Заболевания против которых иммунитет не вырабатывается против

О том, насколько пандемия Covid-19 уникальна, ждать ли новых бедствий такого рода и становится ли человек более уязвимым к вирусам рассказал Арег Тотолян, академик РАН, директор Санкт-Петербургского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера.

— Насколько неожиданной вспышка Covid-19 стала для специалистов-эпидемиологов? Предполагалось ли, что нечто подобное может произойти?

— В принципе, к любой новой инфекции и эпидемиологи, и инфекционисты психологически всегда готовы — как к локальной вспышке, так и к пандемии. Но то, что на рубеже 2019 и 2020 годов произойдёт именно такая эпидемия — коронавируса, который поражает наиболее тяжело именно нижние отделы дыхательной системы, а в ряде случаев другие органы и системы, конечно же, никто не мог ожидать.

— Почему всё-таки в некоторых местах — конкретно в Северной Италии, Испании или в Соединённых Штатах — такая катастрофа? В гораздо менее развитых, казалось бы, странах как-то справляются.

— Мне проще объяснить ситуацию в Италии, потому что я проработал там три года и понимаю, почему понадобилось три недели, чтобы заставить большинство жителей оставаться в своих квартирах. В Италии подавляющее большинство людей в возрасте 50−70 лет обедают не дома — каждый день в 20:00 они идут в свой квартальный ресторанчик, а потом ещё час, полтора, два сидят и общаются. Властями был объявлен карантин и режим самоизоляции, а жизнь в стране текла в привычном русле. Полагаю, менталитет сыграл свою роль. Кроме того, не проводилась санобработка в домах престарелых и в стационарах — они работали в обычном режиме, кто хочет — входит, кто хочет — выходит. Так что в Италии, как мне кажется, это национальные особенности.

Плюс некоторых вещей мы просто не знаем — я имею в виду миграционный вопрос. Многие мигранты, которые потоком хлынули в Италию, прибыли из Африки. И какова степень инфицированности у этой категории лиц, неизвестно.

Почему в США сложилась такая ситуация? Может быть, излишняя самоуверенность, что «нас не коснется». Были упущены минимум две недели, когда надо было реагировать. Но задним числом все умны, так что это предположение, а не утверждение. Вообще, в Соединённых Штатах иначе построена система обследования. Если у нас обязательному обследованию подлежат только определённые категории людей (приехавшие из-за рубежа, контактные, лица с симптоматикой ОРЗ, больные внебольничной пневмонией, медработники), то в США, независимо от того, есть симптоматика или нет, любой человек с медицинской страховкой имеет право обследоваться. А если у них гораздо больше обследованных, то больше и выявленных случаев. То есть они ближе подошли к оценке распространённости инфекции, протекающей без клинических проявлений.

— Если оценивать мировую динамику, сравнивая с тем, что было 15, 30, 50 лет назад, следует ли ожидать более частых вспышек в будущем? Есть мнение, что такие катаклизмы — «реакция» природы на хищническую эксплуатацию человеком.

— Тут необходимо сделать одно уточнение. Возможности современной медицины, её лабораторной части, серьёзно продвинулись вперёд в области выявления новых болезней. Сегодня мы научились диагностировать то, что раньше не могли. Даже на примере коронавирусной инфекции. Для этой болезни нет характерных клинических (или патогномоничных) признаков — проще говоря, когда есть симптом, характерный для определённого диагноза. Covid-19 диагностируется прежде всего лабораторно. Это связано с тем, что клиническая картина коронавируса характерна в принципе для любого ОРЗ. Да, есть особенности, связанные с тем, что происходит поражение нижних отделов дыхательных путей, кровь перестаёт обогащаться кислородом, поэтому человек задыхается. Но это следствие, осложнение вирусной инфекции — на этом этапе ведущей уже является вторичная бактериальная инфекция.

