Мрт анатомия плечевого сустава презентация
1. ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА врач-рентгенолог Фёдорова
Военно-медицинская академия
им. С.М.Кирова
Кафедра рентгенологии и
радиологии
ВОЗМОЖНОСТИ МАГНИТНОРЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ В
ДИАГНОСТИКЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЙ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
врач-рентгенолог Фёдорова Наталия Сергеевна
Санкт-Петербург
2.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА, ПОЯС ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
3.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА, ПОЯС ВЕРХНЕЙ
КОНЕЧНОСТИ
4.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
К большому бугорку:
— S – сухожилие надостной
мышцы;
— I – сухожилие подостной
мышцы;
— T – сухожилие малой круглой
мышцы
К малому бугорку:
— SS – сухожилие
подлопаточной мышцы
5.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
6.
АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
СУСТАВНО-ПЛЕЧЕВЫЕ СВЯЗКИ
7.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОВЕРХНОСТНАЯ КАТУШКА ДЛЯ ПЛЕЧЕВОГО
СУСТАВА
• ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА – ГОРИЗОНТАЛЬНОЕ, ЛЕЖА НА СПИНЕ
• ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ РАСПОЛАГАЕТСЯ ВДОЛЬ ТУЛОВИЩА
ПАРАЛЛЕЛЬНО ТЕЛУ В ПОЛОЖЕНИИ НАРУЖНОЙ РОТАЦИИ ПЛЕЧА
8.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕДНЕ-НИЖНЕГО СЕГМЕНТА СУСТАВНОЙ
ГУБЫ И СУСТАВНО-ПЛЕЧЕВЫХ СВЯЗОК
• ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ ПРИПОДНЯТА, В ПОЛОЖЕНИИ НАРУЖНОЙ
РОТАЦИИ ПЛЕЧА
9.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• Последовательности:
– PD FS-ВИ – протон-взвешенные
изображения с методикой жироподавления
– Т1-ВИ
– Т2-ВИ
– Т2*-GRE-ВИ
– 3d последовательности (3d-Т2*-GRE)
– Т1-FS-ВИ
10.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
• Толщина среза – до 3-3,5 мм.
• Расстояние между срезами (dist. factor, slice
gap) – до 10%
• Матрица – 256х256 (не меньше)
• FOV – 140-160 мм (100-120 мм)
• Обязательное применение импульсных
последовательностей с методикой
жироподавления.
11.
НЕПРЯМАЯ МР-АРТРОГРАФИЯ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ МЕТОДИКА МРТ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ УТОЧНЯТЬ И
ДЕТАЛИЗИРОВАТЬ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
ВНЕ- И ВНУТРИСУСТАВНЫХ СТРУКТУР СУСТАВОВ
Методика
1 этап Традиционная МРТ плечевого сустава в трех плоскостях
2 этап Внутривенное введение парамагнитного контрастного вещества в
дозе 0,1 ммоль/кг массы тела пациента
3 этап Выполнение пациентом физических упражнений в течение 30
минут с приемлемой для больного нагрузкой на верхнюю конечность,
необходимые для диффузии парамагнитного контрастного вещества в
полость сустава
4 этап Постконтрастное МР-исследование с получением отсроченных
Т1-FS-ВИ в трех плоскостях
12.
НЕПРЯМАЯ МР-АРТРОГРАФИЯ
• Пострадавший А., 19 лет. Военнослужащий, спортсмен.
• В анамнезе вывих плеча и многократные подвывихи во время занятий борьбой.
Т1-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
аксиальная плоскость
(до введения контрастного вещества)
аксиальная плоскость
(после введения контрастного вещества)
• Разрыв передних отделов суставной губы плечевого сустава
• Положительный симптом «затекания» контрастированной синовиальной жидкости
13.
ПРЯМАЯ МР-АРТРОГРАФИЯ
• Введение контрастного препарата в
полость плечевого сустава.
