Водянки желчного пузыря при мрт

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Водянка: мукоцеле

• Эмпиема: суппаративный (гнойный) холецистит

2. Определения:

• Водянка: расширение желчного пузыря, обусловленное хронической обструкцией, с заполнением его просвета водянистой слизью

• Эмпиема: гнойное содержимое в просвете воспаленного и расширенного желчного пузыря, обусловленное острым холециститом и гноеродной внутрипросветной инфекцией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Расширенный желчный пузырь округлой формы, заполненный водянистой слизью (водянка) или эхогенным гноем (эмпиема)

• Локализация:

о В самых тяжелых случаях в значительной степени увеличенный желчный пузырь может спускаться книзу (в таз)

• Размер:

о Поперечный размер расширенного желчного пузыря больше 5 см

о Объем желчного пузыря может достигать 1,5 литра

2. Рекомендации по визуализации:

• Лучший диагностический метод:

о УЗИ

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
(Слева) На сонограмме (скрининговое исследование) у пожилой женщины с первичным склерозирующим холангитом определяется водянка желчного пузыря. Низкоуровневые эхогенные сигналы в нижней части желчного пузыря обусловлены артефактами «бокового лепестка».

(Справа) На МР томограмме (Т1 ВИ с контрастным усилением препаратами гадоксетовой кислоты (Eovist) в гепатобилиарной фазе у этой же пациентки определяется не заполненный контрастом желчный пузырь с жидкостным содержимым (водянка); виден также расширенный пузырный проток. Отсутствие контраста в желчном пузыре в гепатобилиарной фазе позволяет заподозрить хроническую бессимптомную водянку, обусловленную обструкцией пузырного протока.

3. КТ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Водянка:

о Выраженное расширение желчного пузыря, заполненного содержимым низкой плотности

о Стенка обычно не утолщена, воспалительные изменения минимальны:

— Отсутствуют следующие изменения: явное утолщение стенки, жидкость около желчного пузыря, повышение плотности прилежащей жировой клетчатки

• Эмпиема:

о Выраженное увеличение желчного пузыря с наличием внутрипросветного содержимого высокой плотности (больше 15 ед. Хаунсфилда)

о Утолщение стенок желчного пузыря больше 5 мм

о Конкременты в желчном пузыре чаще всего присутствуют, однако они не всегда различимы на КТ

о Жидкость около желчного пузыря, повышение плотности прилежащей жировой клетчатки

о В тяжелых случаях могут обнаруживаться признаки перфорации стенки желчного пузыря или гангрены, в т.ч. участки пониженного накопления контраста в стенке, явные дефекты стенки желчного пузыря, скопления жидкости возле него

4. МРТ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Водянка:

о Расширение желчного пузыря с наличием содержимого в его полости с сигнальными характеристиками, типичными для простой жидкости (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на Т1 ВИ)

о Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря или воспалительных изменений прилежащих тканей

о Конкременты в желчном пузыре (выглядящие обычно как участки «выпадения» сигнала во всех последовательностях)

• Эмпиема:

о Расширение желчного пузыря, содержимое которого характеризуется различной интенсивностью сигнала в зависимости от соотношения желчи, гноя и крови

о Отек стенки желчного пузыря (гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ)

о Жидкость рядом со стенкой желчного пузыря и повышение плотности жировой клетчатки возле него

5. УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Выраженное расширение желчного пузыря (и при водянке, и при эмпиеме):

о При водянке стенка желчного пузыря выглядит тонкой или обычной

о В случае эмпиемы определяется утолщение стенки, часто асимметричное

• Сонографический симптом Мерфи при водянке отрицателен, при эмпиеме-положителен

• При водянке содержимое желчного пузыря выглядит «простым» и анэхогенным

• При эмпиеме в просвете желчного пузыря обнаруживается гной, по эхогенности схожий с желчью

• И при водянке, и при эмпиеме в желчном пузыре часто присутствуют конкременты, но возможен и акалькулезный вариант

• Лучевые признаки гангрены желчного пузыря:

о Наличие «мембран» в его просвете, обусловленных отслойкой слизистой

о Ограниченные дефекты стенки желчного пузыря и скопления жидкости рядом с ним

о Асимметричное и неравномерное утолщение стенки, изъязвления

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
(Слева) На сонограмме у пациента, у которого развился сепсис после трансплантации почки, определяется увеличение желчного пузыря, утолщение его стенки, а также слой эхогенного содержимого в его просвете. Симптом Мерфи у этого пациента положителен. Была выполнена экстренная холецистэктомия, подтвердился холецистит и эмпиема желчного пузыря.

