Саркоидоз и клеточный иммунитет
Ýòà ñòàòüÿ, íàïèñàííàÿ ïðè ó÷àñòèè îäíîãî èç íàèáîëåå êðóïíûõ ñïåöèàëèñòîâ ïî ñàðêîèäîçó O. Selroos, îòðàæàåò çíàíèÿ îòíîñèòåëüíî èììóíîëîãèè ñàðêîèäîçà, ñëîæèâøèåñÿ ê ñåðåäèíå 80-õ ãîäîâ ïðîøëîãî âåêà. Ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè, ìíîãèå èç ïðåäïîëîæåíèé è óòâåðæäåíèé àâòîðîâ ïîäòâåðæäåíû (èëè îïðîâåðãóòû), óòî÷íåíû è óãëóáëåíû. Áîëåå ïîëíî ñôîðìèðîâàíà êîíöåïöèÿ ïîëÿðèçàöèè èììóííîãî îòâåòà ïðè ñàðêîèäîçå, ê êîòîðîé àâòîðû äåëàþò ïåðâûå øàãè. Ïîýòîìó, ýòà ñòàòüÿ èìååò ñêîðåå èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ è ïîçâîëÿåò óâèäåòü, íàñêîëüêî ñåðüåçíî ýâîëþöèîíèðîâàëè çíàíèÿ î ñàðêîèäîçå ìåíåå ÷åì çà 30 ëåò.
Clin. exp. Immunol. (1982) 50, 25-33.
Êëåòî÷íûé èììóíèòåò ó ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì ðàçëè÷íîé ïðîäîëæèòåëüíîñòè
O. Selroos, Barbro Nikinmaa, Elli Koivunen, H. Riska, Hilkka Tiitinen & T. Weber
Minerva Institute for Medical Research, Helsinki, Finland
Ðåôåðàò
Êëåòî÷íûé èììóíèòåò áûë èññëåäîâàí ÷åðåç 3-õ ìåñÿ÷íûå èíòåðâàëû â òå÷åíèå 1 ãîäà ó 43 ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì, êîòîðûå ïðåäñòàâëÿëè òðè êàòåãîðèè áîëåçíè, à èìåííî îñòðóþ (12 ïàöèåíòîâ), ïîäîñòðóþ (20 ïàöèåíòîâ) è õðîíè÷åñêóþ (11 ïàöèåíòîâ) áîëåçíü. 12 çäîðîâûõ èíäèâèäóóìîâ áûëè âêëþ÷åíû â ãðóïïó êîíòðîëÿ. Èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àëè ñëåäóþùèå òåñòû: îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ, ÷èñëî T-êëåòîê, B-êëåòîê, òåñòû ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ ñ òóáåðêóëèíîì, ÁÖÆ è ðåàêòèâîì Êâåéìà è òåñòû ñòèìóëÿöèè ëèìôîöèòîâ in vitro â ïðèñóòñòâèè ôèòîãåìàããëþòèíèíà, êîíêàíàâàëèíà À, òóáåðêóëèíà è ýêñòðàêòà ëàêîíîñà. Íàèáîëåå ïàòîëîãè÷åñêèå íà÷àëüíûå ðåçóëüòàòû âñåõ òåñòîâ áûëè îòìå÷åíû ïðè îñòðîì è ïîäîñòðîì ñàðêîèäîçå. Ãðóïïà ñ îñòðûì ñàðêîèäîçîì èìåëà íàèáîëåå ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ â òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ. Ñàìûå ñëàáûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàëèñü ó ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêîé ôîðìîé áîëåçíè. Îäíàêî, íàáëþäàëèñü çíà÷èòåëüíûå ìåæèíäèâèäóàëüíûå ðàçëè÷èÿ è íèêàêèå ñïåöèôè÷åñêèå çàêëþ÷åíèÿ íå ìîãëè áûòü ñäåëàíû. Î÷åâèäíî, ÷òî ïðè ñàðêîèäîçå ïðîèñõîäÿò èçìåíåíèÿ êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà. Îíè îòëè÷àþòñÿ ìåæäó ðàçëè÷íûìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ è ïî ðàçíîìó èçìåíÿþòñÿ ñ òå÷åíèåì âðåìåíè. Áîëåå ñòðîãèå êðèòåðèè äëÿ âêëþ÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â áóäóùèå èññëåäîâàíèÿ, ïîçâîëÿò ïîëó÷èòü áîëüøå èíôîðìàöèè î ñîñòîÿíèè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè ñàðêîèäîçå.
Ââåäåíèå
Ðàííèé ñàðêîèäîç õàðàêòåðèçóåòñÿ àëüâåîëèòîì ñ ïðåîáëàäàíèåì àêòèâèçèðîâàííûõ T-ëèìôîöèòîâ (Hunninghake & Crystal, 1981; NIH conference, 1981). Ýòè T-ëèìôîöèòû ñåêðåòèðóþò ëèìôîêèíû, âêëþ÷àÿ õåìîòàêñè÷åñêèé ôàêòîð ìîíîöèòîâ (Hunninghake, 1980) è ýòà ñåêðåöèÿ âëèÿåò íà ìèãðàöèþ â ëåãî÷íóþ òêàíü ìîíîöèòîâ, êîòîðûå ïðîèçâîäÿòñÿ êîñòíûì ìîçãîì. Ìîíîöèòû òðàíñôîðìèðóþòñÿ â ìàêðîôàãè è ýïèòåëèîèäíûå êëåòêè è ó÷àñòâóþò â ôîðìèðîâàíèè ýïèòåëèîèäíîêëåòî÷íîé ñàðêîèäíîé ãðàíóëåìû. Âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó T-ëèìôîöèòàìè è ìàêðîôàãàìè âåðîÿòíî ñòèìóëèðóåò ñåêðåöèþ ÀÏÔ (Silverstein, 1981), êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ âàæíûì èíäèêàòîðîì àêòèâíîñòè ñàðêîèäîçà.
