Метастазы в легких мрт или
Компьютерная томография — один из самых чувствительных и распространенных методов диагностики метастазов в легкие. Это исследование позволяет выявить очаги опухоли меньше 1 мм в диаметре. Более чувствительным и специфичным методом является только ПЭТ/КТ, но он меньше распространен, дороже и сложнее в применении.Для выявления мелких очагов лучше использовать спиральную компьютерную томографию. Чтобы определить метастазы в легкие, контрастное усиление не является обязательным, но может быть полезным для дифференцировки легочных сосудов и лимфоузлов при их вторичном поражении.
МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИЕ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Вторичные легочные узлы можно классифицировать по следующим критериям:
Способ распространения
Выделяют гематогенные метастазы, и лимфогенные метастазы, симптомы и прогноз при которых обычно хуже, чем при гематогенных. В первом случае опухолевые клетки попадают в ткань органа с током крови, во втором случае — с током лимфы, например, при раке молочной железы.
Выделяют также контактные метастазы, возникающие при непосредственном прорастании в легочную ткань рака пищевода, гортани, трахеи и других органов. Крайне редко встречаются аспирационные метастазы, возникающие при вдыхании частиц опухоли гортани, глотки, языка, полости носа или рта.
Источник метастазирования
Наиболее часто в легкие метастазируют рак почки, скелета, молочной железы; встречаются также метастазы саркомы, семиномы. Не существует достоверных КТ-признаков, позволяющих уверенно отличить отсевы одного типа рака от другого — например, вторичный узел при саркоме от такового при раке молочной железы. Пожалуй, исключением являются редкие метастазы липосаркомы, которые имеют «жировую» плотность на компьютерных томограммах — в пределах -50…-100 единиц Хаунсфилда.
Частота метастазирования опухолей различной локализации в легкое (по данным Розенштрауха Р. В.)
| Первичная опухоль | Частота (%) |
| Хориоэпителиома | 55,4 |
| Рак почки | 34,7 |
| Остеосаркома | 32,3 |
| Семинома | 21,5 |
| Меланома кожи | 20,5 |
| Рак молочной железы | 15,7 |
| Рак легкого | 6,6 |
| Карцинома толстого кишечника | 5,6 |
| Рак матки, саркома матки | 4,2 |
| Рак желудка | 1,6 |
Метастазы в легких — фото рентгенограммы. Округлые тени — метастазы рака пищевода. Хорошо виден большой узел округлой формы вблизи переднего отрезка 2-го ребра. На снимке справа – циркулярное сужение пищевода за счет опухолевого утолщения его слизистой оболочки.
Как выглядят метастазы в легких на рентгене? Слева — узловые образования у пациента с раком яичка. Справа – метастазы рака яичников гематогенного характера с выраженным опухолевым лимфангиитом (обратите внимание на деформированный сетчатый, линейный характер легочного рисунка).
МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ: КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ
В подавляющем большинстве случаев вторичные опухоли протекают бессимптомно, по крайней мере, до тех пор, пока не произойдет прорастание в просвет бронха, в плевру, средостение, перикард или сосуды, метастазирование в лимфоузлы средостения. Пациенты предъявляют жалобы на симптомы раковой интоксикации, которые, впрочем, могут быть обусловлены также наличием первичной опухоли.
Одними из первых симптомов являются кашель, одышка, боли в грудной клетке. Наличие крови в мокроте – неблагоприятный признак, который свидетельствует о прорастании бронха опухолью.
Имеет место определенная зависимость между клиническими проявлениями и органной принадлежностью метастазов. Так, по данным Н. И. Рыбаковой, одышка была выявлена в 13% случаев, при этом у большинства пациенток была опухоль молочной железы.
Боли в груди могут быть ранним признаком при субплевральной локализации вторичных очагов.
Рак груди метастазирует лимфогенно в лимфатические узлы средостения, которые, увеличиваясь, нарушают кровообращение. Кроме этого, при раке груди часто возникает опухолевый плеврит. В совокупности эти факторы провоцируют развитие выраженной одышки.