• Недостатки:
— инвазивность
— необходимость соблюдения стерильных
условий
14.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Позиционирование плоскостей сканирования
15.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Позиционирование плоскостей сканирования
Корональная плоскость
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
16.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Позиционирование плоскостей сканирования
Сагиттальная плоскость
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
17.
МЕТОДИКА МРТ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Позиционирование плоскостей сканирования
Аксиальная плоскость
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
18.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА, КОРОНАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
PD-FS-ВИ
19.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА, АКСИАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
PD-FS-ВИ
20.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА,САГИТТАЛЬНАЯ ПЛОСКОСТЬ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
21.
ПОВРЕЖДЕНИЯ
АКРОМИАЛЬНОКЛЮЧИЧНОГО
СОЧЛЕНЕНИЯ
22. Степени повреждения акромиально-ключичного сочленения
• I «Растяжение связок» — минимальное расширение
акромиально-ключичного сочленения на 0,3 – 0,8 см;
клювовидно-ключичное расстояние не изменено.
• II Неполный разрыв связок – акромиально-ключичное
расстояние увеличено на 1 –1,5 см; клювовидно-ключичное
расстояние увеличено на 25 — 50%.
• III Полный разрыв связок (вывих акромиального конца
ключицы) – расширение акромиально-ключичного
расстояния более чем на 1,5 см; увеличение клювовидноключичного расстояния более чем на 50%; выраженное
смещение акромиального конца ключицы вверх.
23. I степень повреждения акромиально-ключичного сочленения – «растяжение связок»
I степень
повреждения акромиальноключичного сочленения –
«растяжение связок»
24. III степень повреждения акромиально-ключичного сочленения – разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок: вывих
акромиального конца ключицы
25.
III степень повреждения акромиально-ключичного сочленения –
разрыв акромиально-ключичной и
клювовидно-ключичной связок:
вывих акромиального конца ключицы
Разрыв клювовидно-ключичной связки
Т2-FS-ВИ
Разрыв акромиально-ключичной связки
Т2-FS-ВИ
26.
Переломы в области
плечевого сустава
27. Виды переломов лопатки по анатомической локализации
28. Переломы проксимального конца плечевой кости (Neer, 1975)
29. Переломы проксимального конца плечевой кости
• 5% от переломов костей верхней конечности
• Сопутствующие повреждения: суставноплечевых связок, суставной губы, сухожилий
мышц, сосудов и нервов.
• Осложнения: остеоартроз, нестабильность
плечевого сустава, нейропатии, контрактура
плечевого сустава.
30.
Переломы проксимального конца
плечевой кости
PD-FS-ВИ
Т1-ВИ
PD-FS-ВИ
Перелом большого бугорка головки плечевой кости
со смещением
31. Переломы проксимального конца плечевой кости
Переломы бугорков плечевой кости:
— ведут к потере функции сухожилий
— необходимо дополнительно
обследовать состояние сухожилий
— нередко происходят повреждения
суставной губы
32.
Вывихи плеча
33.
Вывихи плеча
• Передние вывихи — 75%
• Нижние вывихи — 24%
• Задние вывихи – 1%
Передне-нижний
вывих плеча
Задний
вывих плеча
34.
Вывихи плеча
Сопровождаются:
— разрыв суставной губы (остеохондральное повреждение
Банкарта; отрыв хрящевой части губы – хрящевое
повреждение Банкарта)
— ушиб суставной губы без ее отрыва
— разрывы или отрывы сухожилий «мышц-ротаторов»
— разрыв капсулы сустава
— переломы головки плечевой кости (перелом Хилла-Сакса)
— отрывы бугорков плечевой кости
Требуется дополнительное исследование!
35.
Вывихи плеча
Признаки «привычного вывиха» плеча
Клинические – повторяющиеся передненижние
вывихи плеча; самостоятельное вправление.
МР-признаки:
-костно-хрящевой перелом головки плечевой кости
(перелом Хилла-Сакса)
-повреждение Банкарта (хрящевое/костно-хрящевое)
— повреждение сухожилий
36.
