Схемы лечения для иммунитета

В клинической практике мы имеем дело со вторичными иммунодефицитами как регулярным проявлением вирусной, бактериальной, грибковой инфекции, естественного старения, онкологических заболеваний.

Также это закономерный результат ионизирующего облучения, химиотерапии, терапии глюкокортикостероидами, циклоспорином А и другими препаратами, обширного хирургического вмешательства, множественных травм, воздействий ядов и мн. др. факторов.

При назначении лечения, направленного на повышение иммунитета, врачу-клиницисту приходится учитывать массу переменных: 

Как всё это упорядочить?

Исчерпывающий протокол, в котором были бы предусмотрены все возможные варианты и практическая фармакодинамика и фармакокинетика иммуностимулирующих препаратов, не сегодняшний день отсутствует.

Но нам доступно выработать интегративный подход к диагностике и терапии вторичных иммунодефицитов, опираясь на комплексное понимание иммунных процессов, их механизмы и компоненты. И это входит в актуальные задачи продвинутого врача.

Подбирая конкретный препарат для повышения иммунитета и схему лечения, мы в каждом клиническом случае даём ответ на 3 ключевых вопроса.

Эти вопросы коротко рассмотрим в настоящей статье, подготовленной по материалам сооснователя Академии UniProf, врача-педиатра, нутрициолога, рефлексотерапевта И. Б. Юзуп.

Повышение иммунитета при вторичных иммунодефицитах: факторы проявления и показания к медикаментозной иммуностимуляции

Механизмы проявления вторичных иммунодефицитов у пациентов многочисленны и вариативны. Они проявляются на уровне гуморального иммунитета, производства белков комплемента, цитотоксической активности антигенпрезентирующих клеток и других звеньев иммунной системы.

Факторами снижения иммунитета могут являться:

При диагностике состояния пациентов с вторичными иммунодефицитами нас интересует патогенез, течение, распространённость и тяжесть иммунодефицита.

По патогенезу нарушения могут приходиться преимущественно на Т-клеточное звено, В-звено (гуморальный иммунитет), систему неспецифических факторов защиты и фагоцитарной активности. Могут иметь место комбинированные дефекты.

По течению иммунодефициты подразделяются:

До выбора лечебных средств необходимо выявить, какие нарушения иммунного статуса превалируют, насколько они выражены и распространены. Полезно пользоваться тремя условно выделенными степенями иммунной недостаточности, где:

1 степень – снижение до 33 % от нормы,

2 степень – снижение от 34 % до 66 % от нормы,

3 степень – снижение свыше 66 % от нормы.

Степень устанавливается отдельно по каждому показателям иммунореактивности.

В зависимости от патогенеза и степени выраженности вторичного иммунодефицита могут быть показаны моно- и поликомпонентные варианты иммунотерапии для повышения иммунитета.

Показаниями к монокомпонентной терапии являются:

Показаниями к комбинированной иммунокоррекции для повышения иммунитета до нормы являются:

Уверенной комбинированной иммунотерапии сегодня препятствует отсутствие описаний фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий препаратов, которые были бы подкреплены репрезентативными выборками.

Но с определёнными иммунологическими протоколами, проверенными на практике и подкреплёнными данными исследований, можно ознакомиться в рамках курса онлайн-академии UniProf «Иммунология для клиницистов» от ведущего иммунолога России, основателя клиники «Эхинацея» К. А. Шляпникова.

Повышение иммунитета при вторичных иммунодефицитах: экзогенные и эндогенные иммуностимуляторы натурального и синтетического происхождения

Медикаментозное лечение вторичного иммунодефицита может являться единственной задачей терапии или одной из мер курации системных заболеваний: сахарного диабета I и II типа, хронической почечной недостаточности, лимфоцитарной лейкемии, множественной миеломы, опухолей тимуса и мн. др.

Препараты для повышения иммунитета могут назначаться в рамках предварительной и направленной иммунотерапии.

При этом:

Препараты для повышения иммунитета делятся на экзогенные и эндогенные иммуностимуляторы натурального и синтетического происхождения.

