Стрессовый перелом большеберцовой кости мрт
Ушиб кости
Эти повреждения могу разрешаться за 6-8 недель, и до появления метода МРТ они не обнаруживались. Костные ушибы могут быть вторичными при прямой травме или сочетаться с повреждениями под действием скручивающих сил и внутренними повреждениями коленного сустава. При тупой травме отёк костного мозга развивается непосредственно в месте удара. Повреждение ограничено губчатой костью, кортикальный слой и суставной хрящ при ушибе не изменены.
Костные ушибы при МРТ выглядят как нечётко очерченные субхондрально расположенные области пониженного сигнала на Т1ВИ и непостоянно повышенного сигнала на Т2ВИ. Ушибы имеют сетчатую или звездчатую форму, находятся главным образом в эпифизах, хотя часто распространяются и на метафиз.
Костно-хрящевые отрывы
Костно-хрящевые отрывы относятся к фрагментации и часто полному отделению участка суставной поверхности.
Перелом при этом происходит параллельно суставной поверхности и вовлекает только хрящ или хряще некоторым количеством субхондральной кости. Фрагмент может остаться на месте и срастись с участком кости в месте отрыва или рассосаться, но может и оторваться с образованием свободного внутрисуставного тела.
Рентгенологическая картина чаще бывает нормальной при маленьких фокусах поражения или только хрящевых повреждениях. Поскольку
молодой хрящ эластичен, деформирующие силы могут передаваться на подлежащую кортикальную и губча-тую кость. Хрящ при этом может не повреждаться.
Повышенная интенсивность сигнала в основании костно-хрящевых отрывов на Т2ВИ характерна для свободных или нестабильных фрагментов. Свободные фрагменты лучше всего видны в Т2ВИ, особенно на фонежидкости в полости сустава.
Хрящевые отрывы не видны при рентгенографии, но могут быть обнаружены на МРТ. Следует учитывать, что даже при больших повреждениях хряща изменения в субхондральной кости могут быть незначительными. Вклиненный тип перелома этиологически может быть отнесён к костным ушибам.
Тип повреждения возникает и зависит от величины компрессионной силы. Наиболее частый тип таких повреждений в коленном суставе — это локальные изменения бедренной кости над передним рогом наружного мениска, часто в сочетании с острым разрывом ПКС. При МРТ виден участок пониженного МР-сигнала на Т1ВИ в месте вклинения, окруженный зоной повышенного МР-сигнала на Т2ВИ в области отёка. Покрывающий хрящ может быть не поврежден.
Внутрисуставной перелом кости на МРТ
Выделяют следующие виды переломов:
- без смещения отломков,
- со смещением отломков без компрессии,
- переломы с компрессией.
МРТ позволяют обнаружить перелом, степень компрессии и расхождения фрагментов. Переломы плато большеберцовой кости лучше исследовать на КТ с двух- и трёхмерной реконструкцией, позволяющей увидеть фрагменты и их смещение. МРТ целесообразно использовать для обнаружения скрытых повреждений и уточнения их характера.
Скрытые переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей с отсутствием смещения или незначительным смещением. Наиболее часто подвергаются перелому задние края плато медиального и латерального мыщелка бедренной кости. При этом переломы могут быть как в виде травматических вдавлений (локальных импрессий) так и в виде «склов» — мелких краевых переломов с образованием (или без образования) мелких костных отломков, чаще всего без смещения.
Рис.1
Рис.2
Рис.3.1 Внутрисуставной авульсивный перелом заднего края большеберцовой кости с его отрывом от большеберцовой кости, без смещения. При этом задняя крестообразная связка сохранена.
Внутрисуставной перелом большеберцовой кости на КТ
Рис.3
Перелом диафиза большеберцовой и малоберцовой кости
Рис.4
Рис.5
Костная консолидация (сращение перелома)
Рис.6
Рис.7
Реконструкция (протезирование) передней крестообразной связки
Рис.8
Перелом Сальтера-Харриса
Ссылка на первоисточник >>
Рис.9
Тип I
Эпифиз полностью отделен от конца кости или метафиза через глубокий слой пластины роста. Пластина роста остается прикрепленной к эпифизу. Врач должен вернуть перелом на место, если он значительно смещен. Повреждения типа I обычно требуют репозиции, чтобы сопоставить отломки для его сращения. Если нет повреждения кровоснабжения пластины роста то сращение будет происходить отлично.