Вывихи плеча
«Свежий» вдавленный
костно-хрящевой перелом
головки плечевой кости
(Хилла-Сакса), отек костного
мозга
«Застарелый» вдавленный костнохрящевой перелом головки плечевой
кости (Хилла-Сакса), перелом
передних отделов суставной впадины
лопатки, разрыв суставной губы
37.
Травматические
повреждения суставной
губы
плечевого сустава
38.
ВАРИАНТЫ РАЗРЫВА СУСТАВНОЙ ГУБЫ
SLAP – Superior Labrum
from Anterior to Posterior
(разрыв верхнего
сегмента суставной
губы).
39.
ВАРИАНТЫ РАЗРЫВА СУСТАВНОЙ ГУБЫ
Bankart – повреждение
передне-нижнего сегмента
суставной губы.
Варианты повреждений Банкарта
40.
Варианты повреждения суставной губы
Отрыв суставной губы вместе со связками капсулы от края суставной впадины
лопатки в передненижнем отделе (хрящевое повреждение Банкарта).
Т1-FS-ВИ+contrast
Т1-FS-ВИ+contrast
41.
Варианты повреждения суставной губы
Перелом костного края суставной впадины лопатки в передненижнем отделе
(костный Банкарт).
Костно-хрящевой (вдавленный) перелом головки плечевой кости в задневерхних
отделах (повреждение Хилла-Сакса).
PD-FS-ВИ
Т2-FS-ВИ
42.
Варианты повреждения суставной губы
Отслоение надкостницы (без ее разрыва), отрыв суставной губы в передненижнем
отделе, смещение фрагмента губы медиально и книзу (ALPSA).
43.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ СУСТАВНОЙ ГУБЫ
44.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ СУСТАВНОЙ ГУБЫ
Отверстие в месте
прикрепления передневерхнего сегмента суставной
губы (11%).
45.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ СУСТАВНОЙ ГУБЫ
Карман в месте прикрепления
сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы плеча к
суставной впадине лопатки.
46.
МР-АНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
ВАРИАНТЫ СТРОЕНИЯ СУСТАВНОЙ ГУБЫ
Комплекс Буфорда – аплазия суставной губы в
передневерхних отделах, средняя суставноплечевая связка утолщена («шнуровидный тяж»).
Встречается в 1,5%.
47.
Травматические
повреждения сухожилий
«манжеты ротаторов»
плечевого сустава
48.
РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЙ «МАНЖЕТЫВРАЩАТЕЛЕЙ»
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Полный разрыв сухожилий «манжетывращателей»
• Частичный разрыв сухожилий «манжетывращателей»:
— дефект суставной поверхности сухожилия,
сообщающийся с полостью сустава
— дефект акромиальной поверхности сухожилия
— внутрисухожильный дефект без сообщения с
полостью сустава
49.
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ
СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
50.
ЧАСТИЧНЫЙРАЗРЫВ
СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
ДЕФЕКТ СУСТАВНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СУХОЖИЛИЯ
PD-FS-ВИ
51.
ПОЛНЫЙ РАЗРЫВ
СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ,
ЧАСТИЧНЫЙ РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ
ПОДЛОПАТОЧНОЙ МЫШЦЫ
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
52.
КОМПЛЕКСНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ СТРУКТУР
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Полный разрыв сухожилий надостной и подостной мышц. Разрыв средней
(акромиальной части) дельтовидной мышцы. Разрыв длинной головки двуглавой
мышцы плеча. Разрыв капсулы. Верхний подвывих головки.
PD-FS-ВИ
Т2-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
53.
Медиальный вывих длинной головки двуглавой мышцы
плеча
Т1-ВИ COR
Т1-ВИ SAG
54.
Тендиноз сухожилий мышц
«манжеты-ротаторов»
плечевого сустава
55. «Magic angle»
Эффект “магического угла”
возникает, когда сухожилие формирует
угол 55° с основным вектором
намагниченности при использовании
последовательностей с ТЕ = 10–20 мс.