(Справа) На сонограмме у пожилого мужчины с жалобами на боль в правом подреберье и повышение температуры тела определяется выраженное расширение желчного пузыря с наличием в нем эхогенного материала, расположенного слоем. Сонографический симптом Мерфи положителен, что сопоставимо с эмпиемой желчного пузыря.

в) Дифференциальная диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря:

1. Гангренозный холецистит:

• Некроз стенки желчного пузыря и гангрена возникают у 25% пациентов с острым холециститом, обычно у людей пожилого возраста: пациентов, страдающих сахарным диабетом; пациентов с дефицитом иммунитета

• Может возникать на фоне водянки желчного пузыря, обусловливает повышенный риск перфорации

• УЗИ: асимметричное и неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, изъязвления:

о Мембраны в просвете вследствие отслойки слизистой о При цветовой допплерографии в пораженных отделах желчного пузыря может отсутствовать кровоток

• КТ с контрастным усилением: «пятнистое» или пониженное накопление контраста отдельными участками стенки желчного пузыря: о Могут обнаруживаться ограниченные дефекты стенки желчного пузыря, возможно, в сочетании со скоплениями жидкости возле него/абсцессом

2. Эмфизематозный холецистит:

• Вторичное поражение желчного пузыря газообразующими микроорганизмами (такими как Clostridium welchii)

• На УЗИ обнаруживается газ в желчном пузыре и «грязная» задняя акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» от пузырьков газа, а также «эффект шампанского» (пузырьки газа, «вскипающие» в желчном пузыре)

• На КТ обнаруживается утолщение стенки желчного пузыря с наличием включений газа в его стенке или просвете

3. Симптом Курвуазье:

• Симультанная хроническая обструкция желчного пузыря и общего желчного протока, обусловленная обструктивным объемным образованием в головке поджелудочной железы или в области фатеровой ампулы

• Желчный пузырь может быть существенно увеличен в размерах, обычно в сочетании с выраженным расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков

• В фатеровой ампуле или головке поджелудочной железы обычно обнаруживается дискретное объемное образование, вызывающее обструкцию общего желчного протока с его внезапным «обрывом», а также обструкцию панкреатического протока

4. Киста желчного протока:

• Может (поверхностно) имитировать водянку желчного пузыря, особенно на УЗИ

• Отличия хорошо заметны на КТ или МРТ, т.к. появляется возможность визуализировать желчный пузырь, расположенный отдельно от кисты

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
(Слева) На сонограмме у пожилой женщины с лихорадкой и болью в правом подреберье определяется увеличение желчного пузыря, заполненного эхогенным гноем. Стенки желчного пузыря плохо отграничены, что подозрительно на гангрену, которая и подтвердилась во время операции.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с сепсисом, обусловленным грам-негативными микроорганизмами, с жалобами на боль в правом подреберье, определяется выраженное расширение желчного пузыря и перфорация его латеральной стенки на ограниченном участке; виден также крупный камень. Все эти изменения сопоставимы с эмпиемой желчного пузыря в сочетании с ограниченной перфорацией.

г) Патология:

1. Общая характеристика:

• Этиология:

о Водянка: хроническая обструкция выходного отдела желчного пузыря:

— Самая частая причина — внедрение камня в шейку желчного пузыря или пузырный проток

— Опухоли или полипы желчного пузыря, располагающиеся около шейки или пузырного протока

— Сдавливание желчного пузыря извне опухолью, лимфоузлом, спайками

— Длительное нахождение на полностью парентеральном питании

— Цефтриаксон

— Врожденное сужение пузырного протока

— Редко-паразитарная инвазия (аскаридоз)

о Эмпиема: бактериальная контаминация желчи в воспаленном желчном пузыре:

— Чаще всего эмпиема обусловлена кишечной палочкой и микроорганизмами рода Klebsiella

— Возникает преимущественно вследствие острого калькулезного или акалькулезного холецистита или как результат суперинфекции в условиях обструкции желчного пузыря злокачественной опухолью

• Сопутствующие патологические изменения

о У детей водянка может быть ассоциирована с синдромом Кавасаки:

— В большинстве случаев причиной заболевания в детском возрасте становятся не камни желчного пузыря, а инфекция или синдром Кавасаки

— Более редкие ассоциированные заболевания:

Стрептококковый фарингит

Мезаденит

Брюшной тиф

Гепатит

Нефротический синдром

Семейная средиземноморская лихорадка

• Патофизиология:

о Водянка:

— Обструкция выходных отделов желчного пузыря — расширение желчного пузыря

— Продолжающееся всасывание желчи и желчных пигментов, продолжающееся выделение секрета слизистой оболочкой — чистая, водянистая слизь

