Мрт критерии рассеянного склероза magnims

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга является основным методом диагностики, который подтверждает клинический диагноз рассеянного склероза (РС). Для подтверждения диагноза РС необходимо определение двух основных ключевых характеристик: диссеминации патологического процесса в [1] пространстве и [2] времени. Именно они легли в основу МРТ-критериев [РС] МакДоналда (McDonald), которые появились еще в конце 80-х годов прошлого столетия и периодически пересматривались в связи с появлением новых знаний и результатов клинических исследований (обратите внимание: с формальной точки зрения диагноз РС может быть поставлен только на основании клинических проявлений, но МРТ-исследование необходимо для подтверждения вышеописанных ключевых характеристик и исключения другой патологии ЦНС).
Обратите внимание! Для постановки клинического диагноза «Рассеянный склероз» [!!!] важным в МРТ-диагностике является несколько составляющих: проведение МРТ-исследования квалифицированными специалистами с учетом использования стандартизированного МРТ-протокола, включающего введение контрастного вещества (для выявления активных очагов и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями), а также интерпретация результатов сканирования врачом-рентгенологом, имеющим достаточный опыт в анализе подобных изображений. Безусловно, даже при наличии многоочагового поражения головного мозга с характерной для РС МРТ-картиной необходимо сопоставлять МРТ-данные с неврологической симптоматикой и исключать другие альтернативные заболевания.

История. Выделение РС в самостоятельную нозологическую форму связано с именем J. Charcot (1868). Им впервые были систематизированы литературные сведения, а также собственные наблюдения по клинической картине РС и сформулированы основные положения диагноза. Однако, указывая на наличие психических, зрительных и глазодвигательных расстройств, автор придавал основное значение в диагностике РС поражению мозжечковых систем головного мозга (нистагм, интенционное дрожание, скандированная речь). Многообразие клинических проявлений РС позволило O. Marburg (1936) дополнить диагностические критерии такими признаками, как поражение зрительных нервов (битемпоральная бледность) и пирамидных путей (нижний парапарез, отсутствие брюшных рефлексов).

Д.А. Марков и соавт. (1976) на основании наблюдения в динамике более 500 больных РС предложили использовать комплекс клинических признаков — секстаду, названную ими «синдромом клинической диссоциации» в оптической, вестибулярной, двигательной, рефлекторной, чувствительной и лабораторной (ликвор) системах. Авторы рекомендовали использовать «синдромы клинической диссоциации» в качестве опорного пункта ранней диагностики РС. Однако предложенная система распознавания РС не нашла широкого использования в клинической практике из-за сложности, громоздкости и необходимости применения широкого круга параклинических, инструментальных методов обследования, не обладающих диагностической специфичностью по отношению к данной нозологической форме.

Накопленные на протяжении десятилетий клинические данные были впервые систематизированы комиссией G. Schumacher et al. (1965) и послужили основой рекомендаций по критериям диагностики достоверного РС, которые включали следующие положения: [1] наличие объективных признаков поражения нервной системы; [2] неврологическим обследованием или анамнестическими данными должно быть подтверждено наличие не менее двух раздельно расположенных очагов в проводниковых системах нервной системы; [3] свидетельство преимущественного поражения белого вещества головного и (или) спинного мозга; [4] клинические симптомы должны иметь преходящий характер при одном из следующих требований: [1] два или более эпизодов ухудшения продолжительностью не менее 24 ч с промежуточным периодом в 1 месяц и более; [2] постепенное прогрессирование заболевания на протяжении 6 месяцев и более; [5] дебют заболевания в возрасте от 10 до 50 лет; [6] неврологические нарушения не могут быть объяснены другим патологическим процессом.

Введение в неврологическую практику таких понятий как «вероятный», «возможный», «ранний вероятный», «прогрессирующий вероятный» и т.д. свидетельствует о трудностях в диагностике РС, особенно при моносимптомном дебюте и атипичном течении заболевания. Это послужило предпосылкой к разработке систематизированных клинических критериев диагностики, которые в определенной степени повторяют клинические критерии комиссии Шумахера, акцентируя внимание на значимости каждого из положений в диагностике атипичных форм РС.