Тип II
Это самый распространенный тип перелома пластинки роста. Эпифиз вместе с пластиной роста отделен от метафиза. Подобно переломам типа I, переломы II типа обычно должны быть подвергнуты репозиции и иммобилизованы.
Тип III
Этот перелом встречается редко, обычно на нижнем конце большеберцовой кости, одной из длинных костей нижней ноги. Это происходит, когда перелом полностью протекает через эпифиз и отделяет часть эпифиза и пластинку роста от метафиза. Хирургия иногда необходима для восстановления нормальной поверхности сустава. Перспектива или прогноз роста хороши, если кровоснабжение отделенной части эпифиза все еще остается нетронутым, и если перелом не смещается.
Тип IV
Этот перелом проходит через эпифиз, через пластинку роста и в метафиз. Хирургия необходима для восстановления нормальной поверхности сустава и идеального выравнивания пластины роста. Если идеальное выравнивание не достигнуто и не поддерживается во время заживления, прогноз сращения — неудовлетворительный. Эта травма чаще всего встречается в дистальном эпифизе плечевой кости.
Тип V
Эта необычная травма возникает, когда эпифиз измельчается и пластина роста сжимается. Скорее всего, это происходит на колене или лодыжке. Прогноз плохой, поскольку преждевременное замедление роста практически неизбежно.
Рис.9.1 Перелом Сальтера-Харриса I типа
Стресс-перелом
Стресс-перелом (так же называются — псевдопереломы, зоны Лоозера, синдром Милкмена), описанные для неполных «усталостных» (патологических) переломов, проявляются рентгенографически как узкие (2—3 мм) рентгенопрозрачные полосы, лежащие перпендикулярно кортикальному слою (рис. 10). На поздней стадии вокруг таких повреждений развивается склероз, облегчая их обнаружение.
Этиология
Псевдопереломы возникают при:
- недостаточности витамина В (остеомаляция, рахит),
- почечной остеодистрофии,
- болезни Педжета,
- фиброзной дисплазии
- наследственной гиперфосфатазии («ювенильная болезнь Педжета»)
- изредка бывают идиопатическими.
Локализация
Они располагаются в:
- бедренной кости (шейке или диафизе),
- ветвях лобковой и седалищной костей,
- лопатке,
- ключице,
- ребрах,
- локтевой (проксимальный диафиз),
- лучевой (дистальный диафиз),
- пястных, плюсневых,
- костях фаланг.
Такой перелом так же известный как Лоозеровская зона костной перестройки или маршевый перелом. По сути данный перелом не является переломом, а является областью несостоятельности костной ткани к повышенной резко возникшей и продолжительной нагрузке в результате которой костная ткань не успевает адаптироваться и в губчатом веществе кости (относительно слабом участке опорной системы костной ткани) появляются полосовидные горизонтальные к длиннику кости участки сминания трабекул губчатой ткани в виде полос, выступающих на край кортикала.
Иногда данное выступание заметно с образование псевдоостиофита по краю кортикала. В области линии такого «перелома» имеется выраженный трабекулярный отёк костного мозга. Такие переломы встречаются в типичных местах, крайне неустойчивых к длительной нагрузке на неподоготовленного к ней скелету. Стресс переломы встречаются в латеральных массах крестца, шейках бедренных костей, медиальных мыщелках большеберцовых костей, дистальных эпифизах большеберцовой костей и плюсневых костях стопы.
Рис.10 Стрессовый перелом
Стрессовые переломы костей у футболистов
Орджоникидзе З.Г., Гершбург М.И.
Московский научно-практический центр спортивной медицины
Костная ткань, особенно в детском и юношеском возрасте, обла дает выраженной пластической способностью приспосабливаться к воздействию физической нагрузки. Однако при физических перегрузках однотипного характера, превышающих физиологический предел, развивается локальное мышечное утомление, снижение функции мышц в поглощении ударных нагрузок что ведет к еще большей нагрузке на кость. Это в свою очередь инициирует все большее ремоделирование остеокластических элементов и, в случае, если отдых и восстановительные мероприятия не уравновешивают этот процесс, появляются зоны патологической перестройки костной ткани, а затем и — стрессовые переломы (СП).
По данным исследований СП составляют около 10% всех спортивных повреждений, причем 95% их происходят в костях голени и стопы [1].
СП характерны в первую очередь для футбола с его большими нагрузками на кости тазового пояса (мощные удары по мячу, быстрый бег, финты, прыжки). Согласно исследованиям травматизма австралийской футбольной лиги СП 1997/2000 гг. в среднем составили 4,9 случая на клуб в течение сезона [2].