Локальное повышение МР-сигнала от
волокон сухожилия во всех плоскостях.
Последовательность Т2-ВИ
минимизирует эффект «magic angle».
Необходимо дифференцировать с
тендинозом, разрывом сухожилия.
При подозрении на патологические
изменения сухожилия необходимо
дополнить исследование
последовательностью с TE>40 мс или
изменить положение сустава.
56.
Тендиноз сухожилия надостной мышцы,
кистовидная перестройка большого
бугорка плечевой кости
57.
Тендиноз сухожилия подлопаточной
мышцы
PD-FS-ВИ
58.
КАЛЬЦИНИРУЮЩИЙ ТЕНДИНИТ
СУХОЖИЛИЯ НАДОСТНОЙ МЫШЦЫ
ВНУТРИСУХОЖИЛЬ
НЫЕ
КАЛЬЦИФИКАТЫ
PD-FS-ВИ
PD-ВИ
59.
ПОДАКРОМИАЛЬНЫЙ
ИМПИНДЖМЕНТСИНДРОМ
60.
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
Конфликт – соударение головки плеча и акромиального
отростка
Хроническая микротравма мягких тканей (сухожилий
мышц-ротаторов)
Симптомы:
— Болезненность и ограничение амплитуды движений при
отведении и сгибании плеча.
— Боли в ночное время суток.
61.
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
ПАТОГЕНЕЗ
Хронический конфликт (соударение) между головкой
плеча и корако-акромиальной дугой,
микротравматизация сухожилия надостной мышцы
Сужение
субакромиального пространства
Увеличение объема
мягких тканей
(рубцовый процесс в
субакромиальной
сумке, тендиноз
сухожилия надостной
мышцы)
Уменьшение
субакромиального
пространства
(остеофиты
акромиона, варианты
строения акромиона
неправильно
сросшиеся
переломы)
62.
Типы акромиона по Биглиани
I-й тип –
плоский
II-й тип –
изогнутый
III-й тип –
крючковидный
63.
Типы акромиона по Биглиани
III-й тип – крючковидный
Т2-FS-ВИ
64.
ИМПИНДЖМЕНТ-СИНДРОМ
Сужение подакромиального
пространства (до 6 мм)
Подакромиальноподдельтовидный бурсит,
фиброзные изменения листков
сумки
Тендиноз сухожилия
надостной мышцы
Кистовидная перестройка
большого бугорка
PD-FS-ВИ
PD-FS-ВИ
65.
АДГЕЗИВНЫЙ
КАПСУЛИТ
66.
АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
Адгезивный капсулит («синдром замороженного плеча») –
это патологический процесс, характеризующийся
хроническим продуктивным воспалением, утолщением и
сокращением капсулы сустава.
Проявляется болью и ограничением всех видов
движений в суставе (внутренняя ротация, наружная
ротация и сгибание, отведение).
67.
АДГЕЗИВНЫЙ КАПСУЛИТ
PD-FS-ВИ
Т2-ВИ
Нормальное количество
жидкости в подмышечном
кармане
68.
Остеоартроз плечевого
сустава
69. Остеоартроз плечевого сустава
• Первичный остеоартроз – прогрессирующая
дегенерация структур сустава вызванная
хронической перегрузкой.
• Плечевой сустав поражается реже других
суставов.
• Вторичный остеоартроз – невоспалительные
дегенеративные изменения сустава на фоне
предрасполагающих факторов: травма,
врожденная деформация, инфекция или
метаболические нарушения.
• Вторичный посттравматический остеоартроз
встречается у людей разного возраста.
70. Классификации остеоартроза
Артроскопическая классификация остеоартроза по системе SFA (Système
Française D’Arthroscopie).
I стадия – единичные участки размягчения и набухания суставного хряща.
II стадия – поверхностные дефекты суставного хряща.
III стадия – глубокие дефекты суставного хряща, достигающие субхондральной
костной ткани.