Возвращаясь к вашему вопросу. Первый пациент был зарегистрирован в Китае. Сначала сообщалось, что это было 30—31 декабря 2019 года, сейчас говорят, что первые пациенты были зафиксированы в начале декабря. Но самое главное: удалось быстро идентифицировать, что это новый вирус. Этого невозможно было представить себе не то что 15−20, а даже 10 лет назад. С теми диагностическими молекулярно-генетическими технологиями только идентификация вируса заняла бы минимум месяц. И всё это время лёгким пациентам ставили бы ОРЗ, тяжёлым — пневмонию. Если больной, допустим, бронхиальной астмой был бы инфицирован этим вирусом, это привело бы к обострению бронхиальной астмы, он, скорее всего, попал бы в стационар в астматическом статусе и ему поставили бы бронхиальную астму, а не коронавирусную инфекцию.

— То есть это продукт расширившегося знания? Лет 25 назад, может быть, никто бы и не понял, что это эпидемия?

— В действительности, конечно, поняли бы что это эпидемия, но на установление этиологического фактора, вероятно, ушло бы гораздо больше времени.

— Простите за обывательский подход, но не могу не спросить. Есть мнение, что из-за проблем с экологией, распространения антибиотиков и других лекарств иммунитет человечества в целом слабеет. И чем дальше, тем больше люди будут подвержены разного рода заболеваниям. И что пандемией Covid-19 всё не закончится, эпидемии будут вспыхивать всё чаще и чаще. В какой степени это предположение имеет отношение к реальности?

— Давайте начнем с терминологии. Мне как иммунологу режет слух, когда говорят, что иммунитет бывает «плохим» или «хорошим». Я понимаю, что в обывательском представлении иммунитет — это все защитные силы организма. Со своей стороны, эпидемиологи и инфекционисты всегда ведут разговор о специфическом иммунитете против конкретной инфекции. Например, сейчас применительно к Covid-19 говорят, что надо проверить иммунитет, что, когда будет разработана тест-система, появится возможность оценить, у всех он развивается или нет, стойкий он или нестойкий, сколько он будет держаться. В данном случает под иммунитетом понимается наличие специфических антител и клеток, которые «помнят» информацию об инфекционном агенте.

Понимаю, что в вашем вопросе под иммунитетом подразумевается общая сопротивляемость организма. Доля правды в этом утверждении есть. Помните, наверное, из школьного курса истории античного мира, что во времена Спарты слабых, больных детей бросали в ущелье, шёл постоянный «естественный» отбор. Оставались самые крепкие. Конечно, они были более выносливы. Вообще, древний человек был более приспособлен к выживанию и взаимодействию с представителями микромира. Это сейчас возник замкнутый круг, из которого не вырваться, — мы придумываем новые антибиотики, а микроорганизмы приспосабливаются, вырабатывают новые механизмы защиты от наших средств, приобретают новые качества, чтобы противостоять нашей иммунной системе.

Если говорить о COV-2 (вирус который вызывает Covid—19), этот вариант коронавируса обладает достаточно избирательной способностью угнетать систему интерферонов — одно из важных звеньев противовирусной защиты (интерфероны — белки, которые вырабатываются клетками организма в ответ на действие микроорганизмов и блокируют их размножение — прим. ред.). Поэтому я готов согласиться, что наша иммунная система выглядит менее устойчивой. Но ключевое слово здесь «выглядит». Дело в том, что в античные времена, и даже много позже, вплоть до конца XIX века, иммунологии не существовало, никто не оценивал иммунную систему, и как там было на самом деле, сказать невозможно.

Относительно распространения антибиотиков. Примерно пять лет назад ВОЗ поменял стратегию. Раньше всё время разрабатывались и применялись новые антибиотики, что рассматривалось как естественный путь борьбы с бактериями. Если те вырабатывают устойчивость к известным препаратам, надо создать новые. Однако специалисты поняли, что это в известной степени тупиковый путь. Меня на последнем съезде микробиологов поразил доклад, где в условиях in vitro, то есть в эксперименте, изучали совершенно новый антибиотик и показали, что устойчивость к нему вырабатывается всего в течение двух недель и носит стойкий характер. Это, конечно, касается бактерий. В отношении вирусов действует несколько иной механизм: появляются новые, рекомбинантные формы — когда два типа вируса производят на свет новый, который имеет характеристики и одного, и другого. Прежде всего, это касается генотипов одного семейства. Но эти генотипы действуют по-разному и даже приводят к разной клинической картине. Это, во-первых.