Главным этиологическим фактором развития СП являются дисплазии скелета: полая, либо плоская стопа, гиперпронация стопы, различная длина ног, варусная или вальгусная деформация коленных суставов и др., которые создают неправильное нагружение костей с зонами гиперпрессии; слабо развитые, ригидные мышцы; мышечный дисбаланс и недостаточная гибкость суставов, создающие у спортсменов неоптимальный двигательный стереотип.
Провоцирующими факторами риска СП являются тренерские ошибки: чрезмерная, однотипная, превышающая физиологические пределы тренировочно-соревновательная нагрузка, не учитывающая возрастные и половые особенности спортсменов. Особенно опасны внезапные увеличения физической нагрузки без использования средств восстановления, внезапная смена грунта на излишне жесткий (асфальт) или мягкий (песчаный).
Сопутствующие факторы риска: использование спортивной обуви, утратившей амортизационные свойства; остеопороз гормонального (у девочек-подростков) или алиментарного происхождения, приводящий к снижению механической прочности костей.
В начальной стадии в зоне повреждения появляются после интенсивных нагрузок боли, иногда неточно локализованные, небольшая отечность, чувство «забитости» мышц. После снижения тренировочных нагрузок боли исчезают.
В дальнейшем они неизменно появляются после каждой тренировки, во время ее и даже при бытовых нагрузках. Пальпаторно определяется утолщенный, болезненный периост, локальная припухлость. Длительность продромального периода бывает различной — от нескольких недель до нескольких месяцев. Если спортсмен во-время не обращается к врачу и продолжает интенсивные тренировки, боли появляются даже после небольших нагрузок, на рентгенограмме выявляются характерные признаки — утолщение периоста. Вблизи периоста иногда могут появляться облаковидные тени костной мозоли. С течением времени в этой зоне, под истонченным корковым слоем может образоваться тень «надлома» или зона мелкоочаговых овальных разряжений (т.н. зоны Лоозера), При продолжении тренировочных нагрузок формируется линия перелома. Рентгенологические изменения как правило запаздывают и четко проявляются только через несколько недель после начала заболевания. К тому же рентгенография не всегда выявляют патологию. Более информативными методами исследований являются сцинтиграфия и МРТ.
Диагноз ставится на основании в первую очередь клинико-анамнестических данных, дополненных рентгенологическим, сцинтографическим и МРТ исследованиями.
У футболистов, наиболее уязвимыми зонами являются кости плюсны, ладьевидная, пяточная, большеберцовая, бедренная кость и кости таза. Особенностью строения ладьевидной кости является наличие частично аваскулярной зоны, особенно уязвимой для физических перегрузок. На рентгенограмме стрессовый перелом ладьевидной кости визуализируется не всегда. В этих случаях помогает МРТ
Как показали исследования, наиболее нагружаемыми частями стопы футболиста при быстром беге и резкой остановке после быстрого бега с поворотом на наружном отделе стопы является 5-я плюсневая кость[3] . Переломы локализуются между дистальным эпифизом и диафизом.
У футболистов-подростков чаще всего наблюдаются авульсионные (отрывные) переломы области бугристости 5-й плюсневой кости. В результате незавершенного остеогенеза и несоразмерно больших тренировочных нагрузок снижается прочность костной ткани. Внезапная тяга сухожилия короткой перонеальной мышцы и подошвенного апоневроза, прикрепляющихся в области бугристости 5-й плюсневой кости, вызывают отрыв костного фрагмента.
Непременным условием успешного лечения стрессовых переломов является раннее обращение к врачу. Начальные стадии СП успешно лечатся консервативно. Необходим отказ от тренировок. В этот период для поддержания общей работоспособности успешно используется плавание и интенсивные общеразвивающие упражнения для здоровых частей тела, прием энзимов, препаратов кальция и специальная диета.
При выраженном болевом синдроме используются разгрузка конечности с помощью костылей, иммобилизация гипсовой лонгетой или брейсом. Такая схема лечения вполне применима для футболистов-любителей, однако неэффективна для профессиональных футболистов: сращение переломов крайне замедленно и даже в случаях мнимого выздоровления дает частые рецидивы, поэтому для профессиональных футболистов методом выбора является оперативное лечение, вполне надежно сокращающее сроки восстановления спортивной работоспособности. При СП 5-й плюсневой кости используется металлоостеосинтез отломков компрессирующим винтом. После операции на 4 недели накладывается иммобилизация. В этот период используются общеразвивающие упражнения для поддержания общей работоспособности спортсмена, прием препаратов кальция и энзимотерапия (флогэнзим, вобэнзим), ускоряющих сращение перелома и предупреждающих различные осложнения.