— Увеличение объема желчного пузыря также сочетается с дискинезией у пожилых людей и у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ожирением

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Водянка:

о Расширенный желчный пузырь с тонкой стенкой и минимальными воспалительными изменениями

• Эмпиема:

о Острый холецистит; гной, а также, возможно, камни в просвете желчного пузыря

3. Микроскопия:

• Водянка:

о Уплощение слизистой, выстланной столбчатыми или кубическими клетками

о Увеличение количества синусов Рокитанского-Ашоффа

• Эмпиема:

о Острое воспаление стенки желчного пузыря, подслизистый отек, кровоизлияния

о Гной и дебрис (разрушенные лейкоциты) в просвете желчного пузыря

д) Клинические особенности:

1. Проявления водянки и эмпиемы желчного пузыря:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Водянка часто проявляется болью в правом подреберье, желчный пузырь может становиться доступным для пальпации:

— Признаки системной инфекции обычно не определяются, при пальпации в правом подреберье болевые ощущения отсутствуют

о Повышение температуры тела, озноб, лейкоцитоз в сочетании с увеличением желчного пузыря являются признаками, больше характерными для острого холецистита и эмпиемы:

— Симптомы эмпиемы желчного пузыря аналогичны таковым при «обычном» остром холецистите

— Болезненность при пальпации в правом подреберье (положительный симптом Мерфи)

• Другие признаки/симптомы:

о Эмпиема: генерализованный сепсис (при отсутствии лечения)

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно старше 65 лет

о Редко заболевают дети (в возрасте от 17 месяцев до 7 лет)

• Пол:

о МОК

• Эпидемиология:

о Водянка: составляет 3% всех заболеваний желчного пузыря

о Эмпиема возникает в 5-15% случаев острого холецистита

3. Течение и прогноз:

• Эмпиема:

о Прогрессирующее воспаление, сепсис

о Риск гангрены и перфорации при несвоевременном лечении

4. Лечение:

• Водянка:

о Холецистэктомия при наличии симптоматики, при бессимптомном течении — консервативная терапия

• Эмпиема:

о Экстренная холецистэктомия — метод выбора; холецистостомия выполняется в случае, если пациент находится в нестабильном состоянии и экстренное оперативное вмешательство ему выполнить невозможно:

— Вмешательство можно выполнить лапароскопически, при этом риск отказа от лапароскопии и переход к операции открытым доступом, а также риск операционных осложнений при эмпиеме желчного пузыря выше, чем при неосложненном холецистите

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Изменения, позволяющие предположить эмпиему желчного пузыря у пациента с симптомами холецистита: увеличение желчного пузыря с наличием в его полости эхогенного содержимого

ж) Список использованной литературы:

1. Mathai SS et al: Gall bladder hydrops — a rare initial presentation of Kawasaki disease. IndianJ Pediatr. 80(7):616-7, 2013

2. Brook OR et al: Lessons learned from quality assurance: errors in the diagnosis of acute cholecystitis on ultrasound and CT. AJR Am J Roentgenol. 196(3):597-604, 2011

3. Panico MR et al: Massive hydrops of the gallbladder mimicking a choledochal cyst. J Pediatr Surg. 46(5)4 015-8, 2011

4. Queiroz AB et al: Images in clinical medicine. Hydropic gallbladder. N Engl J Med. 364(20):e43, 2011

— Также рекомендуем «Лучевая диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2020

Оглавление темы «Лучевая диагностика патологии желчевыводящих путей (билиарной системы).»:

Лучевая диагностика паразитов панкреатобилиарной системы
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки паразитов желчных протоков и протока поджелудочной железы
Лучевая диагностика холангиопатии при СПИД
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки холангиопатии при СПИД
Лучевая диагностика водянки и эмпиемы желчного пузыря
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки водянки и эмпиемы желчного пузыря
Лучевая диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре
Методы обследования при остром калькулезном холецистите
ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки острого калькулезного холецистита

Источник

Водянка желчного пузыря характеризуется наполнением органа серозным экссудатом при суженном пузырном протоке. Заболевание развивается бессимптомно и медленно, протекает без воспаления. Симптомы водянки появляются при значительном увеличении органа в размере, растяжении и деформации стенок желчного пузыря. Если не принять лечебные меры вовремя, болезнь перейдет в фазу жизнеугрожающего состояния с развитием перитонита и необходимостью проведения экстренной операции.