КАК ПОНЯТЬ, ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ В ЛЕГКИХ МЕТАСТАЗЫ?
Иногда дифференциальная диагностика вторичных поражений легких бывает очень сложной и требует глубоких знаний рентгенодиагностики органов грудной клетки. Наиболее профессионально этим занимаются в специализированных легочных учреждениях, например в Санкт-Петербургском НИИ фтизиопульмонологии. Поэтому при сомнениях в диагнозе врачи рекомендуют получить Второе мнение — повторное описание диска КТ, МРТ или рентгенографии с целью подтверждения или опровержения диагноза, а также более точной и детальной оценки изменений. Такую консультацию можно получить с помощью службы консультаций НТРС, которая объединяет известных врачей-диагностов из профильных центров России.
Ниже подробно рассматриваются лучевые признаки легочных метастазов.
КТ-ПРИЗНАКИ МЕТАСТАЗОВ В ЛЕГКИЕ
Метастазы чаще всего представлены узловыми образованиями в легочной ткани вне строгой связи с легочными артериями или венами. Для них характерны следующие КТ-признаки:
- Внешний вид
Вторичные узлы гематогенного характера чаще всего имеют ровные края, четкие контуры и однородную структуру. Возможны изменения структуры опухоли вследствие кровоизлияния в паренхиму, обызвествлений, некроза центральной части узла, а также рубцов. Края узла могут стать нечеткими, расплывчатыми, если опухоль провоцирует отек легочной паренхимы, либо «лучистыми», если имеет место опухолевый лимфангиит.
Слева – рак почки с метастазами в легкие, прогноз в данном случае неблагоприятный ввиду метастатического плеврита и дыхательной недостаточности. Определяются очаги с обеих сторон. Справа – мелко- и среднеочаговая диссеминация при раке печени.
Множественные гематогенные вторичные узлы при раке почки, компьютерная томография (КТ).
Лимфогенные метастазы на рентгене и КТ выглядят как множественные мелкие очаги с диссеминированным распространением, локализованные в междольковых перегородках, в плевральных листках. Вокруг можно видеть характерную картину ракового лимфангиита. Кроме того, практически всегда выявляются патологически измененные и увеличенные лимфатические узлы средостения. Лимфогенное метастазирование необходимо дифференцировать с милиарным туберкулезом, саркоидозом. Иногда это требует привлечения Второго мнения.
КТ: метастазы в легких при раке молочной железы. На изображении справа красной звездочкой отмечен опухолевый узел в молочной железе, красными стрелками – область прорастания опухоли в грудную стенку. Синими звездочками отмечен карциноматозный плеврит — скопление жидкости в плевральной полости. Слева стрелкой отмечен вторичный узел.
Контактные метастазы представлены мягкотканным объемным образованием, прорастающим из сопредельного органа. Это может быть пищевод, трахея, гортань, реже опухоль исходит из плевры (мезотелиома), диафрагмы, ребер, позвонков.
Пример контактного распространения опухоли: мезотелиома плевры, прорастающая в верхнюю легочную долю и грудную стенку. Спиральная компьютерная томография (МСКТ).
- Количество
Чаще всего метастазы выглядят как множественные очаги. Одиночные вторичные узлы крайне редки и встречаются меньше чем в 5% случаев. Чем больше узлов выявлено, тем выше вероятность их метастатической природы. Одиночный метастаз нужно дифференцировать с первичным раком, для этого обычно требуется тканевое исследование после оперативного вмешательства или биопсии.