IV стадия – поражение субхондральной костной ткани.
Модифицированная классификация Outerbridge/Collins(используют в МРТ).
0-I стадия (S-стадия) – единичные участки размягчения суставного хряща.
I стадия – единичные поверхностные небольшие по протяженности дефекты
суставного хряща в зонах наибольшей стрессовой нагрузки.
II стадия – единичные глубокие более протяженные дефекты суставного хряща в
зонах наибольшей стрессовой нагрузки.
III стадия – множественные глубокие дефекты суставного хряща с поражением
субхондральной костной ткани в зонах стрессовой нагрузки; размягчение,
поверхностные дефекты суставного хряща в зонах меньшей стрессовой нагрузки.
IV стадия – обширные дефекты суставного хряща на всю толщину, занимающие
бо́льшую площадь суставной поверхности кости, с поражением субхондральной
костной ткани.
O. Baysala et al. Comparison of MRI graded cartilage and
MRI based volume measurement in knee osteoarthritis
/ Swiss Med Wkly. – 2004; P. 283-288.
71.
ОСТЕОАРТРОЗ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Т1-ВИ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
— Истончение суставного хряща.
— Нарушение целости суставного хряща.
— Участки
трабекулярного
субхондральной
костной
нагрузочного характера.
отека
ткани
— Субхондральная
перестройка.
кистовидная
— Краевые
(остеофиты).
разрастания
костные
— Свободные костно-хрящевые тела.
— Деформация суставных поверхностей
костей.
— Подвывихи.
— Анкилоз.
— Гипертрофия синовиальной оболочки.
72.
Хондроматоз плечевого
сустава
73.
ХОНДРОМАТОЗ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
Синонимы: хондроматоз синовиальной оболочки,
синовиальная хондрометаплазия, синовиальный
остеохондроматоз, посттравматический
хондроматоз.
Хондроматоз сустава — гиперплазия синовиальной
оболочки плечевого сустава, внутриставные
свободные костно-хрящевые тела в полости
плечевого сустава.
74.
ХОНДРОМАТОЗ
ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
— Первичный
(истинный)
хондроматоз – результат
доброкачественной
пролиферации
(гиперплазии) хрящевой
ткани в синовиальной
оболочке сустава в виде
узелков.
— Вторичный – в
результате травмы,
дегенеративнодистрофических
изменений сустава.
75.
Асептический некроз
головки плечевой кости
76. Терминология
Асептический некроз – патологический
процесс, характеризующийся
омертвлением участка костной ткани в
результате нарушения его питания
77. Асептический некроз головки плечевой кости
• Хроническая микротравматизация приводит к
локальному нарушению кровоснабжения.
• Усиленные осевые нагрузки («конфликт – соударение»
головки плечевой кости и акромиона.
• Ишемические изменения костного мозга
– злоупотребление алкоголем
– длительное применение глюкокортикостероидов
– эндокринные нарушения
– генетическая предрасположенность
• Локализация: в основном в передне-верхних отделах
головки плечевой кости.
78. МР-классификация асептического некроза головки плечевой кости
• I стадия – гиалиновый хрящ интактный, зона
формирующегося асептического некроза имеет
гиперинтенсивный на Т2-ВИ и PD-FS-ВИ МР-сигнал
вследствие трабекулярного отека костного мозга.
• II стадия — формирующийся участок асептического
некроза демонстрирует «симптом двойной линии» на
PD-FS-ВИ и «симптом одинарной линии» на Т1-ВИ.
• III стадия — отграничение демаркационной линией
участка сформированного асептического некроза
серповидной формы.
• IV стадия — фрагментации, деформация головки
плечевой кости.
79.
АСЕПТИЧЕСКИЙ НЕКРОЗ ГОЛОВКИ ПЛЕЧЕВОЙ
КОСТИ
PD-FS-ВИ
Т1-ВИ
Т2-ВИ
80.
Спасибо за внимание!