Развитие заболевания

Усиленная выработка жидкости клетками желчного пузыря начинается на фоне хронической болезни желчевыводящей системы или после закупорки протока без воспалительного продолжения. В любом случае заболевание является вторичным – осложнением обтурации.

Чаще всего появлению водянки предшествует желчная колика с характерной для нее клинической картиной. После приступа начинается гиперсекреция экссудата, который накапливается в полости органа. Желчный пузырь постепенно расширяется и удлиняется.

На начальном этапе серьезных изменений в структуре стенок не наблюдается, со временем оболочки расслаиваются, истончаются. После значительного наполнения появляется большой риск микроперфорации или разрыва органа с выходом содержимого пузыря в брюшную полость. В результате появляются все условия для развития перитонита.

Причины возникновения водянки

Первопричиной водянки является нарушение оттока желчи с частичным скоплением секрета в полости желчного пузыря. Неполное выведение провоцирует:

врожденная деформация желчевыводящих путей;
перекрытие протока камнем;
сдавливание опухолью или увеличенным лимфоузлом;
образование спаек или рубцов после ранее проведенных операций;
парентеральное питание в течение длительного срока;
прием лекарственных средств (антибиотиков);
полипы желчного пузыря;
глистные инвазии – аскаридоз;
деформация шейки ЖП – перегибы, загибы, перекрут;
сужение протока при появлении отека.

Иногда развитие водянки происходит на фоне хронического воспаления желчного пузыря. После нескольких обострений внутренняя оболочка начинает активно выделять слизь, а в стенках пузыря возникают деструктивные процессы.

ЖП теряет функциональность и утрачивает способность регулировать пассаж желчи. В некоторых случаях водянка начинается именно с дисфункции желчного пузыря.

Заболеть могут и взрослые и дети. У юных пациентов развитию опасной болезни способствует:

брюшной тиф;
болезнь Кавасаки;
фарингит, вызванный стрептококками;
воспаление печени;
поражение почек.

Женщины болеют водянкой желчного пузыря чаще мужчин, что связано с широкой распространенностью среди них желчнокаменной болезни. Как известно, основным фактором риска является наличие камней в пузыре или желчевыводящем протоке.

Клиническая картина заболевания

Небольшое скопление экссудата не сопровождается симптоматическими проявлениями. Признаки водянки желчного пузыря появляются при значительном увеличении органа, когда стенки находятся в растянутом состоянии. У больного появляются жалобы:

на боль в правом подреберье, иррадиирующую в поясницу, лопатку;
болевые ощущения умеренные, ноющие, носят постоянный характер;
при выраженном холестазе кожа зудит, желтеет, моча становится темной, а кал почти белым;
иногда фиксируются приступы желчной колики, когда пронзительная боль заставляет человека принимать вынужденное положение тела;
наблюдается ухудшение аппетита, тошнота и рвота с желчью.

Растянувшийся пузырь выступает из-под крайней реберной дуги справа, его можно легко определить при пальпации этой области.

Длительное отсутствие симптомов водянки желчного пузыря практически исключает возможность раннего обнаружения болезни. Запущенные формы опасны негативными последствиями в виде образования свищей в стенке пузыря, его разрыва, внутреннего кровотечения и перитонита. При проникновении инфекции, повышается риск развития эмпиемы, а в последующем и подпеченочного абсцесса.

Диагностические мероприятия

Клиника водянки желчного пузыря схожа с симптоматикой многих патологий. При терпимой болезненности под правым ребром больным первым посещает терапевта, который направляет его на обследование к специалисту узкой специализации – гастроэнтерологу. Поставить правильный диагноз по жалобам пациента невозможно, поэтому врач назначает дополнительные методы обследования:

ультразвуковое исследование желчевыводящей системы;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) или КТ;
рентгенографию органов брюшной полости;
эндоскопическое обследование общего пузырного протока.

Водянку желчного пузыря выдают увеличенные размеры в виде округлой тени. Орган наполнен светлым неоднородным содержимым, его стенки истончены. Характерным является обнаружение выемок на поверхности 12-перстной и ободочной кишки, которые формируются при длительном сдавливании увеличенным пузырем.

Если заболевание проявилось желчной коликой, больного доставляют в хирургию. В этом случае тактику дальнейшего ведения больного определяет хирург. Самым информативным диагностическим методом является лапароскопия. Во время эндоскопического обследования врач гарантированно поставит точный диагноз, а при необходимости удалит пораженный орган.

Лечение водянки

Выбор терапевтических мероприятий зависит от причины патологии. Основная задача лечения неосложненных форм болезни при умеренном увеличении желчного пузыря – ликвидация причины водянки. В этом случае врач может ограничиться назначением консервативных методов лечения, специфической терапией основного заболевания.