Íàêîïëåíèå T-ëèìôîöèòîâ íà ó÷àñòêàõ àêòèâíîñòè áîëåçíè âåäåò ê óìåíüøåíèþ ÷èñëà T-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, êîòîðîå ìîæåò èìåòü ðàçëè÷íóþ ñòåïåíü â ðàçëè÷íûõ ñòàäèÿõ áîëåçíè. Ðàííèå èññëåäîâàíèÿ êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè ñàðêîèäîçå äàëè âàðèàáåëüíûå ðåçóëüòàòû, âåðîÿòíî èç-çà ðàçëè÷èé â ïðîöåäóðå ïîäáîðà ïàöèåíòîâ.
Íàñòîÿùåå èññëåäîâàíèå áûëî ïðåäïðèíÿòî, ÷òîáû èññëåäîâàòü êëåòî÷íûé èììóíèòåò â ñòðîãî îïðåäåëåííûõ êàòåãîðèÿõ ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì è âûÿñíÿòü, êàê êëåòî÷íûé èììóíèòåò ìåíÿåòñÿ â òå÷åíèå áîëåçíè.
Ïàöèåíòû
 èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 43 ïàöèåíòà ñ ñàðêîèäîçîì ñ ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåçíè, äîâîëüíî òî÷íî îïðåäåëåííûé ïî íà÷àëó ñèìïòîìîâ, íàïðèìåð óçëîâàòàÿ ýðèòåìà (ãðóïïû I-III) è 12 çäîðîâûõ èíäèâèäóóìîâ â ãðóïïó êîíòðîëÿ (ãðóïïà IV). Ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà òðè ïîäãðóïïû: ãðóïïà I (12 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì ñàðêîèäîçîì, ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè < 2 ìåñÿöåâ), ãðóïïà II (20 ïàöèåíòîâ ñ ïîäîñòðûì ñàðêîèäîçîì, ïðîäîëæèòåëüíîñòü 6-12 ìåñÿöåâ) è ãðóïïà III (11 ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ñàðêîèäîçîì, ïðîäîëæèòåëüíîñòü > 24 ìåñÿöåâ).
 ãðóïïå I, ðåíòãåíîãðàôè÷åñêàÿ ñòàäèÿ I áûëà ó 9 è ñòàäèÿ II ó 3 ïàöèåíòîâ. Ñîîòâåòñòâóþùèå ÷èñëà äëÿ ãðóïïû II è III áûëè 8 è 12 è 4 è 7, ñîîòâåòñòâåííî. Äèàãíîç ñàðêîèäîç áûë îñíîâàí íà êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòàõ è ïîëîæèòåëüíîé áèîïñèè èëè ïîëîæèòåëüíîé êîæíîé ïðîáå Êâåéìà. 31 ïàöèåíò íàáëþäàëñÿ â òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ áåç ëå÷åíèÿ. Ó 2 ïàöèåíòîâ â ãðóïïå I â òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå, ó îäíîãî ïàöèåíòà ïîñëå ïåðâîé ýêñïåðòèçû, ó îäíîãî ïîñëå ïîñëåäíåé ýêñïåðòèçû.  ãðóïïå II, 4 ïàöèåíòà ïîëó÷àëè òåðàïèþ, 3 ïîñëå ïåðâîé, 1 ïîñëå òðåòüåé ýêñïåðòèçû.  ãðóïïå III, òåðàïèþ ïîëó÷àëè 6 ïàöèåíòîâ, 3 ïîñëå ïåðâîé è 1 ïîñëå òðåòüåé ýêñïåðòèçû. 2 ïàöèåíòà ïîëó÷àëè ïîääåðæèâàþùóþ äîçó ìåòèëïðåäíèçîëîíà â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ. Òåðàïèÿ áûëà ïðåêðàùåíà ïîñëå ïåðâîé ýêñïåðòèçû ó îäíîãî ïàöèåíòà. Ó äðóãîãî ïàöèåíòà ïîñëå òðåòüåé ýêñïåðòèçû äîçèðîâêà áûëà óâåëè÷åíà.
Ïàöèåíòû áûëè èññëåäîâàíû â íà÷àëå èññëåäîâàíèÿ è åùå 4 ðàçà ÷åðåç 3-õ ìåñÿ÷íûå èíòåðâàëû. Èññëåäîâàíèÿ âêëþ÷àëè ñëåäóþùèå òåñòû: îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ, T-êëåòîê, B-êëåòîê, òåñòû ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ ñ òóáåðêóëèíîì, ÁÖÆ è ðåàêòèâîì Êâåéìà è òåñòû ñòèìóëÿöèè ëèìôîöèòîâ in vitro â ïðèñóòñòâèè ôèòîãåìàããëþòèíèíà, êîíêàíàâàëèíà À, òóáåðêóëèíà è ýêñòðàêòà ëàêîíîñà. Ïðè êàæäîé ýêñïåðòèçå òàêæå îïðåäåëÿëñÿ óðîâåíü ÀÏÔ.