Плечевой сутав обладает наибольшей амплитудой движений чем любые другие суставы тела человека. Небольшой размер суставной впадины лопатки и относительно слабое натяжение суставной капсулы создают условия для относительной нестабильности и склонности к подвывихам и вывихам. МРТ исследование является лучшей модальностью для обследования пациентов при болевом синдроме и несатибльности плечевого сустава. В первой части статьи мы остановимся на нормальной анатомии плечевого сустава и анатомических вариантах которые могут симулировать патологию. Во второй части мы обсудим нестабильность плечевого сустава. В тетьей части мы рассмотрим импинджмент синдром и повреждение манжеты вращателей.
перевод статьи Robin Smithuis and Henk Jan van der Woude на Radiology Assistant
Radiology department of the Rijnland hospital, Leiderdorp and the Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, the Netherlands
Введение
Удерживающий аппарат плечевого сустава состоит из следующих структур:
- верхние
- клювовидно-акромиальная дуга
- клювовидно-акромиальная связка
- сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча
- сухожилие надостной мышцы
- передние
- передние отделы суставной губы
- плече-лопаточные связки (glenohumeral ligaments, или суставно-плечевые связки) — верхняя, средняя и передний пучок нижней связки
- сухожилие подлопаточной мышцы
- задние
- задние отделы суставной губы
- задний пучок нижней плече-лопаточной связки
- сухожилия подостной и малой круглой мышц
Изображение передних отделов плечевого сустава.
Сухожилие подлопаточной мышцы прикрепляется как к малому бугорку, так и к большому бугорку, давая поддержку длинной головке двуглавой мышцы в борозде двуглавой мышцы. Вывих длинной головки двуглавой мышцы плеча неизбежно приведет к разрыву части подлопаточной сухожилия. Манжета вращателей плеча состоит из сухожилий подлопаточной, надостной, подостная и малой круглой мышц.
Изображение задних отделов плечевого сустава.
Отображены надостная, подостная и малая круглая мышцы и их сухожилия. Все они прикрепляются к большому бугорку плечевой кости. Сухожилия и мышцы манжеты вращателей участвуют в стабилизации плечевого сустава во время движения. Без манжеты вращателей головка плечевой кости частично сместилась бы из суставной впадины, уменьшив силу отведения дельтовидной мышцы (мышцы вращательной манжеты координирует усилия дельтовидной мышцы). Повреждение манжеты вращателей может привести к смещению головки плечевой кости кверху, в результате вызвая высокое стояние головки плечевой кости.
Нормальная анатомия
Нормальная анатомия плечевого сустава в аксиальных изображениях и контрольный список.
- поищите os acromiale, акромиальную кость (добавочная кость, расположенная у акромиона)
- обратите внимание что ход сухожилия надостной мышцы параллелен оси мышцы (это не всегда так)
- обратите внимание что ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы в области прикрепления направлен на 12 часов. Область прикрепления может быть различной ширины.
- обратите внимание на верхние отделы суставной губы и прикрепление верхней плече-лопаточной связки. На данном уровне ищется SLAP-повреждение (Superior Labrum Anterior to Posterior) и варианты строения в виде отверстия под сутавной губой (sublabral foramen — подгубное отверстие). На этом же уровне по задне-боковой поверхности головки плечевой кости визуализируются повреждение Хилл-Сакса.
- волокна сухожилия подлопаточной мышцы, создавая бицепитальную борозду, удерживают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Изучите хрящи.
- уровень средней плече-лопаточной связки и передних отделов суставной губы. Поищите комплекс Буффорда. Изучите хрящи.
- вогнутость заднебокового края головки плечевой кости не следует путать с повреждением Хилл-Сакса, поскольку это нормальная форма для данного уровня. Повреждение Хилл-Сакса визуализируется только на уровне клювовидного отростка. В предних отделах мы сейчас на урвоне 3-6 часов. Здесь визуализируются повреждение Банкарта и его варианты.