При запущенном состоянии проводят удаление желчного пузыря. Обычно врачи настаивают на плановом удалении, чтобы исключить осложнения и обеспечить быстрое восстановление после операции. В качестве хирургического лечения водянки желчного пузыря отдают предпочтение лапароскопии. Полостные операции проводят по экстренным показаниям.

Медикаментозное лечение

Эффективность лекарственной терапии возможна при легкой и средней тяжести болезни. Основная цель использования медикаментов – улучшение самочувствия больного и остановка прогрессирования болезни. В число стандартных назначений входят:

ферментные препараты;
иммуностимуляторы;
при наличии воспаления – антибиотикотерапия;
спазмолитики, как обезболивающее средство;
мочегонные – при наличии наружных отеков;
при аутоиммунной агрессии – иммунодепрессанты.

Перечень препаратов зависит от сопутствующих патологий, особенностей их течения. Дозировку, периодичность и длительность применения лекарственных средств определяет гастроэнтеролог. Консервативное лечение осуществляется под постоянным наблюдением доктора, который при появлении изменений своевременно внесет коррективы в текущую терапию.

Хирургическое вмешательство

Лечение водянки желчного пузыря при помощи операции гарантирует стопроцентное избавление от болезни. Во время оперативного вмешательства больной орган удаляют. Делают это 2 способами: лапароскопическим и лапаротомическим.

Сегодня полостную операцию применяют редко. Показаниями для ее проведения могут стать:

жизнеугрожающие осложнения, развившиеся на фоне водянки;
огромный желчный пузырь;
сильное утолщение стенок ЖП;
маленький гепатобилиарный треугольник, образованный пузырным, печеночным протоком и печеночной артерией.

Лапаротомия предполагает рассечение передней брюшной стенки, разрез составляет 15-30 см. Операция проводится под общим наркозом, при наличии противопоказаний используют спинально-эпидуральную анестезию. После иссечения видоизмененного пузыря ткани послойно зашивают. На восстановление после открытой операции больному понадобится более 2 месяцев.

Плановое удаление пораженного органа проводят при помощи лапароскопии. Малоинвазивная методика избавляет больного от сильных послеоперационных болей, длительного реабилитационного периода и некрасивого рубца на животе. Благодаря минимальному травмированию брюшной стенки, к работоспособному состоянию человек возвращается уже через 7-10 дней.

Лапароскопия – это оперативная методика минимально инвазивной хирургии, проводимая при помощи эндоскопического оборудования. Чтобы удалить пузырь, потребуется 3-4 маленьких прокола. Через один нагнетают теплый углекислый газ. Это нужно для подготовки брюшной полости к операции и абсолютно безопасно для больного.

В отверстия вводят лапароскоп (для подсветки и выведения изображения на монитор) и миниатюрные хирургические инструменты. Все манипуляции проводят внутри полости живота, а происходящее контролируют на экране. По окончании процедуры инструменты вынимают, проколы зашивают.

Диетотерапия

При водянке желчного пузыря, как и при других болезнях гепатобилиарной системы, за основу питания берут диетический стол № 5. Из рациона исключают тяжелую пищу, продукты, усиливающие желчеотделение, острые и жирные блюда. Предпочтение отдают:

полужидким кашам из гречневой и овсяной крупы на воде или обезжиренном молоке;
вегетарианским первым блюдам;
диетическому мясу, рыбе;
кисломолочным продуктам;
черствому хлебу, сухому печенью;
сладким фруктам, овощам без эфирных масел в составе.

Из напитков можно некрепкий чай, отвар шиповника, ромашки, компот, кисель. Под строгим запретом алкоголь, сладкая газировка, кофе, горячий шоколад.

Особое внимание уделяют режиму питанию. Есть нужно понемногу, но часто – не менее 5 раз в день. Блюда нужно готовить на пару, варить, запекать, но делать это без соли и подсолнечного масла. Их можно добавлять строго в ограниченном количестве.

Профилактика заболевания

Водянка желчного пузыря – вторичное заболевание, поэтому чтобы предупредить развитие болезни, необходимо бережно относиться к здоровью печени и ЖП:

своевременно лечить заболевания органов желудочно-кишечного тракта;
соблюдать принципы здорового питания;
вести подвижный образ жизни;
если у родственников были случаи ЖКБ, регулярно проводить УЗИ желчного пузыря для предупреждения развития болезни;
не заниматься самолечением.

При появлении дискомфорта в правом подреберье, диспепсии, не затягивать с визитом к врачу. Ранняя диагностика гарантирует благоприятный исход болезни.

Источник