Мукоцеле основной пазухи на мрт

Согласно патогенетической классификации все кистозные поражения параназальных синусов могут быть разделены на три формы: ретенционные кисты, менингоцеле и мукоцеле. Ретенционные кисты являются самой распространенной формой, локализация которых обычно строго ограничена. Менингоцеле – грыжевая протрузия мозговых оболочек, возникающая по причине патологического развития черепа плода. Мукоцеле –доброкачественное, экспансивное кистоподобное образование, заполненное слизью и выстланное респираторным эпителием параназальных синусов. Мукоцеле медленно растет и обладает местным агрессивным характером.

Фото 1. Ортопантомограмма

Полагают, что мукоцеле может вызывать обструкцию отверстия, сообщающего пазуху с полостью носа, что приводит к аккумуляции жидкости. Постепенно, продуцируя слизь, мукоцеле увеличивается в размерах и деформирует окружающую кость. Наиболее частыми причинами возникновения мукоцеле являются хронические инфекции, аллергические заболевания, травма и предыдущие хирургические вмешательства, а причины же некоторых остаются неизвестными.

Фото 2. КТ, показывающая образование в левом верхнечелюстном синусе.

Фото 3. Аксиальная проекция МРТ, показывающая образование в левом верхнечелюстном синусе.

Большинство мукоцеле локализуется во фронтальном синусе (60%), затем в решетчатом (30%) и верхнечелюстном (10%). Расположение в клиновидной пазухе считается весьма редким. Несмотря на то, что данное образование является доброкачественным, мукоцеле в верхнечелюстной пазухе может разрастаться до крупных размеров и вызывать деструкцию кости. Проявляемая симптоматика в основном связана со сдавливанием окружающих тканей. Присоединение вторичной инфекции может приводить к усугублению состояния, вызывать осложнения, в особенности в области орбиты.

Фото 4. Аспирационная жидкость

КТ является принципиальным методом диагностики. Снимки КТ и МРТ позволяют специалисту точно оценить местоположение образование. Традиционным методом лечения является иссечение или вылущивание эндоскопическим интраназальным доступом.

Цель данного отчета показать крупное мукоцеле верхнечелюстной пазухи, которое считается редкостью у пациентов без предыдущих патологий со стороны лор-органов. Энуклеацию кисты проводили способом Калдвелл-Люка.

Описание клинического случая.

На кафедру челюстно-лицевой хирургии был направлен 39-летний мужчина с крупным образованием в левой верхнечелюстной пазухе, течение бессимптомное. Образование обнаружено при рентгенологическом обследовании. В анамнезе пациент отрицает травмы, аллергические заболевания и вмешательства на параназальных пазухах. История болезни без особенностей, лекарственные препараты не принимает, является курильщиком.

Осмотр полости рта без особенностей, за исключением пальпируемой припухлости по щечной борозде. Рентгенологическое исследование и КТ показали гомогенное образование, заполняющее левый верхнечелюстной синус (Фото 1,2). Примерный размер 5×5 см.

Под местной анестезией была осуществлена пункция образования. Из образования аспирирована светлая желтоватая жидкость. После этого проведена операция Калдвелл-Люка, левая верхнечелюстная пазуха очищена и осмотрена (Фото 4,5). Гистопатологическое исследование определило образование как мукоцеле. Процесс выздоровления проходил без особенностей за короткий период. Пациент находится под наблюдением специалистов.

Фото 5. Во время операции

Обсуждение.

Термин мукоцеле был представлен Rollet в 1896 году, а первое гистологическое описание было совершено Onodi в 1901. Наиболее часто мукоцеле локализуется во фронтальном синусе, несколько реже в решетчатом и клиновидном. В верхнечелюстной пазухе мукоцеле возникает также весьма редко, около 10% случаев. Проявляемая симптоматика в основном связана со сдавливанием окружающих тканей. Мукоцеле фронтальной и решетчатой пазух часто ассоциированы с головными болями и иногда с нарушением зрения. Образование в верхнечелюстной пазухе, как правило, вызывает симптомы обструкции и визуальный дефект. Мукоцеле считаются доброкачественными образованиями, однако, они могут губительно влиять на окружающие жизненно важные структуры орбиты и черепа. Вдобавок появляются такие состояния как синусит, заложенность носа и аносмия. Хотя у рассматриваемого пациента обнаружено мукоцеле крупных размеров, симптоматика полностью отсутствовала.

Дифференциальная диагностика представляет определенные трудности. При отсутствии эрозии кости мукоцеле отличают от ретенционных кист, синуситов и полипозов параназальных синусов. В случае, когда поражение кости обширное, следует дифференцировать его от злокачественных состояний: спиноцеллюлярная карцинома, цистоаденокарцинома, плазмацитома, меланокарцинома, шваннома и опухоли одонтогенного происхождения.