- обратите внимание на волокна нижней плече-лопаточной связки. На данном уровне так же ищется повреждение Банкарта.
Ось сухожилия надостной мышцы
Подвергаясь тендинопатие и повреждению, сухожилие надостной мышцы является важнейшей частью манжеты вращателей. Повреждения сухожилия надостной мышцы лучше видны в косой корональной плоскости и в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER — abduction external rotation). В большинстве случаев ось сухожилия надостной мышцы (головки стрелок) отклонена кпереди от оси мышцы (желтая стрелка). При планировании косой корональной проекции лучше ориентироватьия на ось сухожилия надостной мышцы.
Нормальная корональная анатомия плечевого сустава и контрольный список
- обратите внимание на клюво-ключичную связку (coracoclavicular ligament) и короткую головку двуглавой мышцы (short head of the biceps).
- обратите внимание на клювоакромиальную связку (coracoacromial ligament).
- —
- —
- обратите внимание на надлопаточный нерв и сосуды (suprascapular nerve and vessels)
- поищите импинджмент надостной мышцы за счет остеофитов в акромиально ключичном суставе или из-за утолщения клювовидноакромиальной связки.
- изучите верхний комплекс двуглавой мышцы и суставной губы, поищите подгубный карман илм SLAP-повреждение
- поищите скопление жидкости в подакромиальной сумке и повреждение сухожидия надостной мышцы
- —
- —
- поищите частичный разрыв сухожилия надостной мышцы в месте его прикрепления в виде кольцевидного повышения сигнала
- изучите область прикрепления нижней плече-лопаточной связки. Изучите нижний комплекс суставной губы и связок. Поищите HAGL-повреждение (humeral avulsion of the glenohumeral ligament).
- поищите повреждение сухожилия подостной мышцы
- обратите внимание на небольшое повреждение Хилл-Сакса
- —
- —
- —
Нормальная сагиттальная анатомия и контрольный список
- обратите внимание на мышцы манжеты вращателей и поищите их атрофию
- обратите внимание на среднюю плече-лопаточную связку, которая имеет косое направление в полости сустава, и изучите отношение к сухожилию подлопаточной мышцы
- на данном уровне иногда видны повреждения суставной губы в направлении на 3-6 часов
- изучите место прикрепления длинной головки двуглавой мышцы плеча к суставной губе (biceps anchor)
- обратите внимание на форму акромиона
- поищите импинджмент за счет акромиально ключичного сустава. Обратите внимание на интервал между мажетой вращателей и клювовидно-плечевой связкой (coracohumeral ligament).
- поищите повреждение подостной мышцы
Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)
Повреждения суставной губы
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи является наилучшим для оценки передненижних отделов суставной губы в положении 3-6 часов, где локализуется большинство ее повреждений. В положении отведения и поворота плеча кнаружи суставно-плечевая связка растягивается напрягая передне-нижние отделы суставной губы, позволяя внутрисутавному контрасту попасть между повреждением губы и суставной впадиной.
Повреждение манжеты вращателей
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи так-же очень полезны для кизуализации как частичных так и полных повреждений манжеты вращателей. Отведение и поворот конечности кнаружи высвобождает натянутую манжету больше чем при обычных косых корональных изображений в положении приведения конечности. В результате небольшие частичные поврждения волокон суставной поверхности манжеты не прилегают ни к интактным пучкам, ни к головке плечевой кости, и внутрисуставной контраст улучшает визуализацию повреждений (3).
Вид в положении отведения и поворота плеча кнаружи (ABER)
Изображения в положении отведения и поворота плеча кнаружи получаются в аксиальной плоскости путем отклонения на 45 градусов от коротальной плоскости (см. иллюстрацию).
В этом положении область на 3-6 часов ориентирована перпендикулярно.
Обратите внимание на красную стрелку указывающую на небольшое повреждение Пертеса, которо не визуализировалось при стандартной аксиальной ориентации.
