Мрт в режиме 3d fiesta
Болезнь, которой страдают, в основном, люди старше 50 лет, характеризующаяся внезапными, мучительными болями в зоне иннервации тройничного нерва. Встречаемость: 3 — 4 человека из 100 000, в 1,5 раза чаще у женщин.
Основной причиной возникновения истинной тригеминальной невралгии является компрессия корешка тройничного нерва непосредственно у ствола головного мозга. Компрессия нерва в большинстве случаев вызывается артериальным и реже венозным сосудами.
Причиной симптоматической невралгии могут быть опухоли (менингиома, невринома, дермоидная киста), сосудистые мальформации этой области.
Существуют несколько предположений, объясняющих, почему компрессия V нерва около ствола мозга приводит к развитию тригеминальных болей. Гипотеза центрального происхождения боли оценивает невралгию тройничного нерва как подобие фокальной эпилепсии, к которой приводит раздражение ядер тройничного нерва. «Периферическая» гипотеза рассматривает приступы боли как следствие демиелинизации корешка нерва в зоне нейроваскулярного конфликта и повышенной его чувствительности к механическому давлению.
Наиболее адекватной является гипотеза о том, что на первом этапе заболевания вследствие постоянного раздражения чувствительной порции корешка тройничного нерва в месте её вхождения в ствол головного мозга пульсирующим сосудом развивается его демиелинизация. В последующем постоянное раздражение тройничного нерва приводит к формированию в головном мозге «болевой системы» с низким порогом возбудимости.
Клиническая картина васкулярных компрессий черепных нервов
Для установления диагноза невралгии тройничного нерва используются диагностические критерии Международного Общества Головной Боли (IHS, ICHD-II): Стандартом постановки диагноза является наличие 4 из упомянутых критериев.
Классическая невралгия тройничного нерва.
- Боли протекают в виде приступов, длящиеся от нескольких секунд до 2 минут в областях лица, соответствующих зонам иннервации тройничного нерва.
- По своему характеру боли внезапные, интенсивные, острые, похожие на «разряд тока», вызываются раздражением различных зон лица и полости рта при еде, разговоре, умывании лица, чистке зубов.
- Приступы болей стереотипны для каждого пациента.
- В межприступный период отсутствует неврологическая симптоматика.
- Прием карбамазепина вызывает ослабление болей в дебюте заболевания.
Основным критерием для постановки диагноза симптоматической НТН [G53.80] является наличие органического поражения (опухоль, мальформация, эпидермоидная киста, рассеяный склероз), верифицированного по данным МРТ и при оперативном вмешательстве в области задней черепной ямки (стандарт).
Инструментальная диагностика
Во всех случаях подтверждение наличие нейроваскулярного конфликта осуществляется магнитно-резонансной томографией с Т2 взвешенными изображениями. МРТ в режимах FIESTA (более ранняя версия — DRIVE), а также 3D-T2-FSE — трехмерная взвешенная по Т2 быстрое спин-эхо.
В зависимости от вида и локализации васкулярного конфликта проведение МРТ преследует различные цели.
При классической НТН метод обеспечивает визуализацию топографии цистернальной части корешков тройничного нерва и, в подавляющем большинстве многих случаев визуализирует вид и расположение компримирующего сосуда.
При этом, в первую очередь в случаях симптоматической НТН, но также и во всех других случаях васкулярных конфликтов магнитно-резонансная томография необходима для исключения или подтверждения локализации и вида объемного образования, как одной из возможных причин невралгии. Так, у 15% пациентов с классической невралгией тройничного нерва, МРТ выявляет причину, отличную от нейроваскулярного конфликта.
Оценка выраженности боли
Для оценки выраженности болевого синдрома при НТН используют следующие шкалы: вербальную описательную шкалу оценки боли (Verbal Descriptor Scale), модифицированную лицевую шкалу боли (Faces Pain Scale), а также визуальную аналоговую шкалу (Visual Analogue Scale).