Ðåçóëüòàòû
 òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå ðåçóëüòàòû èçìåíÿëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ãðóïïà I, ðåíòãåíîãðàììà ñòàëà íîðìàëüíîé ó 4, óëó÷øèëàñü ó 6 è îñòàëàñü ñòàáèëüíîé ó 1 ïàöèåíòà; ãðóïïà II, íîðìàëèçàöèÿ ó 3, óëó÷øåíèå ó 14, ñòàáèëèçàöèÿ ó 2 è óõóäøåíèå ó 1 ïàöèåíòà; ãðóïïà III, óëó÷øåíèå ó 5 ëå÷åííûõ è óõóäøåíèå ó 1 ëå÷åííîãî ïàöèåíòà. Êàðòèíà îñòàâàëàñü ñòàáèëüíîé ó 5 ïàöèåíòîâ. Çàòåì áûë ïðîèçâåäåí àíàëèç âñåõ äàííûõ, ñ è áåç èñêëþ÷åíèÿ äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ó 12 ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ êîðòèêîñòåðîèäíóþ òåðàïèþ ïðè ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Ïîñêîëüêó äàííûå äëÿ ëå÷åííûõ è íå ëå÷åííûõ ïàöèåíòîâ ñóùåñòâåííî íå îòëè÷àëèñü äðóã îò äðóãà, âñå îíè áûëè âêëþ÷åíû â ñîîáùåíèå.
Ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ïî ïîëíîìó èíäåêñó ëèìôîöèòîâ ìåæäó ãðóïïàìè íàéäåíî íå áûëî. Ïàöèåíòû ãðóïïû III èìåëè ñðåäíèé èíäåêñ ëèìôîöèòîâ íèæå 1500/mm3, íî îí çíà÷èòåëüíî íå îòëè÷àëñÿ îò ñðåäíåãî çíà÷åíèÿ â ãðóïïå êîíòðîëÿ. Âî âñåõ ãðóïïàõ ÷èñëî T-ëèìôîöèòîâ áûëî ìåíüøå, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ.  ãðóïïàõ I è III ðàçëè÷èå áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì. ×èñëî B-ëèìôîöèòîâ áûëî óâåëè÷åíî â ãðóïïàõ II è III, ÷èñëî O-ëèìôîöèòîâ (íå T- è íå B- ëèìôîöèòû) áûëî óâåëè÷åíî â ãðóïïàõ I è II.
Ñåðîëîãè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü ÀÏÔ áûëà îïðåäåëåíà ïðè êàæäîé ýêñïåðòèçå. Êîãäà ïàöèåíòû íå ëå÷åíûå êîðòèêîñòåðîèäàìè áûëè ïðîàíàëèçèðîâàíû îòäåëüíî, ñóùåñòâåííàÿ îòðèöàòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ áûëà íàéäåíà ìåæäó ÷èñëîì T-ëèìôîöèòîâ è àêòèâíîñòüþ ÀÏÔ (r = — 0.2610; P < 0.001).  ãðóïïå I, îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ èìåëî òåíäåíöèþ ê óâåëè÷åíèþ è êîëè÷åñòâî O-ëèìôîöèòîâ èìåëî òåíäåíöèþ ê óìåíüøåíèþ (P < 0.1). ×èñëî T-ëèìôîöèòîâ áûëî óâåëè÷åíî âî âñåõ ãðóïïàõ, íî ñèëüíåå âñåãî â ãðóïïå I. ×èñëî B-ëèìôîöèòîâ òàêæå èìåëî íàèáîëåå çàìåòíîå óâåëè÷åíèå â ãðóïïå I.
Èíäåêñ ìèãðàöèè (MI) â òåñòå ñ òóáåðêóëèíîì áûë âûøå, òî åñòü ìèãðàöèÿ áûëà èíãèáèðîâàíà ìåíüøå âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ, ÷åì â ãðóïïå êîíòðîëÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ óâåëè÷åííîé àêòèâíîñòüþ ÀÏÔ, MI áûë çíà÷èòåëüíî âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîâ ñ íîðìàëüíîé àêòèâíîñòüþ áîëåçíè (P < 0.05). Íèêàêèõ ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé íå áûëî íàéäåíî â òåñòàõ ñ ÁÖÆ èëè ðåàêòèâîì Êâåéìà ìåæäó ïàöèåíòàìè è ãðóïïîé êîíòðîëÿ. Íè ó ïàöèåíòîâ â ïðåäåëàõ ãðóïï, íè ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ MI íå èìåë çíà÷èòåëüíûõ êîëåáàíèé â òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ.
Îòâåò íà ôèòîãåìàããëþòèíèí â ãðóïïàõ I è II áûë óìåíüøåí (P < 0.05) ïðè êîíöåíòðàöèè 0.5 Pg/ml, íî íå ïðè áîëåå âûñîêèõ êîíöåíòðàöèÿõ. Íå èìåëîñü ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì. Îäíàêî, â ãðóïïàõ I è II, ìàêñèìàëüíûé îòâåò äîñòèãàëñÿ ïðè êîíöåíòðàöèè ôèòîãåìàããëþòèíèíà 4 Pg/ml ïî ñðàâíåíèþ ñ 2 Mg/ml â ãðóïïå êîíòðîëÿ è â ãðóïïå III. Íå èìåëîñü ñóùåñòâåííîãî ðàçëè÷èÿ â îòâåòå íà ôèòîãåìàããëþòèíèí ìåæäó ïàöèåíòàìè ñ óâåëè÷åííîé è íîðìàëüíîé àêòèâíîñòüþ ÀÏÔ. Ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûõ èçìåíåíèé â òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ íå íàáëþäàëîñü.