- Распределение
Гематогенные метастазы наиболее часто локализуются в периферических отделах легких, вдали от крупных сосудисто-бронхиальных пучков, вблизи плевральной оболочки. При множественных поражениях гематогенного характера наблюдается тенденция к увеличению количества очагов в направлении «сверху-вниз». Чаще гематогенные метастазы расположены хаотично, вне четкой связи с бронхами и видимыми легочными сосудами. Практически не бывает такого, чтобы гематогенные вторичные узлы находились только с одной стороны, или занимали только одну долю или сегмент. При наличии такого распределения в первую очередь нужно думать о туберкулезе (верхние доли), множественных абсцессах и т. д.
Лимфогенные метастазы проявляются увеличением лимфатических узлов средостения в сочетании с мелкоочаговой диссеминацией с очагами до 2-3 мм в диаметре вблизи плевры и в междольковых перегородках, а также по ходу бронхов и сосудистых пучков.
Гематогенные метастазы саркомы мягких тканей бедра на КТ (справа) и рентгенограмме (слева).
Контактные метастазы обычно единичны и располагаются на границе с другими органами, реже со стороны диафрагмы.
Отдельно рассматриваются метастазы первичного рака легкого – гематогенного и лимфогенного характера. Гематогенные могут быть локализованы на стороне поражения или с обеих сторон. Лимфогенные — в лимфоузлах корня на стороне поражения, а также на противоположной стороне. Чем дальше расположены метастазы от основной опухоли, тем хуже прогноз.
Обратите внимание на увеличение и нарушение структуры корня правого легкого. Это центральный рак. Кроме того, выявлены очаговые тени в обоих легочных полях (гематогенное распространение), а также «лучи», идущие радиально от опухоли корня (лимфогенное распространение).
КАК ОТЛИЧИТЬ МЕТАСТАЗЫ В ЛЕГКИХ ОТ САРКОИДОЗА ИЛИ ТУБЕРКУЛЕЗА?
Крайне важно уметь отличить на КТ-изображениях метастазы в легких и следующие очаговые образования:
Первичными злокачественными опухолями
- первичным периферическим раком
- бронхиоло-альвеолярным раком
- лимфомой, саркомой Капоши
Доброкачественными опухолями
- гамартомой, фибромой, хондромой
Гранулематозами
- туберкулезом, саркоидозом, гистоплазмозом
Воспалительными заболеваниями
- септической очаговой пневмонией и множественными абсцессами
Сосудистыми аномалиями
- артерио-венозной мальформацией
Нормальными анатомическими образованиями
- внутрилегочными лимфатическими узлами
Отличительные признаки гематогенных метастазов при компьютерной томографии (КТ)
| Морфология | Множественные очаги в среднем 0,5-3,0 см в поперечнике, с ровными контурами, округлой формы, с тенденцией к локализации и увеличению размера в нижних отделах, иногда с наличием эксцентрических или диффузных обызвествлений, мягкотканной плотности. Для полостной формы характерно наличие толстых стенок, утолщенных неравномерно. |
| Изменения размеров со временем | Могут быстро увеличиваться в размерах, в отличие от очагов доброкачественного характера, не изменяющихся в течение многих лет. |
| Параметры контрастного усиления | Вторичные очаги обычно хорошо накапливают контрастное вещество (более чем на 15 единиц Хаунсфилда) и заметно усиливаются. |
| Дополнительные сосуды | Наличие питающей артерии и дренирующей вены. |
Василий Вишняков, врач-радиолог
Читать подробнее о Втором мнении
Читать подробнее о телемедицине
Лучевая диагностика метастазов рака легкого: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определение:
• Распространение рака легких в различные органы внутри грудной клетки (M1a) и за ее пределами (M1b)
б) Основные особенности:
• Оптимальный диагностический ориентир
о Выявление у пациентов с раком легких множественных узелков или объемных образований в легочной ткани либо единичных — в контралатеральном легком:
— При повторном исследовании может отмечаться увеличение их размеров
• Локализация:
о Внутри грудной клетки (М1а): контралатеральное легкое, плевра, сердце и перикард, дыхательные пути О За пределами грудной клетки (М1b): отдаленные органы и лимфатические узлы
в) Рентгенография при метастазах рака легкого:
о Метастазы в легочной ткани: чаще всего солитарные или множественные узелки в легочной ткани:
— Обычно округлой или овальной формы
— При повторных исследованиях может отмечаться увеличение их размеров
— Могут характеризоваться милиарным характером диссеминации
о Эндобронхиальные метастазы:
— Постобструктивный ателектаз может быть единственной находкой при исследовании
о Метастазы в плевре:
— Плевральный выпот± утолщение плевры или узелки в плевре
о Метастазы в сердце:
— Перикардиальный выпот± утолщение перикарда или узелки в перикарде
о Метастазы в грудной стенке:
— Мягкотканные узелки или объемные образования с симптомом неполного контура
— Деструкция/эрозия костей
(а) У женщины 67 лет с аденокарциномой верхней доли правого легкого при КТ с контрастным усилением определяется увеличение лимфатических узлов корня легкого и средостения на стороне поражения.