Методы лечения
Консервативная терапия
Лечение невралгии тройничного нерва и языкоглоточной невралгии всегда начинается с консервативной терапии, основой которой являются препараты карбамазепина. Его применение в дебюте истинной невралгии тройничного нерва приводит к регрессу болевого синдрома у 90% больных. При этом существует вариабельность чувствительности пациентов к различным модификациям карбамазепина, поэтому относительная неэффективность одного препарата не может говорить в пользу отказа от его приема в различных вариантах и комбинациях (опция). При адекватном подборе дозы и вида препарата карбамазепин может длительное время сдерживать прогрессию заболевания или приводить к длительным ремиссиям.
В течение периода или периодов приема карбамазепина для пациента обязательным является контроль уровня накопления крабамазепина в крови (стандарт), осуществляемый не реже 1 раза в 3 месяца. Однако на фоне длительного применения эффективность карбамазепина рано или поздно снижается, могут развиваться токсические поражения печени, почек, изменения клеточного состава крови, поэтому консервативная терапия при НТН может рассматриваться только как временная, паллиативная лечебная методика.
Хирургическое лечение.
Васкулярная декомпрессия. Среди всех методов лечения невралгии тройничного нерва, васкулярная декомпрессия черепных нервов является единственной патогенетически обоснованной, поэтому является методом выбора хирургического лечения при всех видах васкулярных компрессий черепных нервов.
Показанием к хирургической васкулярной декомпрессии является факт установления диагноза классической невралгии тройничного нерва.
Противопоказанием к хирургической васкулярной декомпресии являются:
- наличие тяжелой сопутствующей патологии, делающей невозможным проведение нейрохирургической операции;
- отказ пациента от хирургического вмешательства.
**Стереотаксическая радиохирургия (СРХ). **
Малоинвазивной альтернативой оперативному лечению устойчивой к медикаментозному лечению тригеминальной невралгии является радиохирургия. Для достижения эффекта к корешку тройничного нерва на расстоянии 3−8 мм от ствола мозга до входа в Меккелеву полость подводят дозу до 90 Гр в изоцентре.
Показаниями к применению СРХ являются:
- Отягощенный соматический статус
- Категорический отказ пациента от хирургического вмешательства
Применение СРХ обосновано неинвазивностью методики, в связи с чем, существенно снижается вероятность осложнений, однако в целом методика имеет меньшую эффективность и большее количество рецидивов среди трех методов. Так, отсутствие болевого синдрома отмечается у 57−60% пациентов в течение 1 года, и снижается до 34−41% к 3 году наблюдения после проведенного лечения.
Аннотация:
Изобретение относится к медицине, оториноларингологии и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Проводят МРТ в режимах Т2 Drive (Fiesta) и B_TFE и 3D-фазоконтрастную ангиографию (3D РСА) со скоростью измерения потока 35 см/с. Для всех исследований используют одинаковые геометрию среза, толщину и шаг среза. Плоскость при всех исследованиях так же одинакова и выставлена по анатомическим точкам: линии Чамберлена в сагиттальной плоскости и центрам улиток в корональной плоскости. Получают суммарное изображение в одной плоскости путем наложения друг на друга изображений, полученных при указанных исследованиях, визуализируя на суммарном изображении преддверно-улитковый нерв и передне-нижнюю мозжечковую артерию. При этом отображение нерва идентифицируют гипоинтенсивным сигналом — черным цветом, артерии — гиперинтенсивным сигналом — белым цветом. Далее проводят измерение линейного расстояния пересечения сосуда с нервом относительно контрольной точки на латеральной поверхности ствола мозга — в месте выхода преддверно-улиткового нерва с латеральной поверхности ствола мозга. Если нервы и сосуды не пересекаются, констатируют норму. В случае наличия точечного касания артерии и нерва диагностируют сдавление, локализацию которого определяют по расстоянию от контрольной точки, которая расположена на латеральной поверхности ствола мозга в месте выхода преддверно-улиткового нерва с латеральной поверхности ствола мозга. Способ обеспечивает высокую точность, детальность неинвазивной диагностики у больных кохлеарными и вестибулярными расстройствами за счет определения точного соотношения места конфликта с анатомической особенностью хода вестибулярной и кохлеарной порций нерва, что позволяет сделать вывод о влиянии на клиническую картину зоны данного конфликта. 1 пр.
Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
На сегодняшний день для выявления нейроваскулярного конфликта необходимо проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением с применением специальных программ-режимов: Т2 FSE, 3D TOP MRA, 3D FIESTA (Т2 FSE — режим используется для лучшей контрастности ликвора и ткани мозга; 3D TOF MRA — режим трехмерной пролетной ангиографии, который позволяет увидеть артерии без использования контрастного вещества и по визуализации тока крови, программа на снимках рисует сосуд; 3D FIESTA — режим позволяет отличить жидкость от не жидкости и определить корешки спинномозговых нервов на фоне ликвора). На основании полученных данных оцениваются — наличие петли сосуда в зоне входа корешка преддверно-улиткового нерва (ПУН) в мост в режимах Т2 FSE и 3D TOF и положение корешка ПУН в режиме 3D SPRG, соотнесение полученных данных и рентгено-анатомическое описание данного вида взаимодействия [1, 2, 3, 4].
В качестве прототипа нами выбран способ диагностики нейроваскулярного конфликта [5], заключающийся в совмещении на одном и том же изображении двух режимов. Однако TOF не позволяет измерить скорость кровотока, в связи с чем, сложно отдифференцировать крупные артериальные стволы от мелких. Детально описать, какой сосуд определен на исследовании, крайне затруднительно. Кроме того, за счет использования контрастных веществ для МРТ (парамагнетиков) данная методика весьма дорогостоящая.
Задачей, решаемой в разработанном нами способе, являлась разработка методики, позволяющей минимизировать стоимость исследования, при условии повышения точности исследования.
Нами было предложено использовать при диагностике вазоневрального конфликта следующий алгоритм: выполнение программы с возможностью точного повторения методики на любом MP-томографе, а именно привязка плоскости сканирования к анатомическим точкам, таким как линия Чамберлена и линия, проходящая через центры улиток. Кроме того, были совмещены режимы Т2 Drive (Fiesta) и B_TFE с 3D PCA (фазо-контрастной ангиографии со скоростью измерения потока 35 см/сек) в одной плоскости сканирования и с одной геометрией среза, толщиной и шагом среза, описана возможность выявления нейроваскулярного конфликта на различных расстояниях от места выхода нерва от ствола мозга.
Фазо-контрастная ангиография (3D РСА), которую мы предлагаем совместить с режимом FIESTA, позволяет по скорости кровотока определить, какой именно сосуд получен на исследовании (скорость в крупных и мелких сосудистых стволах различная).
Достигаемым техническим результатом является повышение точности диагностики нейроваскулярного конфликта преддверно-улиткового нерва у больных кохлеарными и вестибулярными расстройствами, за счет получения точного соотношения выявленного места нейроваскулярного конфликта с анатомической особенностью хода вестибулярной и кохлеарной порции преддверно-улиткового нерва, что позволяет сделать вывод о влиянии на клиническую картину зоны выявленного конфликта.
При этом разработанная нами методика эффективна при выявлении нейроваскулярного конфликта при любом его расположении, что позволяет неинвазивно, детально визуализировать структуры лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также ветви передне-нижней мозжечковой артерии.
Способ осуществляется следующим образом.
Пациентам с различными формами нейроваскулярного конфликта проводят диагностику по разработанной методике.