СП ладьевидной кости, учитывая дефицит кровоснабжения, требуют 6-недельной иммобилизации, в отдельных случаях оперативного лечения. Восстановление спортивной работоспособности наступает только через 5-6 месяцев.
После прекращения иммобилизации проводится комплексная реабилитация.
Механизм стрессового перелома
- Остеопороз (как первичный, так и вторичный) — основная особенность переломов вследствие недостаточности костной ткани.
- «Стрессовый перелом» или усталостный перелом — общий термин для переломов вследствие недостаточности костной ткани и переломов вследствие перегрузки
- Чаще всего поражения возникают в следующей последовательности: нижние конечности, затем таз
- До 20% всех повреждений в спортивной медицине — стрессовые переломы
- Контактные виды спорта и бег обусловливают 70% всех стрессовых переломов
- Дисбаланс между формированием и резорбцией кости с диспропорциональным увеличением активности остеокластов
- Микропереломы трабекул, позднее — кортикального слоя
- Попытка организма восстановить целостность периостального формирования новой костной ткани. Переломы вследствие перегрузки: повторные субмаксимальные стрессовые воздействия на неизмененную кость
- Стрессовая реакция: отсутствие манифестации перелома.
- Переломы вследствие недостаточности костной ткани: физиологический стресс костной ткани (с низкой эластичностью или уменьшенным содержанием минеральных компонентов — остеопороз, болезнь Педжета или остеомаляция)
- При наличии злокачественного процесса также описывается как патологический перелом.
Какой метод диагностики стрессового перелома выбрать: МРТ, КТ, рентген
Метод выбора
- Рентгенологическое исследование
- МРТ
- Радионуклидное исследование
- КТ.
Что покажут рентгеновские снимки при стрессовом переломе
- Низкая чувствительность (15%) в ранней стадии
- Увеличение рентгенопрозрачности, неразличимый кортикальный слой и пластинчатая реакция надкостницы с формированием костной мозоли может первоначально не определяться
- Наиболее ценный ранний рентгенологический признак — реакция надкостницы
- Выраженная солидная или пластинчатая реакция надкостницы, линия перелома и формирование костной мозоли часто появляются через несколько недель
- Линия перелома, исчезающая в последующем, является признаком выздоровления.
Что покажут снимки КТ костей при стрессовом переломе
- При стрессовом переломе кортикального слоя КТ может не демонстриро¬вать линию перелома или надкостничное/внутрикостное формирование новой кости через 2-3 нед.
- Стрессовый перелом, повреждающий трабекулы кости, подтверждается диффузным склерозом с грубым краем (над¬костничная мозоль, уплотнение трабекул)
- При более длительном существовании перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани
- края перелома закруглены и склерозированы
- Отрицательные значения плотности — ключ к дифференциальной диагностике остеопоротических и посттравматических переломов
- Продольный стрессовый перелом большеберцовой кости (до 10%) может помочь в установлении диагноза.
Что дает сцинтиграфия при стрессовом переломе
- Очень высокая чувствительность
- Более низкая специфичность, чем при рентгенологическом исследовании (дифференциальная диагностика включает опухоли, инфекционный процесс, инфаркт кости, периостит)
- Интенсивное очаговое накопление контрастного вещества через 6-72 ч после травмы (линейное или веретеновидное)
- При нормальных рентгенологических признаках позволяет дифференцировать костные и вне- костные поражения
- В ранней стадии — незначительное усиление накопления контрастного вещества, которое заметно нарастает в поздней стадии
- При двустороннем переломе крестца — признак Хонда (Ноnda): Н-образное накопление контрастного вещества.
Что покажут снимки МРТ костей при стрессовом переломе
- Более высокая чувствительность в Т2-взвешенной последовательности с подавлением МР-сигнала от жировой ткани и последовательности STIR.
- Помощь в установлении диагноза при негативных результатах рентгенологического исследования.
- Стрессовая реакция: раннее повышение интенсивности сигнала (последовательность STIR, Т2-взвешенная последовательность ТSE)
- Интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга.