Îòâåò íà êîíêàíàâàëèí À çíà÷èòåëüíî íå èçìåíÿëñÿ â ïðåäåëàõ ãðóïï ïàöèåíòîâ èëè ìåæäó ãðóïïàìè. Óðîâåíü àêòèâíîñòè ÀÏÔ íå âëèÿë íà îòâåò.  òå÷åíèå èññëëåäîâàíèÿ îòâåò íà êîíêàíàâàëèí À óìåíüøèëñÿ â ãðóïïàõ I è II (P < 0.05), íî íå â ãðóïïå III.
Òåñò àêòèâàöèè ëèìôîöèòîâ ñ äâóìÿ êîíöåíòðàöèÿìè òóáåðêóëèíà ïîêàçàë ñàìûé íèçêèé îòâåò â ãðóïïå I.  ãðóïïàõ II è III îòâåò áûë òàêæå óìåíüøåí, íî íå íàñòîëüêî ñèëüíî, êàê â ãðóïïå I. Õîòÿ ðàçëè÷èÿ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ áûëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìû (P < 0.001), ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ íàéäåíî íå áûëî. Îòâåò íå èçìåíÿëñÿ â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ àêòèâíîñòè ÀÏÔ.  òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ îòâåò íà òóáåðêóëèí â ãðóïïå I óìåíüøèëñÿ (P < 0.01).
Òåñò àêòèâàöèè ëèìôîöèòîâ ñ òðåìÿ êîíöåíòðàöèÿìè ýêñòðàêòà ëàêîíîñà ïîêàçàë ñàìûé íèçêèé îòâåò â ãðóïïå I ïðè âñåõ êîíöåíòðàöèÿõ (P < 0.01) ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïàìè II è III è ãðóïïîé êîíòðîëÿ. Îòâåò â ãðóïïàõ II è III òàêæå áûë óìåíüøåí ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ (P < 0.05). Íèêàêèõ ðàçëè÷èé íå áûëî íàéäåíî ìåæäó ïàöèåíòàìè ñ íîðìàëüíîé è óâåëè÷åííîé àêòèâíîñòüþ ÀÏÔ.
 òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ, óâåëè÷åíèå îòâåòà íà âñå ìèòîãåíû áûëî îòìå÷åíî âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ. Óâåëè÷åíèå áûëî áîëüøèì â ãðóïïàõ I è II, ÷åì â ãðóïïå III.
Îáñóæäåíèå
Èçâåñòíî, ÷òî èììóíîëîãè÷åñêèé îòâåò ïðè ñàðêîèäîçå ïàòîëîãè÷åñêèé. Êîæíàÿ ðåàêòèâíîñòü ê òóáåðêóëèíó óãíåòåíà. Ïàöèåíòû ñ ñàðêîèäîçîì êàê ãðóïïà íå èìåþò ðåàêöèè òîé æå ñàìîé ñòåïåíè, êàê ñîãëàñîâàííàÿ ïî âîçðàñòó è ïîëó ãðóïïà êîíòðîëÿ (Citron, 1957; Selroos, 1969; Chusid, Shah è Siltzbach, 1971; James, 1976). Ïàöèåíòû ñ õðîíè÷åñêèì ñàðêîèäîçîì ÷àñòî èìåþò îòðèöàòåëüíóþ ðåàêöèþ ê 100-250 TU â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò (Israel è Sones, 1965; Chusid, 1971). Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ïàöèåíòû ñ îñòðûì ñàðêîèäîçîì ñ óçëîâàòîé ýðèòåìîé ïåðâîíà÷àëüíî ìîãóò ïîëîæèòåëüíî ðåàãèðîâàòü íà 0 1-1 TU (Hannuksela è Salo, 1969). Ó ïàöèåíòîâ ñ ñàìîîãðàíè÷åííîé áîëåçíüþ, óãíåòåííàÿ ðåàêòèâíîñòü ê òóáåðêóëèíó îáû÷íî óëó÷øàåòñÿ èëè ñòàíîâèòñÿ íîðìàëüíîé Selroos è Niemistd, 1974).
Ïàöèåíòû ñ ñàðêîèäîçîì ìîãóò èìåòü ëèìôîöèòîïåíèþ (Hoffbrand, 1968; Hedfors, 1975) è îáñóæäàëàñü êîððåëÿöèÿ ìåæäó ëèìôîöèòîïåíèåé è ïðîãíîçîì áîëåçíè (Selroos è Koivunen, 1979).
Ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ ñóáïîïóëÿöèé ëèìôîöèòîâ ïðè ñàðêîèäîçå îáû÷íî ïîêàçàâàëè óìåíüøåííîå èëè íîðìàëüíîå ÷èñëî èëè ïðîöåíò T-ëèìôîöèòîâ è íîðìàëüíûé èëè óâåëè÷åííûé ïðîöåíò B-ëèìôîöèòîâ, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî äàííûå îòíîñèòåëüíî îáùåãî êîëè÷åñòâà B-ëèìôîöèòîâ áûëè ïðîòèâîðå÷èâûìè (Hedfors, 1980).
Íåäàâíèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè àêòèâíîé áîëåçíè, ÷èñëî T-ëèìôîöèòîâ óâåëè÷åíî â îðãàíàõ, ïîðàæåííûõ áîëåçíüþ, íàïðèìåð â ëåãêèõ, âîçìîæíî âåäÿ ê ñîêðàùåíèþ ÷èñëà T-ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîîâè (Hunninghake, 1979; Hunninghake è Crystal, 1981). Îäíàêî, ïðè óìåíüøåííîì ÷èñëå T-ëèìôîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, ÷èñëî è ïðîöåíò Ò-ñóïðåññîðîâ óâåëè÷åíû, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî ÷èñëî Ò-õåëïåðîâ óìåíüøåíî (Katz, Haynes è Fauci, 1978; Semenzato, 1980).
