитии эпидурита жизнь больного подвергается серьезной опасности. Заболевание является настолько тяжелым, что одними медикаментами справиться с ним невозможно.

Люди, медлящие с обращением к врачу, способствуют усугублению состояния. Эпидурит протекает в острой или хронической форме.

В зависимости от степени распространенности нарушения различают патологию:

ограниченную (локальную) (поражение локализуется лишь в области грыжевого выпячивания);
распространенную одностороннюю;
распространенную двустороннюю;
диффузную (разлитую).

Классификация эпидурита:

гнойный (продуктивный): сопровождается скоплением гноя в больных участках (спинальный абсцесс);
негнойный (асептический эпидурит) образуется серозный экссудат;
острый: диффузный или отграниченный
хронический: возникает при отсутствии адекватного лечения;
рубцово спаечный эпидурит (слипчивый): формируются фиброзные тяжи, часто в послеоперационный период.

↑
https://osankatela.ru/bolezni/spina/epidurit.html

Причины спинального типа

Мнения ученых по поводу факторов, провоцирующих эпидурит позвоночника, разделились. Одни склоняются к мысли о том, что основная причина гнойного эпидурита – инфекционное поражение эпидурального пространства. Другие уверены, что патология является следствием аутоиммунного ответа.

Появление гнойной формы зачастую связано с вторичным проникновением инфекции. Когда в организме присутствует инфекционный очаг, из него микроорганизмы распространяются по лимфатическим путям и кровеносным сосудам в эпидуральное пространство.

Характеристика эпидурита
Подобное происходит, если присутствует:

остеомиелит;
задний медиастинит;
паравертебральный абсцесс;
сепсис;
абсцесс легкого;
гнойный тонзиллит;
пиелит;
фурункулез;
инфицированный аборт.

Обычно гнойный эпидурит поражает нижний грудной отдел и захватывает 3-4 позвонка. Также возможно инфицирование в результате травмирования позвоночного столба.

Хроническим эпидурит становится, как вследствие различных заболеваний, так и по причине отсутствия адекватного и своевременного лечения.

Большая реактивность эпидурального пространства, которая может быть спровоцирована любым воздействием, приводит к формированию негнойной формы болезни.

Патология развивается достаточно интенсивно и вызывается:

незначительным переохлаждением;
употреблением продуктов, медикаментов, спиртного.

↑

Характерные симптомы поражения позвоночника

Какие симптомы при гнойом эпидурите? В острой стадии эпидуральное пространство чаще наполняется гноем, в нем могут присутствовать кровяные прожилки. На начальной стадии заболевания пострадавший ощущает острый болезненный дискомфорт в месте, где произошла компрессия корешков.

Стремительное увеличение температуры дополняется менингеальными симптомами.

Клиническая картина острого эпидурита представлена:

Ригидностью мышечных волокон в области затылка. Пациенту трудно поворачивать голову.
Резкими болями, формирующимися в коленях и тазобедренных суставах при попытках выпрямить ноги.
Сгибанием нижних конечностей и подтягиванием их к животу после осуществления наклона головы вперед или при надавливании в лобковой зоне.
Фотофобией (повышенной болезненной чувствительностью к свету) и акустикофобией (негативной реакцией на громкие звуковые раздражители).

Болезненный дискомфорт в позвоночнике проявляется интенсивнее при движениях, глубоких вдохах, кашлевых приступах, чихании, опорожнении кишечника. Усиление симптоматики объясняется чрезмерной мышечной напряженностью и увеличением давления на мозговые оболочки.

Выраженность признаков острого эпидурита обуславливается степенью поражения больного участка и местом локализации гнойного очага. Нередко симптоматика дополняется слабостью конечностей – верхних и нижних.

У больных развивается недержание мочи и кала. Если заболевают верхние сегменты шейного отдела, нарушение двигательных функций наблюдается и в руках, и в ногах. Если гнойные скопления отмечаются в грудном и поясничном отделах, страдают только ноги.