- Стрессовый перелом: интенсивность сигнала сходна с сигналом костного мозга
- Во всех последовательностях: гипоинтенсивная линия перелома (обычно перпендикулярная костному мозгу, однако, в редких случаях, в большеберцовой кости может быть параллельна расположенному рядом кортикальному слою)
- Расширение линии перелома может вызывать центральное увеличение интенсивности сигнала
- Часто — выраженная реакция надкостницы с распространенным отеком и накоплением контрастного вещества
- В процессе выздоровления образуется костная мозоль и уменьшаются признаки вышеупомянутых изменений
- Типичное изображение отека в виде бабочки при двустороннем переломе крестца вследствие недостаточности костной ткани.
Перелом пяточной кости вследствие перегрузки. Перестав в последние годы участвовать в соревнованиях, пациент вновь ощутил боль при начале бега. Рентгенологическое исследование пяточной кости в боковой проекции демонстрирует линейный перпендикуляр (стрелка) к верхнезадней части пяточной кости, имеющий повышенную рентгенологическую плотность.
а-d Стрессовый перелом или усталостный перелом после быстрого увеличения интенсивности ходьбы. Боль в правом тазобедренном суставе, (а)Рентгенологическое исследование правого тазобедренного сустава в прямой проекции демонстрирует отсутствие признаков повреждения.
(с) Повторное рентгенологическое исследование через 1 мес. Склеротический участок, распространяющийся на кортикальный слой. Отсутствие признаков перелома кортикального слоя. )
(d) Повторная КТ через 2 мес. Мелкий перелом кортикального слоя и реакция надкостницы.
Типичное расположение линий стрессовых переломов в тазу
Клинические проявления
Типичные проявления:
- Диагноз базируется преимущественно на анамнезе пациента
- Постепенное нарастание симптомов
- Связь с необычным режимом физических нагрузок (изменения привычного режима/продолжительности)
- Ухудшение при постоянной физической нагрузке
- Улучшение в состоянии покоя
- Остеопороз является важным этиологическим фактором.
- Места, предрасположенные к возникновению: проксимальный отдел большеберцовой кости, ладьевидная кость стопы, пяточная кость, вторая и третья плюсневые кости, шейка бедра и кости таза
- Переломы таза возникают преимущественно в виде двусторонних стрессовых переломов крестца, переломов шейки бедра, переломов подвздошной кости над вертлужной впадиной и переломов лонных костей
- Особенно у детей, возможны переломы внутрисуставной части L4-L5.
Методы лечения усталостного перелома
- Устранение физической нагрузки
- Гипсовая лонгета
- Обезболивающие препараты.
Течение и прогноз
- Хороший прогноз при стрессовых переломах при условии раннего начала лечения
- Хороший прогноз консолидации перелома при достаточной иммобилизации
- Переломы крестца часто приводят к развитию псевдоартроза.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика усталостных переломов (например, с опухолью или воспалительным процессом).
Какие заболевания имеют симптомы, схожие со стрессовым переломом
Ключевые моменты в установлении точного диагноза — анамнез пациента, расположение повреждения, сочетание реакции надкостницы и линейного участка склероза, ориентированного перпендикулярно кортикальному слою.
Остеоид- остеома
— Усиление болей в ночное время
— Хороший эффект в купировании болевого синдрома при приеме аспирина
— Очаговое поражение, выраженный склероз
Хронический склерозирующий остеомиелит (остеомиелит Гарре)
— Склеротическая структура изображения
— Часто отсутствие увеличения рентгенопрозрачности при рентгенологическом исследовании
— Более распространенное поражение
— Отсутствие изменений структуры поражений в течение нескольких недель
Остеомаляция
— Свободные зоны трансформации
— Позвоночник «игрока регби»
— Грубая структура кости
— Деформация длинных трубчатых костей
— Хроническая почечная недостаточность (почечная остеодистрофия)
Метастазы в кости
— Переломы крестца/таза вследствие недостаточности костной ткани часто связаны со злокачественным процессом
Остеогенная саркома
— Обычно поражение метафиза
— Структура изображения «изъеденности молью»
— Игольчатая/тонкая пластинчатая реакция надкостницы
— Возможно определение треугольника Кодмана
Саркома Юинга
— Поражение диафизов длинных трубчатых костей
— Остеолитическая деструкция
Костный нарост голени
— Периостит заднемедиальной части большеберцовой кости в месте соединения между средней и дистальной третью
— Диффузное накопление радионуклида при радионуклид¬ном сканировании кости
Советы и ошибки
- Отсутствие диагностики перелома крестца вследствие недостаточности костной ткани при рентгенологическом исследовании
- Ошибочная интерпретация стрессового перелома как опухоли или воспалительного процесса в связи с выраженной реакцией надкостницы.