Î÷åâèäíî, ÷òî èììóíîëîãè÷åñêèé îòâåò ïðè ñàðêîèäîçå ïðåäïî÷òèòåëüíî äîëæåí èçó÷àòüñÿ â îðãàíàõ, ïîðàæåííûõ áîëåçíüþ. Èññëåäîâàíèÿ êëåòî÷íîãî ñîñòàâà ÆÁÀË âåñüìà èíòåðåñíû, ïîòîìó ÷òî ðåçóëüòàòû, ïî âñåé âèäèìîñòè, ñîîòâåòñòâóþò ñèòóàöèè â ëåãêèõ. Îäíàêî, äîëæíî áûòü ïîä÷åðêíóòî, ÷òî êëåòî÷íûé ñîñòàâ ÆÁÀË íå èäåíòè÷åí ñ òêàíüþ ëåãêîãî.
Íàøå èññëåäîâàíèå áûëî âûïîëíåíî, ÷òîáû îïðåäåëèòü èììóíîëîãè÷åñêèé ïàòòåðí â òðåõ ðàçëè÷íûõ è ñòðîãî îïðåäåëåííûõ êàòåãîðèÿõ ñàðêîèäîçà è èñëåäîâàòü ðåàêòèâíîñòü è èíäåêñ ëèìôîöèòîâ ÷åðåç 3-õ ìåñÿ÷íûå èíòåðâàëû â òå÷åíèå 1 ãîäà.
Îáùåå êîëè÷åñòâî ëèìôîöèòîâ áûëî óìåíüøåíî â ãðóïïå III, ñðåäíåå çíà÷åíèå ìåíåå 1500/mm3. Âñå ïàöèåíòû â ýòîé ãðóïïå èìåëè àêòèâíûé ñàðêîèäîç â òå÷åíèå áîëåå 2 ëåò, ÷òî óêàçûâàåò íà ìåíåå áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç. Áîëåå íèçêèé èíäåêñ ëèìôîöèòîâ â ýòîé ãðóïïå ñîãëàñóåòñÿ ñ äàííûìè áîëåå ðàííèõ ïóáëèêàöèé (Selroos è Koivunen, 1979).
×èñëî T-ëèìôîöèòîâ áûëî óìåíüøåíî âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ, ÷òî òàêæå ñîãëàñóåòñÿ ñ áîëåå ðàííèìè ñîîáùåíèÿìè (Siltzbach è Taub, 1978; Hedfors, 1980). ×èñëî T-ëèìôîöèòîâ ñèëüíåå âñåãî áûëî óìåíüøåíî â ãðóïïå I, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ ðåçóëüòàòàìè Kalden (1976). ×èñëî T-êëåòîê çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëîñü â òå÷åíèå 1 ãîäà, íàèáîëåå çàìåòíî â ñëó÷àÿõ îñòðîé áîëåçíè.
×èñëî B-ëèìôîöèòîâ áûëî îäèíàêîâûì â ãðóïïå I è â ãðóïïå êîíòðîëÿ, íî óâåëè÷åíî â ãðóïïàõ II è III. Ýòî ÿñíî óêàçûâàåò íà ïðè÷èíó áîëåå ðàííèõ ïðîòèâîðå÷èâûõ ðåçóëüòàòîâ (Siltzbach è Taub, 1978; Hedfors, 1980).  òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ ÷èñëî B-ëèìôîöèòîâ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èëîñòü â ãðóïïå I.  òî æå ñàìîå âðåìÿ, ïðîäîëæèòåëüíîñòü áîëåçíè ó íåêîòîðûõ ïàöèåíòîâ â ýòîé ãðóïïå óâåëè÷èëàñü è òåïåðü îíè ìîãëè áû áûòü îòíåñåíû ê ãðóïïå II.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ÷èñëåííîñòè ëèìôîöèòîâ â íàøåì èññëåäîâàíèè, õîðîøî ñîãëàñóþòñÿ ñ ñîâðåìåííîé êîíöåïöèåé ñàðêîèäîçà ñ çíà÷èòåëüíûì ïåðåðàñïðåäåëåíèåì ëèìôîöèòîâ â òå÷åíèå àêòèâíîé ñòàäèè áîëåçíè. Áûëî ïîêàçàíî, ÷òî âçàèìîäåéñòâèå ìåæäó T-ëèìôîöèòàìè è ìàêðîôàãàìè in vitro âåäåò ê ïðîèçâîäñòâó ÀÏÔ (Silverstein, 1981). Ýòî ìîæåò ïðîèñõîäèòü in vivo. Ïîýòîìó, îáðàòíàÿ êîððåëÿöèÿ, íàéäåííàÿ ìåæäó ÷èñëîì ëèìôîöèòîâ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè è àêòèâíîñòüþ ÀÏÔ, íå óäèâèòåëüíà. Áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ñûâîðîòêà ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì ïîäàâëÿåò ìèãðàöèþ íîðìàëüíûõ êëåòîê (Rosling, Watson è Rhodes, 1977). Ìû íå èññëåäîâàëè ýòîò âîïðîñ, ïîñêîëüêó íàñ â áîëüøåé ñòåïåíè èíòåðåñîâàëà ñåêðåöèÿ ôàêòîðà èíãèáèðîâàíèÿ ìèãðàöèè.