Анатомия в положении отведения и поворота плеча кнаружи
- Обратите внимание на прикрепление длинного сухожилия двуглавой мышцы. Нижний край сухожилия надостной мышцы должен быть ровным.
- Ищите неоднородность сухожилия надостной мышцы.
- Изучите суставную губу в области на 3-6 часов. Из-за натяжения передних пучков в нижних отделах суставной губы повреждения будет легче обнаружить.
- Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
- Обратите внимание на ровный нижний край сухожилия надостной мышцы
Варианты строения суставной губы
Существует много вариантов строения суставной губы.
Эти вариатны нормы локализуются в области 11-3 часов.
Важно уметь распознавать эти варианты поскольку они могут симулировать SLAP-повреждения.
За повреждение Банкарта, эти варианты нормы обычно не принимают, поскольку оно локализуется в позиции 3-6 часов, где анатомические варианты не встречаются.
Однако повреждение суставной губы может возникать в области 3-6 часов и распространяться на верхние отделы.
Подгубное углубление
Есть 3 типа прикрепления верхних отделов суставной губы в области 12 часов, в месте прикрепления сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
I тип — между суставным хрящем суставной впадины лопатки и суставной губой нет углубления
II тип — есть маленькое углубление
III типа — есть крупное углубление
Это подгубное углубление тяжело отличить от SLAP повреджения или подгубного отверстия.
Эта иллюстрация показывает различие между подгубным углублением и SLAP-повреждением.
Углубление больше 3-5 мм всегда не нормально и должно трактоваться как SLAP-повреждение.
Это изображение показывает типичные изменения при сублабральном углублении.
Подгубное отверстие
Подгубное отверстие — отсутствие прикрепления передневерхних отделов суставной губы в области 1-3 часов.
Определяется у 11% населения.
При МР-артрографии подгубное отверстие не должно приниматься за подгубное углубление или SLAP-поврежедение, которые также локализуются в данной области.
Подгубное углубление расположено в области прикрепления сухожилия двуглавой мышцы плеча на 12 часов и не распространяется на область 1-3 часов.
SLAP-повреждение может распространятся на область 1-3 часов, но всегда должно быть вовлечено прикрепление сухожилия двуглавой мышцы.
Пролистывайте изображения и обратите внимание суставная губа не прикреплена в области 12-3 часа, в области подгубного отверстия.
Обратите внимание гладкие края, в отличии от SLAP-повреждения.
Комплекс Буфорда
Комплекс Буфорда это врожденный вариант строения суставной губы в виде отсутствия ее передневерхних отделов в области на 1-3 часа и утолщение средней плече-лопаточной связки.
Определяется в 1,5 % случаев.
На аксиальных изображениях слева может быть виден комплекс Буфорда.
Отсутствуют переднеие отделы суставной губы в области на 1-3 часв, утолщена средняя плече-лопаточная связка.
Утолщенная средняя плече-лопаточная связка не должна обшибочно приниматься за смещенную суставную губу.
Всегда по возможности необходимо прослеживать ход средней плече-лопаточная связки сверху вниз от фиброзно-хрящевой губы гленоида к плечевой кости.
Акромиальная кость
Нарушение одного их центров окостенения акромиона приводит к образованию акромиальной кости.
Определяется в 5 % случаев.
Обычно является сулучайной находкой и относится к нормальным вариантам анатомии.
Однако она может вызывать импинджмент, при нестабильности она може смещатся вниз при отведении дельтовидной мышцы, которая прикрепляется в данной области.
На МРТ изображениях акромиальная кость лучше всего видна на верхних аксиальных изображениях.
Она должна быть отмечена в описательной части, поскольку у пациентов направляемых на подклювовидную декомпрессию резекция акромиона дистальнее синхондроза может в еще больше дестабилизировать синхондроз и привести к гипермобильности после хирургического вмешательства и даже усилить сдавление.
На аксиальном МРТ изображении показана акромиальная кость с дегенеративными изменениями, такими как субхондральные кисты и остеофиты (стрелка).