Есть второй аргумент в поддержку того, что наша иммунная система уже не такая, какой была полвека назад. Конечно, влияет экологическая ситуация — правда в этом есть, но это и так ясно. А то, что менее известно, по крайней мере, неспециалистам — это достаточно активное внедрение практически в большинство областей клинической медицины нового класса препаратов, которые называют biologics, или препаратами для таргетной терапии. По сути, это всё моноклональные антитела, то есть высокоспецифичные белки, направленные против конкретной молекулы: растворимого цитокина или маркера иммунокомпетентной клетки.

Чем это сопровождается? Естественно, иммуносупрессией (подавлением иммунитета — прим. ред.). Конкретный пример — ревматоидный артрит, достаточно распространённое заболевание. Препараты для его лечения содержат моноклональные тела, которые затормаживают развитие заболевания, но в результате выбивается целое звено иммунной системы. А если у пациента есть латентная, дремлющая инфекция, это приводит к её активации. Это пример того, что мы своими руками, своими препаратами «давим» иммунную систему. И современная клиническая иммунофармакология развивается по такому пути. Другим примером может быть рассеянный склероз, при котором применяются препараты, выключающие из циркуляции, допустим, все B-лимфоциты на месяц-полтора. Если это «выключение» произойдёт в период эпидемии — необязательно нынешней, это экстраординарный случай, — просто сезонной эпидемии гриппа, такой пациент будет подвержен инфекции.

— Иммунитет, который возникает, будет иметь универсальный характер против данного заболевания или вирус обладает какими-то особенностями в разных странах или регионах, и иммунитет будет «региональным»? Способен ли вирус мутировать не по этническому принципу, а по территориальному? Это может сильно повлиять на глобальную социально-политическую взаимосвязанность мира.

— Этнических особенностей нет, с этих позиций иммунитет будет носить универсальный характер. А по территориальному может, конечно. Если взять любую вирусную инфекцию — гепатит B, гепатит C, существуют разные геноварианты — в Азии, Америке, Европе, в Африке.

Это обстоятельство было, например, упущено в 1990-е годы, когда активно закупались и анализаторы, и тест-системы для диагностики ВИЧ-инфекций и разных гепатитов. То, что покупалось у американских компаний, было ориентировано на геноварианты, которые встречались в США или Северной Америке. Применительно к нашей стране они не работали, и было много ложноотрицательных тестов. Впервые с этой проблемой столкнулись при развёртывании центров диагностики СПИД. Поэтому пришли к тому, что, прежде чем приобретать препараты для диагностирования, необходимо провести сличительные испытания и убедиться в том, что они выявляют именно те геноварианты вируса, которые распространены в России. В противном случае это потраченные впустую деньги.

Относительно нынешнего коронавируса сейчас выделяют три разных геноварианта, которые частично связаны с тем или иным регионом земного шара.

— В последнее время часто цитируется исследование американских учёных, которые выявили корреляцию между практикой масштабной вакцинации от туберкулеза и распространением Covid-19 — там, где она проводилась, это было почему-то полезно. Это имеет отношение к реальности?

— Могу ответить достаточно кратко — да. Теоретически, с иммунологических позиций, этому есть достаточно чёткое объяснение: теория о гетерологичных иммунных ответах и активация факторов врождённого иммунитета. Но мы пока не можем с уверенностью утверждать, что так оно и есть. Пока что это спекуляция. Для этого нужно провести специальное клиническое исследование по соответствующему протоколу. Как минимум два таких официально зарегистрированных исследования уже проводятся в Нидерландах и Австралии — странах, где вакцинация БЦЖ (сокр. от Бацилла Кальмеета — Герена — вакцина против туберкулёза — прим. ред.) не является обязательной. В нашей стране подобное исследование гораздо сложнее организовать, так как в России ещё со времен СССР вакцинация БЦЖ обязательна при рождении. Но то, что БЦЖ используется за рубежом как средство иммуностимуляции, — это правда.