Èññëåäîâàíèÿ ñïîñîáíîñòè ñàðêîèäíûõ ëèìôîöèòîâ ïðîèçâîäèòü ôàêòîð èíãèáèðîâàíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ â ïðèñóòñòâèè àíòèãåíîâ (âêëþ÷àÿ àíòèãåí Êâåéìà) äàëè ïðîòèâîðå÷èâûå ðåçóëüòàòû (Hardt è Wanstrup, 1969; Becker, 1972; Jones Williams, 1972; Zweiman è Israel, 1976; Yoshida, 1979). Ìû îáíàðóæèëè ïîäàâëÿþùèé ýôôåêò â ïðèñóòñòâèè òóáåðêóëèíà è ÁÖÆ.  ïðèñóòñòâèè òóáåðêóëèíà èìåëîñü ñóùåñòâåííîå ðàçëè÷èå â èíãèáèðîâàíèè ìèãðàöèè ìåæäó âñåìè ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì è ãðóïïîé êîíòðîëÿ. Îäíàêî, ýòîò ýôôåêò íå áûë îáíàðóæåí äëÿ ÁÖÆ. Àíòèãåí Êâåéìà íå èìåë ïðàêòè÷åñêè íèêàêîãî èíãèáèðóþùåãî ýôôåêòà è íèêàêèõ ðàçëè÷èé ìåæäó ãðóïïàìè íàéäåíî íå áûëî.
Ðåçóëüòàòû òåñòîâ èíãèáèðîâàíèÿ ìèãðàöèè ëåéêîöèòîâ çàâèñÿò îò ñåêðåöèè ìåäèàòîðîâ êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà (Horsmanheimo è Fudenberg, 1977). Ðåçóëüòàòû íàøåãî èññëåäîâàíèÿ óêàçûâàþò, ÷òî òîëüêî â ïðèñóòñòâèè òóáåðêóëèíà ëèìôîöèòû ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì ïðîèçâîäÿò áîëüøåå êîëè÷åñòâî ìåäèàòîðîâ, ÷åì êëåòêè ãðóïïû êîíòðîëÿ. Ñïîñîáíîñòü ïðîèçâîäñòâà ýòèõ ìåäèàòîðîâ áûëà ïîñòîÿííîé â òå÷åíèå çíà÷èòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè, íî áûëà âûøå ó ïàöèåíòîâ ñ áîëüøåé àêòèâíîñòüþ ÀÏÔ, óêàçûâàþùåé íà áîëåå àêòèâíóþ áîëåçíü.
Àêòèâàöèÿ ëèìôîöèòîâ in vitro èçó÷àëàñü ñ ÷åòûðüìÿ ìèòîãåíàìè, êîòîðûå èñïîëüçîâàëèñü â íåñêîëüêèõ êîíöåíòðàöèÿõ. Ïðè àêòèâàöèè ôèòîãåìàããëþòèíèíîì (Ò-êëåòî÷íûé ìèòîãåí), óìåíüøåííûé îòâåò áûë çàìå÷åí â ãðóïïàõ I è II, ÷òî òàêæå áûëî îáíàðóæåíî äðóãèìè èññëåäîâàòåëÿìè (Siltzbach è Taub, 1978; Hedfors, 1980). Îäíàêî, îòâåò â ãðóïïå III íå îòëè÷àëñÿ îò ãðóïïû êîíòðîëÿ è íèêàêèõ ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé îòâåòå íà ôèòîãåìàããëþòèíèí â òå÷åíèå 1 ãîäà îòìå÷åíî íå áûëî.
Ïðè ñòèìóëÿöèè êîíêàíàâàëèíîì À, êîòîðûé îáëàäàåò áîëåå ÿðêî âûðàæåííîé ìèòîãåííîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè Ò-ëèìôîöèòîâ, íèêàêèõ ñóùåñòâåííûõ ðàçëè÷èé â àêòèâàöèè íå áûëî íàéäåíî ìåæäó ãðóïïàìè ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì è ãðóïïîé êîíòðîëÿ. Îäíàêî, ñî âðåìåíåì îòâåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëñÿ â ãðóïïàõ I è II.
 òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ òóáåðêóëèí àêòèâèçèðîâàë ñàðêîèäíûå ëèìôîöèòû íàìíîãî ñëàáåå, ÷åì ëèìôîöèòû ãðóïïû êîíòðîëÿ.  ãðóïïå I ñòåïåíü àêòèâàöèè â äàëüíåéøåì óìåíüøèëàñü.
Ýêñòðàêò ëàêîíîñà ïðåîáëàäàþùå ÿâëÿåòñÿ àêòèâàòîðîì B-êëåòîê. Ïðè âñåõ òðåõ èñïîëüçóåìûõ êîíöåíòðàöèÿõ, àêòèâàöèÿ B-êëåòîê áûëà óìåíüøåíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ, íàèáîëåå çàìåòíî â ãðóïïå I.  òå÷åíèå èññëåäîâàíèÿ, ñòåïåíü àêòèâàöèè B-êëåòîê óâåëè÷èëàñü ïðè âñåõ êîíöåíòðàöèÿõ è âî âñåõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ. Ýòî óâåëè÷åíèå áûëî íåçàâèñèìûì îò àêòèâíîñòè ÀÏÔ.
