Постинфекционный иммунитет при парагриппе

Постинфекционный иммунитет при парагриппе

Парагрипп

Общая часть

Парагрипп – антропонозное острое вирусное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызванное вирусом парагриппа, поражающее верхние дыхательные пути, особенно гортань. Характеризуется умеренно выраженной общей интоксикацией и субфебрильной температурой тела. В катаральном синдроме преобладают симптомы ларингита, проявляющиеся охриплостью или осиплостью голоса. У маленьких детей парагрипп может протекать тяжело с развитием ложного крупа (острого стеноза гортани).

Репродукция вируса в клетках эпителия верхних отделов респираторного тракта вызывает их разрушение, воспалительную реакцию, сопровождающуюся гиперемией и отечностью слизистой оболочки. Частая локализация вируса — в гортани, где воспалительные изменения максимально выражены, что может привести к развитию ложного крупа, особенно у детей раннего возраста.

Диагностируется парагрипп на основании клинико-эпидемилогических данных. Специфическое лечение не разработано. Лечебные мероприятия ограничиваются применением симптоматических средств.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции — больной с клинически выраженной или стертой формой болезни. Наибольшую эпидемическую опасность больные представляют в первые 2-3 дня болезни, но выделение возбудителя происходит в среднем в течение 7-10 суток.

Механизм передачи инфекции аэрозольный, путь передачи – воздушно-капельный. Естественная восприимчивость людей высокая.

Постинфекционный иммунитет несовершенен и непродолжителен. Пассивный иммунитет у новорожденных сохраняется до 6 месяцев, в случае заражения заболевание у них протекает легче.

Распространено заболевание повсеместно, сезонность осенне-зимняя, но заболевание может встречаться в любое время года. Вирусы парагриппа обуславливают до 20% ОРВИ у взрослых, до 30% — у детей. Регистрируют как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки. Заболеванию подвержены все возрастные группы, но чаще болеют дети, особенно в возрасте до 1 года.

Классификация. Не разработана.

• Код МКБ-10
  • Острый бронхит, вызванный вирусом парагриппа — J20.4
  • Пневмония, вызванная вирусом парагриппа — J12.2

Этиология и патогенез

Возбудитель — РНК-геномный вирус рода Paramyxovirus семейства Paramyxoviridae. По антигенной структуре выделяют 4 типа вируса со стабильным набором антигенов; подтипы 1, 2 и 3 родственны между собой.

Вирионы хорошо размножаются в живых тканевых культурах, обладают гемадсорбирующими и гемагглютинирующими свойствами, проявляют тропность к эпителию дыхательных путей.

Вирусы нестойки во внешней среде, при комнатной температуре сохраняются не более 4 ч, полная их инактивация происходит после прогревания в течение 30 мин при 50 °С.

Вирусы аэрогенным путем попадают на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и проникают в эпителиальные клетки носа, гортани и трахеи. Здесь вирионы репродуцируются, разрушая эпителий слизистой и вызывая воспалительную реакцию, сопровождающуюся гиперемией и отечностью слизистой оболочки. Частая локализация вируса — в гортани, где воспалительные изменения максимально выражены. Это может привести к развитию ложного крупа, особенно у детей раннего возраста.

Воспалительный процесс в респираторном тракте развивается медленно. Из мест первичной локализации и репродукции возбудители могут проникать в кровь, но вирусемия неинтенсивная и кратковременная, что проявляется умеренными явлениями интоксикации.

Клиника и осложнения

Инкубационный период имеет продолжительность от 2 до 7 дней, что зависит от типа вируса.

У большинства больных парагрипп протекает как кратковременное заболевание (не более 3-6 дней).

Чаще характерно постепенное развитие заболевания со слабыми проявлениями интоксикации: нерезкая головная боль, недомогание, познабливание, небольшая ломота в мышцах. В типичных случаях температура тела субфебрильная, иногда возможны кратковременные подъемы до высоких цифр или высокая лихорадка с самого начала заболевания.

С первых часов болезни появляются признаки катарального синдрома: заложенность носа, обильная ринорея с серозным отделяемым, симптомы ринофарингита. Типичным признаком заболевания является возникновение ларингита, что сопровождается сухим «лающим» кашлем, осиплым голосом, нередко афонией. Кашель сохраняется длительное время, иногда до 12-21-го дня болезни. Часто парагриппозный ларингит протекает без лихорадки и начинается осиплостью голоса или афонией.

Тяжесть болезни зависит от возраста и преморбидного фона больного, как правило, у взрослых заболевание протекает легче, чем у детей. Ларингит и трахеит у взрослых встречается сравнительно редко (14-20 %), значительно чаще у детей. Описаны тяжелые формы заболевания с выраженной интоксикацией, галлюцинациями, менингизмом.

Течение парагриппа может затягиваться до 2-3 недель, после него часто длительно остается астенический синдром.

Осложнения
Стеноз гортани

У детей первых лет жизни наиболее опасное осложнение — ложный круп, который развивается вследствие быстро прогрессирующего отека слизистой оболочки, рефлекторного спазма мышц гортани и накопления секрета в ее просвете. Начинается ложный круп обычно внезапно, чаще ночью. Ребенок просыпается от приступа кашля, затруднения дыхания. Голос становится хриплым или сипловатым. Выражен цианоз носогубного треугольника, нарастает тахикардия.

Степени стеноза гортани
I степень – беспокойство ребенка сопровождается умеренными затруднениями на вдохе с втяжением яремной ямки.
II степень характеризуется одышкой в состоянии покоя, цианозом, исчезающим в покое, западением грудины при движении.
III степень – выраженное беспокойство ребенка с переходом в сопор, бледность кожных покровов, цианоз губ, акроцианоз, западение нижнего конца грудины «воронкообразная грудь».
IV степень – развитие комы, попытки вдоха переходят в апноэ, сердечная деятельность сохранена.

• У взрослых осложнениями заболевания могут стать вторичные бактериальные пневмонии , как правило, очаговые. Могут принимать затяжное течение. Пневмонии характеризуются повышением температуры тела до 39 °С, ознобом, сильной головной болью, болями в груди, усиленным кашлем с выделением мокроты, иногда с примесью крови, одышкой до 24 дыханий в 1 минут и выше. Выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, чаще над нижними долями легких.
• Также из осложнений встречаются синуситы, отиты, острые тонзиллиты.

Диагностика

• Диагностика Диагноз парагриппа можно предположить при постепенном начале заболевания, раннем развитии катарального синдрома с преобладанием синдрома ларингита в виде охриплости или осиплости голоса, упорного сухого кашля, протекающего с умеренно выраженной общей интоксикацией и субфебрильной температурой тела.
  • Цели диагностики
    • Диагностировать парагрипп.
    • Определить степень тяжести заболевания.
    • Выявить факторы, повышающие риск развития осложнений.
    • Своевременно диагностировать осложненное течение заболевания.
  • Сбор анамнеза При сборе анамнеза необходимо обратить внимание:
    • на постепенное начало заболевания;
    • на раннее развитие катарального синдрома в виде охриплости или осиплости голоса, упорного сухого кашля;
    • на слабую выраженность симптомов интоксикации;
    • на лихорадку, не превышающую субфебрильных цифр (не выше 38 °С);
    • при сборе эпидемиологического анамнеза уделяется внимание контактам и частоте общения с больными людьми со сходными признаками заболевания, то есть устанавливается групповой характер заболевания;
    • выясняется наличие факторов, повышающих риск развития осложнений: возраст больного, наличие хронических заболеваний легочной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей, эндокринной систем, у женщин детородного возраста – возможность беременности.
  • Физикальное исследование

    При осмотре больного выявляют неяркую гиперемию и в части случаев отечность слизистых оболочек носа, задней стенки глотки, отечность и зернистость мягкого неба. Часто выявляется увеличение и умеренная болезненность периферических лимфатических узлов: поднижнечелюстных, заднешейных, реже – подмышечных.

    Со стороны других органов и систем существенных изменений нет, но у детей раннего возраста и у взрослых, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания, процесс часто и быстро распространяется на нижние отделы дыхательных путей с развитием клинической картины бронхита.

    При развитии пневмонии выслушивается ослабление дыхания над очагом воспаления и звучные мелкопузырчатые хрипы, чаще над нижними долями легких

  • Лабораторная диагностика
    • Клинический анализ крови. При неосложненном течении парагриппа – нормоцитоз или умеренная лейкопения. СОЭ не увеличена. При развитии пневмонии выявляется нейтрофильный лейкоцитоз (лейкоцитоз более 8*10* 9 /л с преобладанием нейтрофилов), увеличение СОЭ свыше 12 мм/ч.
    • Анализ мочи. Без изменений.
    • Биохимический анализ крови. При неосложненном течении парагриппа изменений не наблюдается. При развитии пневмонии повышается содержание сиаловой кислоты свыше 2,5 мкмоль/л, положительные пробы на С-реактивный белок , повышение содержания фибриногена свыше 4 г/л.
    • Микробиологическая диагностика.
      • Метод экспресс-диагностики. Наиболее быстрым методом является обнаружение вирусных антигенов в эпителиальных клетках слизистой оболочки носа с помощью иммунофлуоресцентного метода. При иммунофлуоресцентном исследовании мазков-отпечатков со слизистой оболочки носа обнаруживается синее свечение.
      • Серологическая диагностика.Дает более точные результаты. Выявляют специфические сывороточные антитела в реакциях РТГА и РСК с парными сыворотками, взятыми с интервалом 10-14 дней. Нарастание титра антител к какому-либо типу парагриппозных вирусов в 4 и более раз подтверждает диагноз. Метод подходит только для ретроспективной диагностики.
      • Метод ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция). Выявляется РНК вируса.
    • Исследование мокроты. Проводится при пневмонии. Определяется возбудитель и выявляется чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам.
  • Инструментальные методы диагностики
    • Прямая ларингоскопия. Проводится при развитии острого стеноза гортани (ложном крупе). Определяется воспалительная инфильтрация в виде валиков в подсвязочном пространстве — «третья складка», сужение голосовой щели, слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в гортани и трахее.
    • Рентгенография органов грудной клетки. Проводится при подозрении на пневмонию. Выявляется усиление легочного рисунка одного или нескольких сегментов, а иногда и целой доли легких.
    • Рентгенография придаточных пазух носа. Выполняется при подозрении на синуситы. Выявляется затенение в области придаточных пазух носа и/или уровень гноя.
  • Тактика диагностики

    Диагноз ставится с учетом положительного эпидемиологического анамнеза и на основании типичных клинических проявлений парагриппа. В случае необходимости лабораторного подтверждения проводятся экспресс-диагностики и серологические исследования.

• Дифференциальный диагноз Проводится с гриппом (необходимо для решения вопроса о применении противовирусных препаратов), а также с другими острыми респираторными вирусными инфекциями: аденовирусная, респираторно-синцитиально-вирусная инфекция, риновирусная инфекция, энтеровирусная инфекция.

Лечение

• Цель лечения
  • Устранение симптомов заболевания.
  • Профилактика бактериальных осложнений.
  • Повышение иммунологической реактивности организма.

• Показания к госпитализации Легкие и среднетяжелые формы заболевания при отсутствии осложнений лечатся в амбулаторных условиях. Госпитализация в инфекционный стационар проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.
  • Клинические показания для госпитализации:
    • Тяжелое состояние больного.
    • Осложненное течение заболевания (сохранение высокой лихорадки и интоксикации, стенозирующем ларинготрахеобронхите, пневмонии).
    • Больные со средней степенью тяжести при неблагоприятном преморбидном фоне (наличие хронических заболеваний легких, сердечно-сосудистой, эндокринной систем).
  • Эпидемиологические показания:
    • Больные из организованных и закрытых коллективов (военнослужащие, учащиеся интернатов, студенты, проживающие в общежитиях) при невозможности их изоляции от окружающих по месту жительства.
    • Больные, за которыми невозможно организовать постоянное медицинское наблюдение (жители удаленных и труднодоступных районов).

• Методы лечения
  • Немедикаментозное лечение

    Режим. Постельный режим показан в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После нормализации температуры и исчезновения симптомов интоксикации назначают полупостельный, через три дня – общий режим.

    Диета . Механически и химически щадящая. В первые дни болезни — рацион преимущественно молочно-растительный, по мере выздоровления рацион расширяют, повышая его энергетическую ценность. Прием жидкости до 1500-2000 мл, дробно, небольшими порциями. Диета должна содержать продукты, богатые витаминами, с достаточным количеством белка.

  • Медикаментозное лечение
    Специфическое лечение не разработано. Этиотропная терапия назначается при бактериальных осложнениях (применяются антибиотики широкого спектра действия). Лечебные мероприятия ограничиваются приемом симптоматических средств.
    • Противокашлевые средства и отхаркивающие препараты.
      • Бромгексин ( Бромгексин таблетки или Бромгексин драже ) по 8-16 мг 2-3 раза в день; или
      • в таблетированной форме амброксол ( лазолван таблетки , амброгексал таблетки , амбросан таблетки , халиксол таблетки взрослым по 1 таб 3 раза в день, детям до 12 лет по 1/2 таб 3 раза в день, или
      • в виде сиропов лазолван сироп , амброгексал сироп , халиксол сироп ) по 4 мл 3 раза в день, сироп детям до 2-х лет по 2,5 мл , старше 5 лет по 5 мл 2-3 раза в день, взрослым в первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл 3 раза в день; или
      • Пренокдиазин ( либексин ) — по 1 таб 2-3 раза в день; или
      • Коделак по 1 таб 2-3 раза в день или Коделак Фито сироп внутрь детям от 2 до 5 лет — по 5 мл в сутки, детям от 5 до 8 лет — по 10 мл в сутки, детям от 8 до 12 лет — по 10-15 мл в сутки, детям от 12 до 15 лет и взрослым — по 15-20 мл в сутки; или
      • « Таблетки от кашля » внутрь по 1 таб 2-3 раза в день, или
      • Ацетилцистеин ( АЦЦ 100 ) по 1 пакетику на стакан горячей воды или 1 шипучей таблетке, растворенной в 100 мл воды, от 2 до 5 лет по 100 мг 2-3 раза в сутки, до 2-х лет по 50 мг 2-3 раза в сутки, АЦЦ 200 таб. или АЦЦ 200 гранулят взрослым и подросткам старше 14 лет по 200 мг 3 раза в сутки, детям от 6 до 14 лет по 200 мг 2 раза в сутки или АЦЦ лонг 600 мг 1 раз в сутки.
    • Сосудосуживающие капли (спреи) в нос.
      • Нафазолин ( Санорин в виде эмульсии или санорин 0,1% раствор, или нафтизин 0,05% раствор детям или нафтизин 0,1% раствор взрослым ), или
      • спреи растворов оксиметазолина гидрохлорида 0,05% ( «Назол» , «Називин» в возрастных дозировках), или
      • ксилометазолина гидрохлорида 0,1% — 10,0 мл ( Галазолин , «Длянос» , «Ксимелин» , «Отривин» ) 2-3 раза в день. Длительность непрерывного (2-3 раза в день) введения сосудосуживающих капель не должна превышать 3-5 дней. При необходимости более длительного применения сосудосуживающих капель (спреев) после каждого курса делают перерыв, заменяя сосудосуживающие капли на физиологический раствор «Аква-Марис» в виде капель детям до 1 года по 2 капли в каждую ноздрю 4 раза в день, или «Аква-Марис» в виде спрея детям с года до 7 по 2 впрыскивания в каждый носовой ход 4 раза в день, с 7 до 16 лет 4-6 раз в день по 2 впрыскивания, взрослым 4-8 раз в день по 2-3 впрыскивания и/или масляные капли «Пиносол» по 1-2 капли в каждую ноздрю 3-4 раза в день.
    • Антипиретики и анальгетики. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты:
      • Колдрекс , или
      • Ацетилсалициловая кислота ( Упсарин Упса или Упсарин Упса с витамином С ), или
      • Анальгин , или
      • Панадол по 1 таблетке 2-3 раза в день, детям – в виде сиропа ( «Калпол» , «Нурофен» ) по схеме в зависимости от возраста, или
      • парацетамол ( Эффералган ), Цефекон Д в свечах. Применяются жаропонижающие при температуре выше 38,5 °С.
    • Витаминотерапия. Применяются витамины и комплексы витаминов с микроэлементами.
      • Рутин ,
      • Аскорутин
      • витрум ,
      • компливит ,
      • алфавит ,
      • мульти-табс

• Лечение стеноза гортани у детейПодробнее
  • Лечение стеноза гортани I степени
    • Немедикаментозное лечение:
      • Отвлекающие и успокаивающие мероприятия. Если позволяет состояние ребенка, нужно отвлечь его яркими игрушками, книжкой, картинками, сказками.
      • Обеспечение доступа кислорода: необходимо открыть окно или форточку, в зависимости от времени года.
      • Обильное теплое питье: чай, щелочное питье (теплое молоко с «Боржоми»).
      • Горячие ванны для рук и ног.
      • Ингаляции теплым паром.
    • Медикаментозно:
      • Сосудосуживающие капли в нос нафтизин (или галазолин, или отривин),
      • Отхаркивающая микстура – «Бромгексин», или сухая микстура от кашля, или «Геделикс»,
      • Ингаляционная терапия. С помощью УЗ-ингаляторов вводят щелочные растворы – 1-2% раствор гидрокарбоната натрия, длительность ингаляций — 10-15 мин, кратность – 4-6 раз/день.
  • Лечение стеноза гортани II степени Дополнительно к лечению стеноза гортани I степени:
    • В первые сутки преднизолон в таблетках — внутрь по 5 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением дозы в течение 5-7 дней;
    • Литическая смесь внутримышечно: 2,5% раствор аминазина в сочетании с 1% раствором димедрола и 0,5% раствором новокаина – все в возрастных дозах;
    • Ингаляции с гидрокортизоном;
    • С противоотечной целью – лазикс 1 мг/кг(фуросемид) внутривенно или внутримышечно;
    • Успокоительные: настой валерианы, или пустырника, или реланиум, или седуксен 0,1 мл/кг.
  • Лечение стеноза III степени
    • Ингаляции растворов нафтизина , гидрокортизона (1,0 на 10,0 мл натрия гидрохлорида);
    • Противоотечная терапия — лазикс 1 мг/кг(фуросемид) внутривенно ли внутримышечно;
    • Отхаркивающие: сироп «бромгексин», или сухая микстура от кашля, или сироп «Геделикс»;
    • При отсутствии эффекта — прямая ларингоскопия, кратковременная оротрахеальная интубация, санация трахеобронхиального дерева протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин) с последующей экспирацией слизи. При сохранении явлений стеноза – продленная назотрахеальная интубация.
  • Лечение стеноза IV степени При стенозе IV степени дополнительно – продленная интубация, ИВЛ, постоянная санация бронхиального дерева. При невозможности интубации по жизненным показаниям проводится трахеостомия.

  Комплекс лечебных мероприятий включает в себя базисную (режим и рациональное лечебное питание), патогенетическую и симптоматическую терапию. При необходимости проводится физиотерапевтическое лечение.

  Терапия симптоматическая включает в себя: местные сосудосуживающие средства (капли или спреи в нос), антипиретики (при температуре выше 38,5 °С), поливитамины. Развитие острого ларинготрахеобронхита со стенозом гортани требует оказания срочной медицинской помощи. Детям внутримышечно вводится литическая смесь, внутрь – кортикостероидные препараты в возрастных дозах, паровые ингаляции, горячие ножные ванны.

  При присоединении вторичной бактериальной флоры назначаются антибактериальные препараты. Длительность курса антибиотикотерапии – 7-12 дней.

• Правила выписки Переболевшие парагриппом выписываются после полного клинического выздоровления, при нормальных контрольных результатах общих клинических анализов крови и мочи, но не ранее, чем через 3 дня после установления нормальной температуры тела. Средние сроки временной нетрудоспособности перенесших заболевание в легкой форме составляют не менее 6, средней тяжести — не менее 8, тяжелые формы — не менее 10-12 дней. При выписке из стационара больничный лист может оформляться на срок до 10 суток.

Критерии эффективности лечения. Критерием эффективности терапии является клиническое выздоровление.

источник