Выявление мягкотканного объемного образования в левом предсердии позволяет заподозрить метастазирование.
(б) У этой же пациентки при ФДГ-ПЭТ/КТ на реконструкции в коронарной плоскости визуализируются интенсивно поглощающие ФДГ увеличенные лимфатические узлы с метастазами и первичная злокачественная опухоль.
Интенсивно накапливающее ФДГ объемное образование в левом предсердии соответствует метастазу.
г) КТ при метастазах рака легкого:
• КТ с контрастным усилением:
о Метастазы в легочной ткани
— Чаще всего солитарные или множественные узелки
— Милиарный характер диссеминации:
Хаотичное распределение в пределах вторичной легочной дольки и субплевральных областей
Соответствует EGFR-позитивной аденокарциноме
о Метастазы в дыхательных путях:
— Патологическое образование в просвете дыхательных путей
— Постобструктивные ателектаз или пневмония о Метастазы в плевре:
— Плевральный выпот ± утолщение плевры или узелки в плевре
о Метастазы в сердце:
— Перикардиальный выпот ± утолщение перикарда или узелки в перикарде
— Объемное образование или диффузная инфильтрация
о Опухолевые эмболы:
— Дефекты наполнения в легочной артерии
— Дилатация и расширение в виде бус периферических субсегментарных легочных артерий
— Осложнения: инфаркт легкого:
Участки консолидации легочной ткани клиновидной формы, локализующиеся в периферических отделах
о Метастазы в грудной стенке:
— Патологический участок (участки) в костях ±эрозия/деструкция
— Мягкотканные узелки или объемные образования
• КТВР:
о Канцероматозный лимфангит:
— Изменения во вторичной легочной дольке:
о Периферическое или аксиальное распространение в дольковом интерстиции:
Частота: аксиальное (75%) >аксиальное+периферическое (20%)>периферическое (5%)
Утолщение междольковых перегородок узелковое или в виде бус либо формирование бронховаскулярных узелков
Равномерное утолщение перегородок (отек или опухоль)
Мелкие центрилобулярные узелки, крупные бронховаскулярные узелки
Равномерное или узелковое утолщение междолевых щелей
— Сопутствующие изменения:
Плевральный выпот
Увеличение лимфатических узлов корней легких и средостения
о Опухолевые эмболы:
— Эмболы вартериолах вторичной легочной дольки могут приводить к формированию картины «дерева в почках»
(а) У мужчины 72 лет при ПЭТ всего тела определяются рак нижней доли правого легкого и увеличение лимфатических узлов средостения и корней легких.
Следует отметить очаг накопления ФДГ в позвонке который позволяет заподозрить метастазирование.
(б) У этого же пациента при ФДГ-ПЭТ/КТ визуализируется накопление ФДГ в основании правого корня дуги Т12-позвонка, при этом других изменений в нем не выявляется.
При биопсии был подтвержден метастаз. Данный солитарный метастаз в кости был подвергнут лучевой терапии.