Широкое распространение в странах с высоким риском возникновения РС получили критерии C. Poser et al. (1983), которые, наряду с клиническими, рекомендуют использовать в диагностическом процессе лабораторно-инструментальные методы. Однако, несмотря на то, что при РС патологические изменения регистрируются при многочисленных лаборторно-инструментальных методах обследования, их специфичность для данного патологического состояния (РС) сомнительна. Позитивные данные инструментальных методов исследования (вызванные потенциалы мозга) в основном указывают на наличие скрытых очагов поражения нервной системы и при соответствующей клинической картине подтверждают многоочаговость патологического процесса. Лабораторные тесты, в частности, определение в ликворе IgG с индикацией его внутримозгового происхождения, не являются абсолютно специфичными для РС и встречаются при других инфекционно-воспалительных заболеваниях нервной системы.

Международной экспертной группой по РС (2001) внесены поправки в диагностические критерии С. М. Poser. Необходимость изменений продиктована особой ролью МРТ в подтверждении диагноза РС, возможностью подтвердить распространенность очагов демиелинизации во времени и пространстве. Внесению поправок в диагностические критерии РС предшествовало всестороннее совершенствование метода МРТ в течение 20 лет, как за счет создания аппаратов с более сильным магнитным полем, так и совершенствования программного обеспечения, применения методик с контрастным усилением, оказывающих влияние на чувствительность и специфичность метода.

Первые МРТ-критерии диагностики РС (то есть,

основные критерии диагноза — диссеминация в пространстве и времени) предложены F. Fazekas (1998), и D. Paty (1988), согласно которым для установления диагноза типично наличие 3 — 4 очагов, размером не менее 3 — 5 мм, расположенных перивентрикулярно и супратенториально. Для повышения специфичности метода в диагностике демиелинизирующего процесса F.Barkhof (1997) предложил учитывать наличие не менее 9 очагов с обязательным расположением в височных и затылочных долях больших полушарий головного мозга, субтенториально и субкортикально, в том числе выявленных с контрастированием Gd-DTPA. Данное положение расширило представление о МРТ-картине РС, однако существенно усложнило своевременную диагностику заболевания, что не вполне согласуется с современными подходами к патогенетической терапии. В последующие годы международная экспертная группа по изучению РС продолжала изменять (унифицировать) критерии диагностики РС (источник: статья «Диагностические критерии рассеянного склероза» Т.М. Шамова, Д.В. Бойко, Я.Я. Гордеев; Кафедра неврологии УО «Гродненский государственный медицинский университет»; УОЗ «Гродненская областная клиническая больница» (журнал ГрГМУ, №2, 2007) [читать]).
читайте также пост: Клинически изолированный синдром (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Впервые МРТ-критерии МакДоналда опубликованы в 2001. Один из существенных пересмотров МРТ-критериев МакДоналда произошел в 2005 г. Данные критерии существовали вплоть до 2010 г., когда с целью упрощения и ускорения постановки диагноза для широкого применения были рекомендованы МРТ-критерии МакДоналда 2010 г. (частично основаны на результатах работы группы MAGNIMS [Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis]) Однако с момента обновления МРТ-критериев РС [в 2010 г.] не только появились новые данные использования МРТ в оценке диссеминации процесса в пространстве и времени, но улучшилась также МРТ-аппаратура в виде более широкого внедрения в практику высокопольных томографов (1,5 и 3 Тл) и новых импульсных последовательностей. Все это послужило причиной последнего пересмотра МРТ-критериев РС группой MAGNIMS в 2016 г. (изменения коснулись критериев диссеминации патологического процесса в пространстве).
2001
2005
2010
2005 — 2010
2016
подробнее в статье «Современный взгляд на МРТ-диагностику рассеянного склероза: обновленные МРТ-критерии 2016 г.» В.В. Брюхов, И.А. Кротенкова, С.Н. Морозова, М.В. Кротенкова; ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2017; Вып. 2) [читать]
ИЗМЕНЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ [РС] МАКДОНАЛЬДА ВНЕСЕННЫЕ В ПЕРЕСМОТРЕ 2017 ГОДА [читать]
читайте также:

статья «Современные методы визуализации в патогенезе рассеянного склероза» В.В. Брюхов, С.Н. Куликова, М.В. Кротенкова, А.В. Переседова, И.А. Завалишин ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, (Москва (журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии» №3, 2013) [читать];

семинар «Рассеянный склероз: современные возможности диагностики» Л.А. Дзяк, заведующая кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной академии; Е.С. Цуркаленко, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Днепропетровской государственной академии (журнал «Нейроnews: психоневрология и нейропсихиатрия» №7, 2013) [читать];

статья «МРТ в диагностике рассеянного склероза» Брюхов В.В., Куликова С.Н., Кротенкова И.А., Кротенкова М.В., Переседова А.В.; ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, Москва, Россия (журнал «Медицинская визуализация» №2, 2014) [читать];

статья «Контрастные вещества для магнитно-резонансной томографии при диагностике рассеянного склероза» Т.О. Абакумова, Н.В. Нуколова, Е.И. Гусев, В.П. Чехонин; ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва; ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №1, 2015) [читать];

статья «Нейровизуализационные предикторы прогрессирования инвалидизации при рассеянном склерозе» Кобысь Т.А., канд. мед. наук, руководитель Киевского городского центра рассеянного склероза, Киевская городская клиническая больница № 4, соискатель кафедры неврологии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, Украина, Киев (журнал «Вестник современной клинической медицины» №4, 2016) [читать];

клинические рекомендации (проект) «Рассеянный склероз» МЗ РФ, Всероссийское общество неврологов; год утверждения 2018, частота пересмотра каждые 3 года [читать]

читайте также пост: Радиологически изолированный синдром (РИС) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

СОДЕРЖАНИЕ

Обозначения и сокращения

Введение

Основная часть

Диссеминация в пространстве

Диссеминация во времени

Симптомные очаги

Визуализация спинного мозга

Детская популяция

Резюме

Список использованных источников

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ВИ – взвешенное изображение

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЦНС – центральная нервная система

FLAIR – fluid attenuation inversion recovery (инверсия-восстановление с подавлением сигнала от жидкости)

MAGNIMS– magnetic resonance imaging in multiple sclerosis (МРТ в диагностике рассеянного склероза)

ВВЕДЕНИЕ 

МРТ центральной нервной системы является методом выбора у пациентов с клиническими проявлениями рассеянного склероза, одобренным интернациональной группой экспертов в 2001 году. Диагноз рассеянного склероза основывается на подтверждении диссеминации заболевания в пространстве и времени, а также исключении прочих заболеваний, которые могут имитировать клинические и лабораторные проявления рассеянного склероза.

МР-критерии оценки рассеянного склероза основаны на обнаружении локальных очагов в ЦНС, которые имеют типичные для данного заболевания морфологию, тип распространения, эволюцию на Т2-ВИ, FLAIR, пре- и постконтрастных Т1-ВИ.

Первые критерии, разработанные группой MAGNIMS в 2010 году, известны как критерии McDonald. С начала 2011 года, по мере появления новой информации из исследований, полученных в том числе и с использованием МР-сканеров с высокой (3.0 Тл и 7.0 Тл) напряженностью магнитного поля, возникла потребность в пересмотре некоторых пунктов критериев McDonald 2010 года. Результатом данной работы стало создание новой редакции критериев MAGNIMS от 2016 года.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

ДИССЕМИНАЦИЯ В ПРОСТРАНСТВЕ

В соответствии с критериями McDonald 2010 года для рассеянного склероза, диссеминация в пространстве может быть определена при наличии, по меньшей мере, одного очага на Т2-ВИ в, как минимум, 2-х из 4-х локализаций:

• юкстакортикальная;
• перивентрикулярная;
• инфратенториальная;
• спинной мозг.

Согласно данным MAGNIMS 2016, необходимо увеличение количества требуемых очагов в перивентрикулярном пространстве с 1 до 3-х, а также выделение дополнительной локализации – зрительного нерва.

Перивентрикулярные очаги

Наличие единичного очага в перивентрикулярном пространстве не всегда отражает высокую вероятность наличия демиелинизирующего процесса, что подтверждается случайным обнаружением перивентрикулярных очагов у 30 % пациентов, обследуемых по поводу мигрени. Наличие 3-х или более перивентрикулярных очагов является наиболее точным пороговым значением.