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ àêòèâàöèè ëèìôîöèòîâ óêàçûâàþò, ÷òî ôóíêöèîíàëüíûå ñïîñîáíîñòè êëåòîê íàðóøåíû ñèëüíåå âñåãî â ñàìîé ðàííåé ñòàäèè áîëåçíè è ìåíüøå, íî âñå åùå çíà÷èòåëüíî, â äðóãèõ ãðóïïàõ ïàöèåíòîâ. Ôóíêöèÿ Â-êëåòîê, èçìåðåííàÿ ïî èíäóöèðîâàííîé ýêñòðàêòîì ëàêîíîñà àêòèâàöèè, óâåëè÷èëàñü ñî âðåìåíåì, ÷òî âîçìîæíî ìîæåò áûòü ñâÿçàíî ñ îäíîâðåìåííûì óâåëè÷åíèåì ÷èñëà B-ëèìôîöèòîâ. Îäíàêî, ôóíêöèè T- êëåòîê ñî âðåìåíåì îñëàáëÿåòñÿ, íåñìîòðÿ íà óâåëè÷åíèå ÷èñëà öèðêóëèðóþùèõ T-ëèìôîöèòîâ. Âîçìîæíî, ýòî ïðîèñõîäèò èç-çà íàðóøåíèÿ áàëàíñà ìåæäó ëèìôîöèòàìè õåëïåðàìè è ñóïðåññîðàìè, êîòîðûé íå èçó÷àëñÿ â ýòîì èññëåäîâàíèè.
Èçìåíåíèÿ êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè ñàðêîèäîçå î÷åíü ñëîæíû. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íîé ñòåïåíè îáíàðóæèâàþòñÿ âî âñåõ ñòàäèÿõ áîëåçíè. Áîëüøèíñòâî íàðóøåíèé áûëî îáíàðóæåíî ïðè íåäàâíî äèàãíîñòèðîâàííîé áîëåçíè â íà÷àëüíîé ñòàäèè è ýòè íàðóøåíèÿ òàêæå ïðåòåðïåëè íàèáîëåå çíà÷èòåëüíûå èçìåíåíèÿ â òå÷åíèå íàøåãî 1-ëåòíåãî èññëåäîâàíèÿ. Ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûå èìåëè áîëåçíü ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 1 ãîäà, èçìåíåíèÿ áûëè íåìíî÷èñëåííûìè è óìåðåííûìè. Îäíàêî, ìåæèíäèâèäóàëüíûå âàðèàöèè áûëè çíà÷èòåëüíûìè è ïàðàìåòðû êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà â äàííîì ñëó÷àå íå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü íèêàêèõ çàêëþ÷åíèé îòíîñèòåëüíî ïðîäîëæèòåëüíîñòè, ñåðüåçíîñòè èëè àêòèâíîñòè áîëåçíè.
Ïðè èçó÷åíèè êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðè ñàðêîèäîçå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü èçó÷åíèå ãîìîãåííûõ ãðóïï ïàöèåíòîâ. Áîëåå íàäåæíàÿ èíôîðìàöèÿ ìîæåò áûòü ïîëó÷åíà ïðè íàáëþäåíèè ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå çíà÷èòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè.
Прививки при саркоидозе зачастую пугают пациентов по причине дальнейшей неопределенности заболевания. Даже врачи не могут предсказать, как отреагирует болезнь при вакцинации, так как сама по себе процедура является стрессовой для организма. А стресс при саркоидозе, как известно, является крайне негативным фактором.
Если с прививками от гриппа при саркоидозе все более или менее понятно, то другие типы вакцин считаются «тяжелыми» и способны спровоцировать активизацию патологического процесса.
Как работают прививки?
В большинстве случаев иммунная система человека успешно справляется с болезнетворной инфекцией. Однако некоторые микроорганизмы способны подавлять иммунитет и приводить к развитию тяжелых заболеваний, которые заканчиваются смертью человека.
Вакцинация – это своеобразный способ «научить» иммунную систему распознавать и уничтожать инфекцию. Прививки позволяют контролировать заболевания, которые в свое время считались смертельными: такие как столбняк, полиомиелит или корь.
Прививки обладают рядом положительных свойств и создают безопасность, как для конкретного человека, так и для общества в целом. Ситуация несколько изменяется, когда речь заходит о целесообразности прививки при саркоидозе.
Механизм действия прививок
Вакцинация «учит» организм распознавать новые заболевания. Иммунная система состоит из различных типов клеток, которые выслеживают и уничтожают вредоносную инфекцию. За счет вакцинации происходит выработка антител против антигенов, исходящих от чужеродных микроорганизмов. При этом иммунные клетки способны запоминать подобные процессы и справляться с повторением инфицирования в дальнейшем, эффективно борясь с антигенами инфекции.
Прививки представляют собой безопасную форму возможной инфекционной болезни и представлены обычно следующими вариантами:
- Белок, входящий в состав инфекционного возбудителя.
- Мертвая или инактивированная форма патогена.
- Токсин, который вырабатывает возбудитель.
- «Живой» патоген, но при этом искусственно ослабленный до той степени, в которой он не может привести к развитию заболевания.
Таким образом, справляясь со слабой версией возбудителя после введения в организм прививки, иммунитет «запоминает» подобные процессы и в будущем способен справиться с непосредственным инфекционным агентом. Тем самым вакцинация оберегает человека от развития серьезного заболевания.
Безопасность вакцинации
Прививки в первую очередь важны для младенцев, иммунная система которых не готова к борьбе с патогенными микроорганизмами. Вакцинация производится в разные сроки жизни: как с рождения ребенка, так и спустя десятки лет. Чаще всего прививаются от гепатита, дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита, краснухи, кори и ряда других инфекционных заболеваний. В некоторых случаях возможна вакцинация от гриппа, которая не является обязательной.