д) МРТ при метастазах рака легкого:
• Т1ВИ с контрастным усилением
о Метастазы в печени: контрастирующиеся патологические участки
о Метастазы в головном мозге: патологические участки с контрастированием диффузным или в виде кольца
• МРТ оптимальна для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
• Последовательности с химическим сдвигом при МРТ используются для дифференцирования метастазов и доброкачественных аденом в надпочечниках
е) ПЭТ/КТ при метастазах рака легкого:
о По точности превосходит КТ
о Показано, что результаты ПЭТ/КТ влияют на выбор тактики лечения
о Оптимальна для выявления метастазов в лимфатических узлах и мягких тканях
ж) Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением для выявления метастазов в легочной ткани, плевре и перикарде
о ПЭТ/КТ для выявления метастазов в лимфатических узлах и мягких тканях
о МРТ для выявления метастазов в головном мозге, печени и надпочечниках
(а) У мужчины 58 лет, страдающего раком легких, при КТ с контрастным усилением определяется центральная опухоль левого легкого, его полный ателектаз и большой плевральный выпот слева.
Следует отметить наличие метастаза в мягких тканях грудной стенки слева, что соответствует стадии М1 а заболевания.
(б) У женщины 59 лет, страдающей раком легких и одышкой, при КТ с контрастным усилением визуализируются опухоль в верхней доле правого легкого и плевральный выпот справа.
Следует отметить равномерное утолщение междольковых перегородок и перибронхова-скулярных тканей, что соответствует канцероматозному лимфангиту.
з) Дифференциальная диагностика:
1. Солитарный метастаз в легком:
• Синхронный рак легкого: может быть не отличим от метастаза методами лучевой диагностики
• Гранулема
о Отсутствие роста при повторных исследованиях
о Для большинства характерен доброкачественный характер кальцификации
• Гамартома
о Узелок с четким ровным или дольчатым контуром
о Патогномонично наличие жировых включений и кальцификатов (по типу попкорна)
2. Множественные метастазы в легких:
• Первичные лимфомы легких:
о Ходжкинские и неходжкинские
• Грибковая инфекция:
о Калицифицированные и некальцифицированные узелки
о Кальцифицированные лимфатические узлы
о Эндемичные регионы
• Гранулематоз с полиангиитом:
о Преимущественно пациенты мужского пола
о Проявляется симптомами со стороны придаточных пазух носа и почек
о Множественные узелки в легочной ткани; в 50% случаев формируются полости
3. Метастазы в дыхательных путях:
• Злокачественные опухоли в дыхательных путях
о Плоскоклеточная или аденоидная кистозная карцинома
о Карциноидная опухоль: контрастируется и содержит кальци-фикаты
4. Метастазы в плевре:
• Злокачественная мезотелиома плевры
• Инвазивная тимома
• Лимфома плевры
5. Метастазы в сердце:
• Тромб:
о Обычно локализуется в предсердиях либо прилежит к аневризме
о Отсутствует инвазия миокарда и реакция на контрастное усиление
• Миксома предсердия:
о Наиболее частая первичная доброкачественная опухоль
о Чаще всего в левом предсердии; характеризуется наличием ножки, прикрепляющейся вблизи овального окна
• Первичные злокачественные опухоли сердца:
о Саркома, лимфома, мезотелиома перикарда
о Могут имитировать метастазы
6. Канцероматозный лимфангит:
• Отек легких:
о Равномерное утолщение междольковых перегородок о Часто двусторонний плевральный выпот и кардиомегалия О Быстрое обратное развитие при лечении:
• Саркоидоз:
о Перилимфатические микроузелки, лимфаденопатия
о Отсутствует плевральный выпот
7. Опухолевые эмболы:
• Асептическая тромбоэмболия легочной артерии: отсутствие контрастирования
8. Метастазы грудной стенки:
• Хрящевые и костные новообразования о Хондросаркома
— МРТ: на Т1 ВИ изоинтенсивна мышцам, на Т2ВИ гиперинтенсивна жировой ткани:
Зона потери сигнала в матриксе
о Остеосаркома: новообразованная костная ткань, хаотичная ос-сификация