Однако следует помнить, что наличие единичного перивентрикулярного очага у детей (а также одного или более гипоинтенсивных на Т1-ВИ очагов) позволяет надежно дифференцировать рассеянный склероз от демиелинизирующих заболеваний с монофазным течением.

Очаги в зрительном нерве

20-31% пациентов с клинически изолированным синдромом дебютируют в виде неврита зрительного нерва. По сравнению с прочими клиническими проявлениями, взрослые пациенты с невритом зрительного нерва с большей вероятностью будут иметь монофазное течение демиелинизирующего процесса. В то же время, наличие по крайней мере одного Т2-ВИ гиперинтенсивного очага головного мозга у детей с невритом зрительного нерва с высокой вероятностью соответствует проявлениям рассеянного склероза. Отсутствие очагов в мозге характерно для монофазного демиелинизирующего процесса.

Кортикальные очаги

Данные патологоанатомических исследований показали широкое вовлечение серого вещества в демиелинизирующий процесс при рассеянном склерозе. В то же время, множество кортикальных очагов остаются невидимыми при МР-исследованиях, по крайней мере 1.5 Тл и 3.0 Тл сканерах.

Так как интра-, лейко-, юкстакортикальные очаги не могут быть достоверно различимы на исследованиях, выполненных на большинстве МР-сканеров, для их обозначения группой экспертов принят термин «кортико-юкстакортикальные очаги».

ДИССЕМИНАЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ

В соответствии с критериями McDonald 2010 года, диссеминация во времени может быть установлена на основании одного из пунктов:

• наличие по крайней мере одного нового очага на Т2-ВИ или контрастируемого очага на контрольном МРТ (при наличии контрольного исследования);
• одновременного наличия контрастируемых и неконтрастируемых очагов на одном исследовании.

Неконтрастируемые гипоинтенсивные очаги на Т1-ВИ («черные дыры») представляют собой хронические очаги выраженного аксонального повреждения.

Критерии диссеминации во времени не изменились с 2010 года, и наличие неконтрастируемых «черных дыр» не является дополнительным критерием диссеминации во времени у взрослых пациентов с рассеянным склерозом. Наличие «черных дыр» является признаком, позволяющим дифференцировать рассеянный склероз и монофазный демиелинизирующий процесс у детей.

Решение о том, является ли выявленный очаг симптоматическим, зачастую принять очень сложно. Разделение очагов на симптомные/асимптомные достаточно просто произвести в стволе мозга, спинном мозге, но не в прочих локализациях. На основании этих сведений группа экспертов рекомендует не производить разделение на симптоматические/несимптоматические очаги.

По данным критериев McDonald 2010 года, бессимптомные очаги в спинном мозге также могут вносить вклад в оценку диссеминации заболевания во времени и пространстве. На основании этих данных рекомендуется выполнять МРТ спинного мозга при отсутствии спинальной неврологической симптоматики для дополнения данных о диссеминации заболевания.

В случае, когда распространение очагов в головном мозге не удовлетворяет критериям диссеминации в пространстве, рекомендуется выполнение МРТ всего спинного мозга для выявления дополнительных очагов. При наличии спинальной симптоматики выполнение МРТ спинного мозга показано для исключения прочих (компрессия, опухоль, васкулит) причин.

Значение МРТ спинного мозга в оценке диссеминации во времени при отсутствии неврологической симптоматики низкое.

Экспертной группой подтверждено использование МР-критериев диссеминации во времени и пространстве у детей старше 11 лет при условии клинического дебюта, не соответствующего острому рассеянному энцефаломиелиту.

В 2016 году европейской группой экспертов общества MAGNIMS были опубликованы новые рекомендации к диагностическим критериям рассеянного склероза по McDonald. Работа является результатом консенсуса, принятого на основании мнений экспертов и данных доказательной медицины.