Подавляющее большинство научных исследований свидетельствуют о безопасности вакцинации. Побочные эффекты при этом редки и незначительны. Хотя до сих пор существуют люди, верящие в «теорию мирового заговора» и отказывающиеся от вакцинации без видимых на то причин.
Вакцинация: ЗА и ПРОТИВ
Чаще всего вакцинация действительно необходима, если у человека нет медицинских противопоказаний к проведению процедуры.
Положительными моментами вакцинации считаются следующие:
- Вакцины помогают предотвратить опасные заболевания, потенциально приводящие к смертельному исходу.
- Ученые тщательно исследуют каждую вакцину, минимизируя возможные риски для здоровья.
- Вакцины защищают не только привитого человека. Они защищают и окружающих людей, особенно тех, кто по состоянию здоровья не может прививаться.
Существуют и негативные стороны рассматриваемого вопроса:
- Каждая вакцина состоит из разнообразных компонентов, которые воздействуют на каждого человека по-разному. Прививки могут вызывать аллергические реакции, вплоть до анафилактического шока.
- Привитый человек может так же заболеть, как и «отказник». Различие лишь в течении заболевания: после вакцинации болезнь протекает значительно легче и обычно не приводит к смертельному исходу.
- Некоторые люди с ослабленной иммунной системой не могут быть вакцинированы.
Побочные эффекты после прививок
Большинство негативных последствий прививок незначительны и чаще всего привитые люди могут вообще не ощущать никаких симптомов.
В ряде случаев наблюдается побочное действие вакцинации:
- Боль, покраснение и отечность в месте введения инъекции.
- Боль в суставах, усталость и мышечная слабость.
- Незначительное повышение температуры тела (иногда наоборот – температура тела становится ниже обычной).
- Нарушения сна и снижение памяти.
- Паралич мышц и эпилептические припадки.
- Потеря слуха и зрения.
Прививки при беременности
Во время беременности вакцины защищают не только будущую маму, но и обеспечивают стабильный иммунитет развивающемуся ребенку.
При планировании беременности рекомендуется заранее прививаться от кори, паротита и краснухи. Во время вынашивания ребенка возможна вакцинация от коклюша и гриппа, однако данные вопросы должны решаться индивидуально.
Прививки при саркоидозе
Нет достоверных данных, которые бы сообщали о взаимосвязи саркоидоза и вакцинации. Дебют заболевания у некоторых пациентов действительно совпадает с прививанием, однако чаще всего наблюдается совокупность стрессовых факторов помимо введения прививки:
- Ослабленный иммунитет.
- Болезнь во время получения вакцины.
- Тяжелые жизненные ситуации, которые усугубляются дополнительным стрессовым фактором в виде вакцины.
Прививки при саркоидозе в теории могут спровоцировать активизацию гранулематозных процессов, так как иммунная система функционирует нестабильно и предугадать реакцию больного человека на вакцинацию слишком трудно.
Проводились исследования, оценивающие вакцинацию против столбняка (АКДС или АДС-М) у пациентов с саркоидозом. По результатам научной работы ученые пришли к мнению, что у больных лиц эффективность прививки от столбняка значительно ниже, чем у здоровых людей. Не сообщалось об обострении саркоидоза, однако в таком случае смысл в вакцинации существенно теряется.
Несмотря на невозможность прогноза течения болезни, прививки при саркоидозе зачастую выполняются. Медицинскими противопоказаниями к вакцинации являются следующие состояния:
- Респираторное простудное заболевание. При этом плановые прививки проводятся сразу же после выздоровления.
- Обострения некоторых хронических заболеваний.
- Наличие повышенной температуры тела.
- Анафилактическая реакция на компоненты вакцины в анамнезе. Также некоторые прививки запрещены при аллергии на белок куриного яйца.
- Иммунодефицитное состояние (например, СПИД).
- Злокачественное новообразование (болезнь Ходжкина, лимфома, лейкемия).
- Иммуносупрессия – то есть подавление работы иммунитета. Чаще всего наблюдается при лучевой терапии или лечении кортикостероидами.
Прививки при саркоидозе: противопоказания
Саркоидоз на территории СНГ официально не представлен в качестве противопоказания к выполнению прививок, однако следующие моменты заболевания могут служить основанием для отказа от вакцинации:
- Длительное повышение температуры тела, что часто наблюдается в активной стадии саркоидоза.
- Клиническое подтверждение обострения заболевания (к примеру, по данным КТ).
- Лечение преднизолоном и его аналогами свыше недели. При этом имеется уточнение: дозировка гормона должна равняться или быть более 2 мг/кг в сутки. А уже спустя месяц от завершения гормональной терапии вновь возможна вакцинация.
Решение о вакцинации чаще всего принимает непосредственно лечащий/участковый врач. В сомнительных случаях может быть созвана экспертная комиссия, которая и решает вопрос о целесообразности вакцинации конкретного пациента. Нередко в таких ситуациях может помочь заключение пульмонолога, в котором имеется подтверждение активности саркоидоза. Тогда вакцинация производиться не должна.
Тем не менее, на практике отказаться от прививок при саркоидозе нелегко. Чаще проблемы возникают при трудоустройстве – людям отказывают, к примеру, в годности к труду без вакцины от столбняка (несмотря на доказанный факт неэффективности этой прививки при саркоидозе).
Грамотный специалист, будь то пульмонолог или терапевт, способны оценить возможные риски и решить подобные вопросы в индивидуальном порядке.