Действующие компоненты экзогенных иммуномодуляторов являются чужеродными для организма веществами с выраженным иммунотропным действием: стимулирующим или супрессорным.

Это различные тканевые лизаты, пурины, пиримидины, компоненты микобактерий, липополисахариды бактерий, некоторые антибиотики и метаболиты микроорганизмов: Пирогенал, Продигиозан, Рибомунил, Имудон, Ликопид и др.

Пирогенал – липополисахарид, выделяемый из Pseudomonas Aeruginosa, активирует провоспалительные процессы: синтез компонентов комплемента, лейкоцитоз, повышение температуры тела и т. д.

Большинство эндогенных иммуномодуляторов представляет собой пептиды, которые in vivo вырабатывают иммунокомпетентные клетки организма человека: Т-, B-лимфоциты и клетки тимуса. 

Это препараты тимуса, красного костного мозга, селезёнки, а также их синтетические аналоги: Тималин, Тимоген, Т-активин, Тимоптин, Тимостимулин, Имунофан, Миелопид и др.

In vitro эти пептиды оказывают точечное стимулирующее или супрессорное действие на конкретные звенья иммунной системы. Это способствует координации работы подсистем и нормализации функции иммунитета.

Так, препарат Миелопид, выделяемый из культур клеток костного мозга телят и свиней, объединяет 6 миелопептидов с функциями:

Такие препараты применяются для повышения иммунитета при вторичных иммунодефицитных состояниях с поражением преимущественно гуморального звена, а также для профилактики инфекционных осложнений после хирургических вмешательств, травм, перенесённого остеомиелита, неспецифических лёгочных заболеваний.

Подробные сведения о функции, механизмах действия и показаниях к назначению пептидных препаратов можно получить в рамках мастер-класса «Пептиды в практике врача» от врача акушера-гинеколога, дерматолога-косметолога, члена Российского Общества антивозрастной медицины доктора И. Е. Мещеряковой.

Также к эндогенным препаратам относят иммуноглобулины, интерфероны и интерлейкины.

Рекомбинантные интерфероны человека – Альфаферон, Бетаферон, Рекоферон, Реаферон-ЕС, Гаммаферон, Имукин – обладают иммуномодулирующим и противовирусным действием.

Интерфероны могут быть показаны при острых и хронических вирусных гепатитах, подозрении на заражение вирусом бешенства, герпетических инфекциях и ЦМВ, энцефалитах и менингоэнцефалитах, индуцированных вирусной или вирусно-бактериальной инфекцией, рассеянном склерозе, онкологических заболеваниях.

Рекомбинантные препараты цитокинов получают из донорской крови. Вводят внутривенно капельно при вторичных иммунодефицитных состояниях, обусловленных недостатком антител IgG.

При гнойных процессах и лейкопении назначают рекомбинантный интерлейкин ИЛ-1β (Беталейкин). При сепсисе, онкологических заболеваниях почек – рекомбинантный интерлейкин 2 (Ронколейкин). При метастазирующей карциноме почки и злокачественной меланоме кожи – рекомбинантный интерлейкин 2 (Алдеслейкин).

Синтетические иммуностимуляторы объединяют препараты, полученные искусственным путём в лабораторных условиях: Левамизол, Леакадин, Диуцифон и др.

Так, Левамизол высвобождает тимический сывороточный фактор, регулирует дифференцировку Т-лимфоцитов, усиливает цитотоксичность Т-клеток и активность макрофагов, а также регулирует кооперацию Т-клеток с В-лимфоцитами, способствуя синтезу Ig.

В случае инфекционно-аллергических состояний может быть показано сочетание иммуностимуляторов и иммуносупрессоров, оказывающие воздействие на разные звенья иммунного ответа, например, снижение ↓ выработки аутореактивных антител и одновременную активацию ↑ макрофагов.

Такие комбинированные меры необходимы при повышенном риске гиперстимуляции иммунитета – во избежание аутоиммунной реактивности и развития таких заболеваний, как хронический тонзиллит, аутоиммунный ревматизм, аутоиммунный гепатит, аутоиммунный гломерулонефрит и др.