Ключевые изменения используемых ранее критериев в первую очередь касаются раздела «диссеминации в пространстве»:

• Зрительный нерв добавлен к имеющимся четырем локализациям, характерным для рассеянного склероза (перивентрикулярная, юкстакортикальная, инфратенториальная и спинной мозг)

Основание: ~25 % пациентов с клинически изолированными

проявлениями заболевания дебютируют с неврита зрительного нерва

• Наличие минимум 3-х (трех) очагов перивентрикулярной локализации

• зачастую единичные перивентрикулярные очаги являются случайными находками при некоторых состояниях (например, при мигрени); наличие минимум 3-х (трех) очагов повышает диагностическую точность при клинических исследованиях

• Кортикальная локализация очагов добавлена к имевшейся ранее юкстакортикальной локализации

Обоснование: патологоанатомические исследования показали большой

объем поражения серого вещества головного мозга при рассеянном склерозе. Новые техники МРТ имеют высокую чувствительность в отношении локализации очагов. Тем не менее, большинство кортикальных очагов остаются невидимыми на изображениях, полученных при помощи традиционных МР-сканерах с напряженностью поля 1.5 и 3.0 Тл.

Комментарий:

• так как при помощи традиционных МР-сканеров затруднительно дифференцировать кортикальные и юкстакортикальные очаги, подобные локализации принято объединить в общий термин
• Более не делается различий между симптомными и бессимптомными очагами при оценке диссеминации в пространстве/времени, в расчет принимаются все определяемые очаги

Обоснование: ранее по критериям McDonald 2010 симптомные очаги (например, очаг в спинном мозге у пациента с соответствующей очаговой неврологической симптоматикой) не включались в диагностические критерии; тем не менее, решить, относится ли очаг к симптомным, зачастую принять затруднительно.

ДИССЕМИНАЦИЯ В ПРОСТРАНСТВЕ

Новые критерии MAGNIMS 2016 определяют диссеминацию в пространстве как вовлечение по меньшей мере 2 (двух) из 5 (пяти) указанных ниже локализаций в центральной нервной системе:

•  перивентрикулярная: ≥3 очагов;

•  кортико-юкстакортикальная: ≥1 очага;

•  инфратенториальная: ≥1 очага;

•  спинной мозг: ≥1 очага;

•  зрительный нерв: ≥1 очага.

ДИССЕМИНАЦИЯ ВО ВРЕМЕНИ

Диссеминация во времени может быть определена двумя путями:

• появление нового очага по сравнению с предыдущим исследованием (безотносительно времени);
• очаг, гиперинтенсивный на T2-ВИ и/или демонстрирующий контрастное усиление на Т1-ВИ;
• наличие на одном исследовании очагов, демонстрирующих и не демонстрирующих контрастное усиление.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria / Polman C., Reingold S., Banwell B., et al. // Annals of Neurology. – 2011 Feb. – 69(2): 292–302.
2. Improved detection of cortical MS lesions with phase-sensitive inversion recovery MRI / V. Sethi, T.A. Yousry, N. Muhlert, et al.  // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. – 2012. – 83: 877–82.
3. Improved identification of intracortical lesions in multiple sclerosis with phase-sensitive inversion recovery in combination with fast double inversion recovery MR imaging / F. Nelson, A. Poonawalla, P. Hou, F. Huang, J. Wolinsky, P. Narayana // Am J Neuroradiol. – 2007. – 28:  1645 – 49.
4. Intracortical lesions in multiple sclerosis: improved detection with 3D double inversion-recovery MR imaging / J. Geurts, P. Pouwels, B. Uitdehaag, C. Polman, F. Barkhof, J. Castelijns // Radiology. – 2005. – 236: 254–60.
5. Filippi, Rocca M. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines / M. Rocca Filippi, O. Ciccarelli // Lancet Neurology. – 2016. – 15: 292–303.
6. The parallel analysis of phase sensitive inversion recovery (PSIR) and double inversion recovery (DIR) images signifi cantly improves the detection of cortical lesions in multiple sclerosis (MS) since clinical onset / A. Favaretto, D. Poggiali, A. Lazzarotto, G. Rolma, F. Causin, P. Gallo // PLoS One. – 2015. – 10: e0127805.
7. 3D MPRAGE improves classifi cation of cortical lesions in multiple sclerosis / F. Nelson, A. Poonawalla, P. Hou, J.S. Wolinsky, P.A. Narayana // Mult Scler. – 2008. –  14: 1214–19