Когда симптоматика ослабевает без применения лечебных средств, значит, острая форма перешла в хроническую. В данном случае, проявления имеют эпизодический характер, однако общее состояние будет постепенно ухудшаться.

↑

Диагностика локального, диффузного и прочих видов

Несмотря на то, что заболевание требует незамедлительного лечения, поставить точный диагноз не всегда просто. Эпидурит обладает относительно неспецифичными признаками.

Например, проявления острого спинального абсцесса имеют сходство с перечисленными патологиями:

менингит;
околопочечный абсцесс;
острый полиомиелит;
подкожная гематома;
полиневрит;
остеомиелит и прочие заболевания.

Поэтому обязательно проводится дифференциальная диагностика. При возникающих сомнениях по поводу наличия локального спинального эпидурита больного направляют на прохождение субокципитальной пункции с применением водорастворимого контрастного вещества. Максимально точные сведения удается получить благодаря КТ и МРТ.
Виды эпидурита

Стоит отдельно сказать о том, почему вместо обычной пункции осуществляется субокципитальная. Первый вариант представляет большую опасность при наличии эпидурита, который локализуется в нижнегрудном или пояснично-крестцовом отделах. В ходе процедуры гной вместе с иглой может оказаться в подпаутинном пространстве, что приведет к гнойному менингиту.

Отмечается схожесть хронического эпидурита с:

опухолью спинного мозга;
остеомиелитом;
протрузией;
опоясывающим лишаем;
инфекционным поражением диска;
пиелонефритом.

Начальная диагностика подразумевает проведение спондилограммы и миелографии.

↑

Медикаментозное и хирургическое лечение

По данным обследований, которые подтверждают наличие эпидурита, врач составляет схему лечебного курса. Крайне важно избегать самолечения, потому что своими силами избавиться от патологии невозможно.

Единственный способ, благодаря которому пациент сможет улучшить свое состояние, – оперативное вмешательство. Развитие гнойной формы требует проведения ламинэктомии.

В ходе операции хирург занимается:

Удалением определенного участка костной ткани и диска без вскрытия твердой мозговой оболочки.
Устранением гнойных накоплений.

Хирургическое лечение эпидурита позвоночника дополняется употреблением антибиотиков:

Ампициллина;
Гентамицина;
Кефзола;
Пенициллина.

Больные должны принимать антибиотики как минимум 2-4 недели.

Операция показана также пациентам с негнойным видом эпидурита, после чего возникает потребность в терапии антибиотиками и физиотерапевтических процедурах.

Справиться с мышечными спазмами удастся при помощи миорелаксантов:

Мидокалма;
Флексена;
Баклофена.

Для выздоровления понадобятся глюкокортикостероиды, к примеру, Дексаметазон.

В процессе лечения локального эпидурита используются такие препараты, как Детралекс и Диафлекс. Первый показан при нарушениях кровотока. Его прием благоприятным образом сказывается на тонусе сосудов. Благодаря применению второго средства восстанавливаются хрящи и костный метаболизм, налаживается процесс выработки коллагена.

↑

Полезное видео по теме

↑

Режим после удаления патологии

Больному, перенесшему операцию по устранению эпидурита, важно находиться в покое, соблюдать постельный режим, придерживаться строгой диеты. Запрещаются любые физические нагрузки.

Санаторно-курортное лечение очень благоприятно сказывается на восстановлении пациента.

Помимо перечисленных методов назначаются большие дозы лекарств с антибактериальными свойствами. Ни в коем случае нельзя нарушать установленные дозировки и тем более прибегать к средствам народной медицины.

↑

Возможные последствия после перенесенной болезни

Благодаря ранней диагностике удается быстро приступить к лечению заболевания, что позволяет снизить до минимума риск возникновения негативных последствий. Шансы на улучшение самочувствия возрастают, если врач вовремя обнаружит причину инфицирования, и если хирургическое вмешательство будет осуществлено квалифицированным специалистом.