— МРТ: на Т1ВИ гиперинтенсивна, наТ2ВИ изоинтенсивна или гиперинтенсивна мышцам
• Плазмоцитома или множественная миелома:
о Участок (участки) вздутия кости ± мягкотканные объемные образования
и) Патоморфология метастазов рака легкого. Основные особенности:
• Этиология:
о Пути распространения:
— Чаще всего гематогенный:
Легкое>дыхательные пути, плевра
Узелки представляют собой мелкие опухолевые эмболы, которые попадают в периферические легочные артерии и прорастают прилежащие ткани
Прямое распространение опухоли, прилежащей к легкому
Средостение, плевра и грудная стенка
— Канцероматозный лимфангит:
Гематогенная диссеминация опухолевых микроэмболов и инвазия стенок сосудов -> накопление клеток опухоли в интерстиции вокруг лимфатических сосудов
— Опухолевые эмболы могут расти в просвете сосуда:
Легочные артерии
к) Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• M1a: Опухолевый узелок (узелки) в контралатеральном легком; узелки в плевре или злокачественный плевральный выпот; перикардиальный выпот
• M1b: Отдаленные метастазы в органах/лимфатических узлах
• Ограничения системы стадирования:
о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими:
— Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные
— Не отражены в классификации TNM-7:
— Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3 или М1
Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1
о Канцероматозный лимфангит:
— В TNM-6 соответствует стадии Т4 или М1
— В TNM-7 не относят к определенной стадии
• M1a и M1b: стадия IV заболевания
л) Клинические аспекты:
1. Проявление:
• Наиболее частые признаки о Кашель, одышка:
о Причиной одышки может быть большой плевральный выпот или компрессия/инвазия органов грудной клетки
• Другие симптомы:
о Респираторная дисфункция вследствие канцероматозного лимфангита
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• При стадии IV прогноз неблагоприятный
• Прогноз и исход более благоприятны при небольшом количестве метастазов, особенно при низких стадиях Т и N
3. Лечение:
• Множественные метастазы: химиотерапия
• Небольшое количество метастазов о Обычно ≤ 5 метастазов
о Сочетание химиотерапии и локальной терапии:
— Метастазы в легких: резекция или абляция
— Метастазы в головном мозге: резекция или стереотаксическое радиохирургическое вмешательство
— Метастазы в надпочечниках: резекция
м) Диагностические пункты:
• При выявлении множественных узелков или объемных образований в легких, плеврального выпота или узелков в плевре, патологических участков в костях и других органах за пределами грудной клетки следует заподозрить метастазирование рака легких
н) Список литературы:
1. Ashworth АВ et al: An individual patient data metaanalysis of outcomes and prognostic factors after treatment of oligometastatic non-small-cell lung cancer. Clin Lung Cancer. 15(5):346-55, 2014
— Также рекомендуем «Канцероматозный лимфангит на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.1.2019
Оглавление темы «Рентген и КТ органов грудной клетки»:
- Лучевая диагностика метастазов рака легкого: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ
- Канцероматозный лимфангит на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки
- Лучевая диагностика канцероматозного лимфангита легкого: рентген, КТ, ПЭТ
- Аденокарцинома легкого на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки
- Лучевая диагностика аденокарциномы легкого: рентген, КТ, ПЭТ
- Примеры аденокарциномы легкого на рентгене, КТ, ПЭТ
- Плоскоклеточный рак легкого на рентгенограмме, КТ, МРТ, ПЭТ
- Лучевая диагностика плоскоклеточного рака легкого: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ
- Мелкоклеточный рак легкого на рентгенограмме, КТ
- Лучевая диагностика мелкоклеточного рака легкого: рентген, КТ, МРТ, ПЭТ