— Сейчас идёт ещё одна публичная дискуссия, связанная с нарастающим страхом экономических последствий карантинов. Ряд комментаторов ссылаются на понятие «стадный иммунитет», выработка которого в любом сообществе способна прекратить пандемию. То есть не надо жёстко препятствовать контактам. Такую позицию вначале пытался занять Борис Джонсон, но потом отказался от неё, а официальной политикой она стала в Швеции. Насколько эта дискуссия оправданна?

— Действительно, такой термин мы регулярно слышим в СМИ. На самом деле, это калька с английского. Было бы правильно использовать термин «коллективный иммунитет», тем более что к созданию теории о коллективном иммунитете советские иммунологи имеют прямое отношение, в том числе и академик Владимир Ильич Иоффе, который в предвоенные годы был научным руководителем нашего института.

Согласно теории о коллективном иммунитете, чтобы не было эпидемии, иммунная прослойка должна составлять примерно 70%. Как её достичь? Для этого есть два пути: естественный и вакцинация. В первом случае мы никак не управляем инфекцией, она развивается по своим законам: самые слабые погибают, самые сильные не заболевают или переносят инфекцию бессимптомно, а остальные болеют с разной степени тяжести и преимущественно приобретают временный или стойкий иммунитет. При вакцинации мы искусственно создаём необходимую иммунную прослойку, а вакцинированные или сразу устойчивы к инфекции или переносят её в лёгкой форме. Мне представляется, что первый путь должен стать достоянием истории и остаться в прошлом. С позиций XXI века мы, конечно, должны стремиться защищать все категории граждан, в том числе и наиболее уязвимых из них — иммунокомпрометированных, то есть лиц с иммунодефицитом или иммуносупрессией.

На вопрос, есть ли резон в том, что не надо препятствовать заражению, то есть естественному отбору, ответ простой: такой подход можно считать приемлемым в случае инфекции, протекающей без осложнений и, самое главное, без летальных исходов. Мы же сегодня имеем дело с инфекцией, которая уже унесла сотни тысяч жизней! Поэтому подход с естественным отбором попахивает откровенным цинизмом.

— Тогда не могу не спросить, как стоит относиться к предупреждению Всемирной организации здравоохранения о том, что пока нет никаких доказательств невозможности повторного заражения. Данное заявление наделало много шума. И если оно реально, то это сильно омрачает перспективы выхода из кризиса.

— Вопрос о выработке иммунитета и повторном заражении требует специального и очень серьёзного изучения… Если иммунитет не вырабатывается, то, соответственно, нет смысла и в разработке вакцин.

Так что подобное заключение очень ответственное, и должны быть неоспоримые доказательства.

— В политическом плане вся эта ситуация показала, что в кризисном положении все остаются лицом к лицу с этой проблемой, и международное сотрудничество, даже то, которое, по идее, должно быть само собой разумеющимся, как в Евросоюзе, даёт сбой. И это объяснимо, потому что каждое правительство отвечает перед своими гражданами, а не перед международными институтами. А на научном уровне выявила ли эта эпидемия какие-либо изъяны в сотрудничестве?

— Сотрудничество сейчас идёт на уровне обмена информацией, и здесь, наоборот, сплошные плюсы. Китайцы, в отличие ситуации 2003 г. с SARS ничего не скрывали, и в кратчайшие сроки опубликовали геном, как только он был расшифрован. Более того, опубликовали все последовательности праймеров, то есть специальных необходимых основных реагентов, которые помогли (например, в нашей стране) сделать «Вектору» (новосибирскому научному центру вирусологии и биотехнологии — прим. ред.) первую тест-систему. Благодаря ей сейчас появи