КТ в аксиальной и прямой проекциях являются оптимальным методом выявления мукоцеле. Синус обычно затемнен, расширен и с повреждениями костных стенок. Полость пазухи заполнена жидкостью и мягкой тканью. Предпочтительнее выполнять КТ снимки, МРТ может быть полезной при спорных состояниях для определения жидкости или же ткани в просвете. В нашем же случае КТ показала гомогенное образование, полностью заполняющее верхнечелюстную пазуху.

Лечение традиционно заключается в энуклеации или вылущивании кисты через наружный доступ. Однако Blackwell в 1993 описал удачное вмешательство с помощью эндоскопической техники антростомии верхней челюсти. С тех пор эндоскопические способы все более разрабатывались, в данный момент описан способ доступа через нижний носовой ход. После хирургического вмешательства конфигурация синуса может остаться неизмененной, слегка улучшиться или восстановиться до нормального состояния. Оценивать результаты Nkenke предлагает минимум через 2 месяца после вмешательства, так как считает этот период необходимым для восстановления. Наружный доступ подразумевает рассечение тканей, синусотомию и удаление мукоцеле. В нашем случае применен способ по Калдвелл-Люку под местной анестезией.

Заключение.

Мукоцеле в верхнечелюстной пазухе считается редкостью. В настоящем случае описано крупное мукоцеле в верхнечелюстной пазухе пациента, у которого отсутствовали какие-либо жалобы и проблемы с лор-органами в анамнезе. Лечение применено хирургическое, операция по Калдвелл-Люку. Выздоровление проходило без особенностей с коротким периодом наблюдения.

Авторы:

Fidevs Akpek, исследователь, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Ismail Akkas, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Orcum TOPTAS, ассистент-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Fatih Ozan, адъюнкт-профессор, кафедра челюстно-лицевой хирургии, стоматологический факультет, Abant Izzet Baysal University, Bolu, Турция

Клинические проявления мукоцеле — головная боль, локальная боль в лобной области, супраорбитальная невралгия, отечность в области пораженной пазухи, которая покрыта неизмененной кожей, не спаянной с окружающими тканями. Глазное яблоко смещается вниз и кнаружи, развивается диплопия. Сужается поле зрения и возникает слезотечение. При пальпации истонченных стенок пазухи может проявляться симптом «хруста пергамента». Редко — отек век и области лба в результате сдавления отводящих вен глазницы, а также кератиты, флегмоны и абсцессы орбиты.

Наиболее распространенная локализация мукоцеле околоносовых пазух — лобная пазуха (более 80% случаев) и решетчатый лабиринт (около 15%). Содержимое растянутой пазухи чаще слизистое (мукоцеле), реже гнойное (пиоцеле) или серозное (гидроцеле). В ряде случаев в чрезмерно растянутой пазухе при истончении ее стенок и отсутствии в них дефектов скапливается воздух — пневмоцеле или пневмосинус.

Причины образования мукоцеле — стойкая обструкция или облитерация выводного соустья пазухи: аномалии развития выводного протока; лобная пазуха часто травмируется; лобно-носовой канал — самый протяженный и извитый; хронический воспалительный процесс в полости носа и околоносовых пазухах; полипозный процесс, реже — инфильтраты и рубцы при склероме верхних дыхательных путей; сифилис; облитерация костной тканью либо новообразованиями полости носа или решетчатого лабиринта (в основном это происходит при остеоме лобно-решетчатого угла); рубцовый процесс после операций на околоносовых пазухах, сопровождающихся излишне травматичным кюретажем или циркулярным удалением слизистой оболочки краев естественного соустья.

Рентгенологически мукоцеле пазухи проявляется наличием выходящей за ее пределы гомогенной, овальной, с гладкими контурами тени, прерыванием контуров глазницы и костными разрушениями (резорбцией костной ткани) в области слезной кости. 

Рентгенограмма. В проекции лобной пазухи слева — дополнительное образование.

На снимках хорошо видна безвоздушная пазуха, заполненная гомогенным материалом, который дает характерный диффузный изоденсивный сигнал. Стенки синуса могут быть нормальными или деформированными, утолщенными, склерозированными, истонченными или частично разрушенными.

Отличительная особенность больших кист на компьютерной томограмме — полоска воздуха между контуром кисты и стенкой пазухи.

МРТ показано, если необходимо оценить орбитальное или внутричерепное распространение образования и провести дифференциальную диагностику с новообразованием или грибковым телом.

Лечение — радикальное

Проводится хирургическое вмешательство экстра- или эндоназальным доступом. Полностью удаляется содержимое мукоцеле и слизистой оболочки с последующей облитерацией или краниализацией полости пазухи; широко вскрывается мукоцеле с созданием адекватного дренажа пазухи для профилактики рецидива заболевания.

Эндоназальная эндоскопическая хирургия при мукоцеле околоносовых пазух направлена на устранение основного этиологического фактора заболевания — блокады естественного соустья.  

В ряде случаев необходим комбинированный наружный и эндоназальный доступ. Он показан при обширном мукоцеле, распространяющемся за пределы околоносовых пазух; фронтальных образованиях, размещенных далеко в боковом направлении; гипертрофированных костях, закрывающих площадь лобно-носовой выемки; при мукоцеле, возникающем как следствие злокачественных новообразований.

Одна из проблем, которую предстоит решить врачу, — закрытие дефектов стенок синусов, особенно при обнажении твердой мозговой оболочки. Работы, в которых описывалось применение остеопластического лоскута, появились в конце девятнадцатого века. Предлагались разные способы — использование ауто- и аллотрансплантатов, имплантатов небиологической природы, например марлекса, пропласта, эндопротезов из алюмооксидной керамики, имплантатов из пористого никелида титана и др.

В предложенном вниманию читателей случае мы применили специальную губчатую пластину, которая не является инородным телом — полностью рассасывается и замещается соединительной тканью.

Всего в оториноларингологическом отделении Витебской ОКБ в 2009–2015 годах про­оперировано 10 пациентов с мукоцеле и мукопиоцеле околоносовых пазух различной локализации. Возраст — от 26 до 69 лет. Время от появления симптомов до момента обращения за медицинской помощью — от 2 месяцев до 20 лет. Лобная пазуха была поражена в 3, верхнечелюстная —  в 3, решетчатый лабиринт — в 4 случаях. Полость мукоцеле нередко занимала смежные синусы, иногда распространялась в глазницу (5 случаев) и окружающие ткани (4).

Всем троим пациентам с муко- или пиоцеле верхнечелюстной пазухи ранее выполнялось хирургическое вмешательство путем классической гайморотомии по поводу хронического гнойного (полипозно-гнойного) верхнечелюстного синусита, кисты верхнечелюстной пазухи. С момента операции прошло 20 и более лет. Во всех случаях диагноз был установлен на основании данных рент­генографии околоносовых пазух и КТ.

Практически во всех случаях пациентов оперировали наружным доступом, учитывая объемность и распространенность процесса, а также осложнения со стороны органа зрения.

Мукоцеле следует дифференцировать с ретенционной кистой. Отличия следующие:

Случай из практики

Пациент Х., 58 лет. Поступил в оториноларингологическое отделение ВОКБ 2 октября 2015 года с жалобами на припухлость в левой надбровной области, ощущение двоения в глазах. Симптомы развивались в течение 20 лет. К врачу не обращался. Последние несколько месяцев появилась диплопия. 

Оториноларингологом ЦРБ по месту жительства направлен на консультацию в Витебский областной онкологический дис­пансер, где проведено рентгенологическое и КТ-исследование околоносовых пазух. 

На рентгенограмме в проекции лобной пазухи слева было выявлено дополнительное образование неправильной округлой формы с четкими неровными контурами, неоднородное, размером 4550 мм, тотально заполняющее па­зуху с распространением в медиальные отделы лобной пазухи справа и верхнемедиальные отделы орбиты слева. 

Описание КТ околоносовых пазух и головного мозга: слева фронтальный синус увеличен в объеме, деформирован округлой структурой размером 5055 мм, распространяющейся экзофитно, вентрально в сторону левой орбиты, проксимально по направлению к лобной доле головного мозга; костные стенки синуса дислоцированы, прерываются, сохраненная костная стенка четкая. Плотность выявляемой структуры 22-33 HU (по типу сгустившегося содержимого). В полушариях головного мозга — без очагов патологической плотности, отклонения срединных структур нет, ликворная система без особенностей.

Объективно: при поступлении состояние пациента удовлетворительное. В области передней и нижней стенок левой лобной пазухи определяется безболезненное, мягкое, эластичное образование 503020 мм, кожа над ним не изменена. Левая глазная щель сужена. При передней риноскопии на слизистой оболочке полости носа налетов нет, слизистая розовая, незначительно пастозна слева, без отделяемого. Дыхание через нос не затруднено. Со стороны других лор-органов видимой патологии не выявлено. 

При поступлении пациент проконсультирован офтальмологом: левое глазное яблоко смещено кпереди и вниз, присутствует диплопия левого глаза. 

На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра, результатов рентгенографии и КТ околоносовых пазух выставлен клинический диагноз: мукоцеле левой лобной пазухи с деструкцией костных стенок. Показано хирургическое лечение — экстраназальная фронтоэтмоидотомия слева. В предоперационном периоде начата антибактериальная терапия.

Фото Елены Клещёнок, «МВ», и из архива В. Куницкого.