1. Проводят МРТ-исследование в следующих режимах:
— Т2 drive (Fiesta) и B_TFE толщиной среза 1 мм и шагом 0.5 мм, поле зрения 12 см, плоскость выставлена по анатомическим точкам, а именно линии Чамберлена в сагиттальной плоскости и центрам улиток в корональной плоскости;
— 3D PCА со скоростью кровотока 35 см/сек толщиной среза 1 мм и шагом 0.5 мм, поле зрения 12 см, плоскость выставлена по анатомическим точкам, а именно линии Чамберлена в сагиттальной плоскости и центрам улиток в корональной плоскости.
2. Полученные данные обрабатывают (данная обработка может быть выполнена, например, с использованием программного обеспечения Fusion) таким образом, чтобы на одном изображении визуализировать преддверно-улитковый нерв и передне-нижнюю мозжечковую артерию. Накладка одного изображения на другое в одной и той же анатомической плоскости, позволяет получить суммацию данных на изображении. Таким образом, получается новое изображение, которое совмещает информацию из двух режимов (имитация контрастного вещества), при этом нерв отображается гипоинтенсивным сигналом (черный цвет), а артерия гиперинтенсивным (белым цветом). Именно такой алгоритм позволяет исключить необходимость внутривенного введения дорогостоящих контрастных средств (парамагнетиков) у данной группы пациентов.
3. На полученных изображениях после обработки проводится измерение линейного расстояния пересечения сосуда с нервом относительно выбранной нами контрольной точки на латеральной поверхности ствола мозга (точка располагается в месте выхода преддверно-улиткового нерва с латеральной поверхности ствола мозга). Выбор контрольной точки обусловлен данными анатомических вскрытий и использования этих данных, для написания протоколов МРТ-исследования структур задней черепочной ямки. В норме нервы и сосуды не пересекаются. Определяя, на каком расстоянии от контрольной точки происходит сдавление сосудом нерва, можно судить какая именно порция волокон в составе нерва испытывает воздействие. Преддверно-улитковый нерв состоит из вестибулярных и кохлеарных волокон. На своем протяжении волокна меняют свой ход, таким образом, сдавление той или иной порции будет вызывать соответствующую симптоматику.
МРТ-диагностика вазо-неврального конфликта основывается на выявлении линии гипоинтенсивного MP-сигнала на Т2ВИ и гиперинтенсивного в 3D РСА, которая может огибать преддверно-улитковый нерв либо точечно касаться последнего. Данные линии отображают ход передне-нижней мозжечковой артерии. В зависимости от локализации выявленных на МРТ зон пересечения нервов выделяют преобладание кохлеарной либо вестибулярной симптоматики.
Пример №1. Больная С., 36 лет консультирована по поводу постепенного (в течение 4 лет) снижения слуха на левое ухо, пульсирующий шум в левом ухе преимущественно высокочастотного характера. Левое ухо слышит хорошо, но отмечает в нем шум и снижение разборчивости речи. По данным отомикроскопии, аудиологического обследования диагностирована левосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость I степени. По данным тональной пороговой аудиометрии (ТПА) пороги слуха по костному звукопроведению (КП) в диапазоне 4000 до 8000 Гц на левое ухо составили 20 дБ, на правое ухо — снижение слуха не отмечено. По данным рентгенограммы височных костей по Стенверсу от 21.10.2013 г.: сосцевидные отростки смешанного типа строения. Верхние контуры пирамид височных костей четкие, внутренние слуховые проходы с ровными контурами свободные. МРТ головного мозга от 24.10.2012 г.: признаков очагового поражения головного мозга не выявлено, эктопия правой миндалины мозжечка, гипоплазия правой позвоночной артерии.
Больной проведено МРТ с применением программ Т2 Drive (Fiesta) и B_TFE с 3D PСА и дальнейшей обработкой полученных данных в программном обеспечении Fusion, что позволило на одном изображении визуализировать преддверно-улитковый нерв и передне-нижнюю мозжечковую артерию. По результатам исследования удалось выявить аномальный ход передне-нижней мозжечковой артерии, который заключался в плотном огибании последней преддверно-улиткового нерва на расстоянии 7 мм от места выхода нерва с латеральной поверхности ствола мозга (контрольная точка). Учитывая диагностированный на МРТ нейроваскулярный конфликт преддверно-улиткового нерва, удалось четко определить его локализацию, описав расстояние от контрольной точки на латеральной поверхности ствола мозга до места, где контактируют сосуд и нерв.
Таким образом, предложенный способ позволяет достоверно выявить локализацию места контакта передней нижней мозжечковой артерии и преддверно-улиткового нерва, получить линейные размеры относительно контрольных точек взаимодействия сосуда с нервом, полностью отказаться от рентгеновских методов исследования, исключить лучевую нагрузку, а также отказаться от внутривенного введения дорогостоящих контрастных веществ (парамагнетиков) и адекватно спланировать дальнейшую тактику ведения данной группы пациентов.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ
1. Шулев Ю.А., Гордиенко К.С., Посохина О.В. Микроваскулярная декомпрессия в лечении тригеминальной невралгии // Нейрохирургия — 2004; 4: 7-14.
2. Jannetta P. Observations on the etiology of trigeminal neuralgia, hemifacial spasm, acoustic nerve dysfunction and glossopharyngeal neuralgia. Definitive microsurgical treatment and results in 117 patients // Neurochirurgia (Slutth). -1977; 20: 145-154.
3. Шиманский B.H., Карнаухов B.B., Сергиенко T.A., Ношатаев В.К., Семенов М.С. Эндоскопическая ассистенция при васкулярной декомпрессии черепных нервов // Вопросы нейрохирургии — 2012; 2: 3-10.
4. Балязина Е.В. Анатомические предпосылки преимущественно правосторонней локализации боли у больных идиопатической невралгией тройничного нерва // Владикавказский медико-биологический вестник — 2011; 20-21: 110-115.
5. Alafaci С et al. Presurgical evaluation of hemifacial spasm and spasmodic torticollis caused by a neurovascular conflict from AICA with 3T MRI integrated by 3D drive and 3D TOF image fusion: A case report and review of the literature. Surg Neurol Int. 2014 Jul 16;5:108. doi: 10.4103/2152-7806.136887. eCollection 2014.
Способ определения местонахождения нейроваскулярного конфликта преддверно-улиткового нерва в задней черепной ямке, включающий проведение МРТ, отличающийся тем, что проводят МРТ в режимах Т2 Drive (Fiesta) и B_TFE и 3D-фазоконтрастную ангиографию (3D РСА) со скоростью измерения потока 35 см/с, для всех исследований используют одинаковые геометрию среза, толщину и шаг среза, при этом плоскость при всех исследованиях так же одинакова и выставлена по анатомическим точкам, а именно: линии Чамберлена в сагиттальной плоскости и центрам улиток в корональной плоскости;получают суммарное изображение в одной плоскости путем наложения друг на друга изображений, полученных при указанных исследованиях, визуализируя на суммарном изображении преддверно-улитковый нерв и передне-нижнюю мозжечковую артерию, при этом отображение нерва идентифицируют гипоинтенсивным сигналом — черным цветом, артерии — гиперинтенсивным сигналом — белым цветом;далее проводят измерение линейного расстояния пересечения сосуда с нервом относительно контрольной точки на латеральной поверхности ствола мозга — в месте выхода преддверно-улиткового нерва с латеральной поверхности ствола мозга;в случае если нервы и сосуды не пересекаются, констатируют норму,в случае наличия точечного касания артерии и нерва, диагностируют сдавление, локализацию которого определяют по расстоянию от контрольной точки, которая расположена на латеральной поверхности ствола мозга в месте выхода преддверно-улиткового нерва с латеральной поверхности ствола мозга.