Большую ошибку совершают те люди, которые надеются, что эпидурит пройдет после курса медикаментозной терапии. Чем дольше операция откладывается, тем больше вероятности развития различных осложнений. В частности, спинальный эпидуральный абсцесс переходит из острой формы в хроническую.
Грыжа диска, эпидурит
Если патология стала хронической, больному грозят последствия в виде:

сокращения чувствительности;
утомляемости;
нарушений функционирования органов малого таза;
пролежней;
парезов.

↑

Отличия болезни у взрослых и детей

Как свидетельствуют многочисленные наблюдения, в детском возрасте спинальный абсцесс возникает в редких случаях. Заболевание обнаруживается у ребенка при условии, что оно имеет наследственный характер.

Если сравнивать течение эпидурита у взрослых пациентов и детей, то у последних лечение оказывается более успешным. Более того, патология не вызывает смертельных исходов. По окончании лечебного курса не остается никаких проявлений болезни, которые могли бы указывать на недавно перенесенный недуг. Ребенок продолжает жить дальше, ничем не отличаясь от сверстников.

Помимо генетического фактора пусковым механизмом в развитии заболевания может стать аутоиммунное нарушение. Но подобное также случается редко.

Задача родителей, чьи дети переболели эпидуритом, – оберегать их от простуд и переохлаждения.

Особенность эпидурита заключается в том, что он зачастую поражает взрослую часть населения, возникая при этом на фоне другой болезни. В частности, наибольшему риску подвержены люди с заболеваниями позвоночного столба.

Основная категория пациентов, нуждающихся в устранении воспалительного процесса в эпидуральном пространстве, – мужчины и женщины зрелого и пожилого возраста.

↑

Возможные опасные осложнения

Когда заболевание развивается и начинает активно прогрессировать, следует немедленно обратиться за помощью, чтобы остановить патологические процессы. К сожалению, люди нередко игнорируют беспокоящие их симптомы, спасаясь действенными препаратами.

Однако эпидурит без лечения самостоятельно не исчезнет. Он приобретает хроническое течение и продолжает свое развитие, хотя при этом симптоматика становится не настолько выраженной.

Из-за бездействий больного патология приводит к плачевным последствиям. Одним из осложнений, возникающим при отсутствии своевременного лечения, является инвалидизация пациента и его абсолютная неприспособленность к жизни.

Осложнения эпидурита обуславливаются тем, какая стадия недуга присутствует на данный момент.

При наличии гнойной формы в результате прогрессирования болезни могут происходить следующие изменения:

Развивается флегмона, которая является гнойным воспалением жировой клетчатки. Она имеет острое течение и способна распространяться на другие участки, включая мышцы и сухожилия.
В воспалительный процесс вовлекаются оболочки спинного мозга.
Формируется гнойный менингит, как следствие поясничной пункции, которая проводилась при локализации эпидурита в пояснично-крестцовой зоне.

↑

Прогноз для больного

Чем раньше заболевание было обнаружено, тем больше вероятности, что прогноз окажется благоприятным. Если гнойный вид эпидурита диагностировать несложно, то наличие хронической формы выявляется только в процессе хирургического вмешательства.

На исход лечебного процесса и выздоровления в целом влияют 4 фактора:

Период, когда патология была диагностирована.
Происхождение нарушения.
Степень распространенности заболевания.
Эффективность и своевременность хирургического вмешательства.

Оперативное лечение, предусматривающее устранение острых проявлений, имеет положительные прогнозы. Важно не допускать развития хронического эпидурита, иначе снижаются шансы на излечение.

В данном случае, даже если лечение будет успешным, пациент становится инвалидом. Без хирургических манипуляций больной умирает.

Восстановление напрямую зависит от запущенности патологического процесса и от его степени тяжести. Статистика показывает, что большинству пациентов удается полностью выздороветь благодаря хирургическому вмешательству.

Однако возможно значительное разрушение спинного мозга, причина которого кроется в окклюзии сосудов в пораженном участке и спинальном инсульте.

К появлению эпидурита стоит относиться максимально серьезно, поскольку из-за него страдают наиболее значимые для функционирования организма органы и системы. Откладывая лечение, больной рискует заполучить опасные осложнения, которые способны привести к летальному исходу.

Источник