Повышение иммунитета организма у детей и взрослых пациентов

Говоря о направленном повышении иммунитета при вторичных иммунодефицитах важно отметить, что лечебных средств абсолютно специфического действия на сегодняшний день нет. 

Но даже если бы они существовали, из-за тесной взаимосвязи компонентов иммунной системы эти препараты действовали бы на неё в целом – так же, как иммуномодуляторы из рассмотренного выше арсенала.

Поэтому при любой направленной иммунотерапии мы имеем дело с каскадом реакций организма. Характер этой комплексной иммунореактивности во многом обусловлен возрастом пациента и – соответственно – такими параметрами, как «опыт» и «износ» иммунной системы.

Также при отсутствии первичных иммунодефицитов и нек. др. иммунологических нарушений в норме все мы обладаем неспецифическим (врождённым) иммунитетом. 

Однако общее для всех возрастных групп пациентов на этом заканчивается, и начинаются различия.

У эмбрионов и младенцев от 0 до 6 месяцев есть иммунологический бонус в виде естественного пассивного иммунитета, который они получают при передаче готовых защитных факторов матери через плаценту или грудное молоко. 

Материнский организм снабжает плод и уже рождённого малыша цитокинами, лимфоцитами и антителами – в частности, иммуноглобулинами IgG и SIgA. Это обеспечивает ребёнку устойчивостью ко многим возбудителям вплоть до окончания периода грудного вскармливания. 

При этом собственный SIgA в секретах слизистых ребёнка отсутствует примерно до 3-х месяцев, а на протяжении первых 3-4 лет жизни их концентрация в назальном секрете до 5 раз ниже, чем у взрослых. Таким образом, мы можем говорить о локальном иммунодефиците раннего детского возраста, который может обуславливать частые респираторные заболевания. 

Являются ли частые ОРВИ и ОРЗ признаками детского вторичного иммунодефицита?

Как правило, нет. Они являются признаком нормальной работы иммунной системы, которая учится распознавать и адекватно реагировать на вирусные, бактериальные, грибковые и иные патогены. Повышение иммунитета у детей препаратами в таких диагностических случаях, как правило, не требуется.

По показаниям врачом-неонатологом или педиатром может быть рассмотрен вариант мягкой иммуностимуляции матери, но такие случаи нельзя назвать рядовыми в клинической практике.

Переход от детского к подростковому возрасту также может не сопровождаться существенным снижением частоты заболеваний ребёнка. Гормональные перестройки организма влияют на работу всех систем, в том числе иммунной. 

Окончательное формирование штатного иммунного ответа приблизительно совпадает с завершением полового созревания. При этом в норме пациент получает не только естественную, но и искусственную иммунизацию организма – путём вакцинации от кори, полиомиелита, столбняка, дифтерии, коклюша и других прививок из списка т. н. «обязательных».

Верно ли, что некоторыми инфекциями (например, ветрянкой) лучше переболеть, а не делать прививки?

Перенесённое заболевание даёт более стойкий иммунитет, чем прививание инактивированными вакцинами. Но если родители детей-пациентов задают такой вопрос, целесообразно напоминать им о том, что при перенесённом заболевании организм имеет дело с живым возбудителем, который не элиминируется полностью, а персистирует в организме до конца жизни. 

В случае с ветрянкой, возбудителем которой является герпесвирус Varicella Zoster, заболевание может проявить себя повторно во взрослом возрасте в виде опоясывающего лишая. И это будет свидетельствовать об остром вторичном иммунодефиците.

С точки зрения «опыта» и ресурсности иммунной системы взрослые пациенты до начала процессов естественного старения организма обладают наиболее боеспособным механизмом иммунного ответа.

Хотелось бы подчеркнуть эту мысль в контексте рациональной иммуностимуляции и вернуться к ранее поднятой необходимости устанавливать точное звено вторичного иммунодефицита, если таковой имеет место.

В соответствии с этим можем назначить: