Туберкулез головного мозга на мрт

Диагностика туберкулеза головного мозга по КТ, МРТ

а) Определения:

• Заражение кислотоустойчивой палочкой Mycobacterium tuberculosis

• Туберкулез ЦНС практически всегда является следствием гематогенного распространении инфекции (часто при туберкулезе легких):

о Одним из проявлений является туберкулезный менингит (ТБМ)

о Локализованный паренхиматозный инфекционный очаг: туберкулема (часто), туберкулезный абсцесс (редко)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:

• Лучший диагностический критерий:

о Базилярный менингит + внемозговой туберкулез (легочный)

о Сочетание менингита с поражением мозговой паренхимы позволяет с высокой вероятностью предположить туберкулез

• Локализация:

о Менингит (базальные цистерны > поверхностные борозды)

о Туберкулемы:

— Обычно в мозговой паренхиме: наиболее часто локализуются супратенториально

— Могут встречаться туберкулемы твердой мозговой оболочки

• Размеры:

о Варьируют от 1 мм до 6 см

о Туберкулезный абсцесс: обычно > 3 см

• Морфология:

о ТБМ: плотный экссудат на уровне основания мозга

о Туберкулема: объемное образование округлой или овальной формы:

— Одиночное или множественные (более часто)

о Туберкулезный абсцесс: крупное одиночное образование, часто многокамерное

• Ассоциированные изменения:

о Костные очаги наиболее часто встречаются в позвоночнике: туберкулезный спондилит (болезнь Потта)

о Менее частая локализация: кости свода черепа (± твердая мозговая оболочка), ухо и сосцевидный отросток

о Туберкулезный шейный лимфаденит

— Объемное образование, представляющее собой конгломерат шейных лимфатических узлов

2. КТ признаки туберкулеза головного мозга:

• Бесконтрастная КТ:

о ТБМ: на ранней стадии может наблюдаться нормальная картина (10-15% случаев):

— Экссудат с плотностью от изоденсной до гиперденсной обусловливает нечеткость границ ликвор-содержащих пространств, заполняет базальные цистерны и борозды

о Туберкулема:

— Округлое или дольчатое узловое/объемное образование с плотностью от гиподенсной до гиперденсной и перифокальным отеком от умеренного до выраженного

— Са++ наблюдается нечасто (приблизительно в 20% случаев)

• КТ с контрастированием:

о ТБМ: интенсивное контрастирование мозговых оболочек на уровне основания головного мозга

о Туберкулема: солидный или кольцевой характер накопления контрастного вещества:

— Симптом «мишени»: центральный участок накопления контраста + кольцевое контрастирование периферии образования

о Туберкулезный абсцесс: кольцевой характер контрастирования с многокамерной структурой

(а) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: определяется контрастируемое объемное образование с основанием в твердой мозговой оболочке, к которому прилегают дуральные хвосты. После хирургической резекции был поставлен окончательный диагноз: туберкулема твердой мозговой оболочки. При туберкулезе ЦНС возможно вовлечение твердой мозговой оболочки, что вызывает локальный или диффузный пахименингит. При пахименингите картина при МРТ неспецифична и может имитировать большое число воспалительных и невоспалительных состояний.

(б) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: определяется кальцифицированная туберкулезная гранулема после успешного лечения.

3. МРТ признаки туберкулеза головного мозга:

• Т1-ВИ:

о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ

о Туберкулема:

— Гранулема без казеозного некроза: гипоинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал

— Гранулема с казеозным некрозом:

Солидное ядро: гипоинтенсивное или изоинтенсивное

Некротическое ядро: снижение интенсивности сигнала в центральной части

Может наблюдаться ободок гиперинтенсивного сигнала (парамагнитный компонент)

• Т2-ВИ:

о ТБМ: экссудат изоинтенсивен или гиперинтенсивен по отношению к СМЖ; могут наблюдаться гипоинтенсивные узелок-ки(редко)

о Туберкулема:

— Гранулема без казеозного некроза: гиперинтенсивный по отношению к мозговой ткани сигнал

— Гранулема с казеозным некрозом: гипоинтенсивный ободок:

Солидная центральная часть: обычно гипоинтенсивный сигнал

Некротическая центральная часть: гиперинтенсивный сигнал

— Часто наблюдается перифокальный отек

о Туберкулезный абсцесс: гиперинтенсивное образование с гипоинтенсивным ободком и выраженным вазогенным отеком

• FLAIR:

о ТБМ: повышение интенсивности сигнала от базальных цистерн, борозд

о Туберкулема и туберкулезный абсцесс: схожие изменения с Т2-ВИ

• ДВИ:

о Может наблюдаться повышение интенсивности сигнала от центральной части туберкулемы

о Ограничение диффузии в области туберкулезного абсцесса о Полезно в выявлении осложнений (инсульт, церебрит)

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о ТБМ: интенсивное контрастирование мозговых оболочек, в особенности на уровне основания головного мозга; может иметь узловой характер:

— Точечный/линейный характер контрастирования базальных ганглиев = васкулит

— Редко: вентрикулит, воспаление сосудистого сплетения

— Редко: пахименингит с контрастированием и утолщением твердой мозговой оболочки (может имитировать менингиому)

о Туберкулемы:

— Гранулема без казеозного некроза: узловой гомогенный характер накопления контраста

— Гранулема с казеозным некрозом: ободок контрастного усиления по периферии образования:

Может наблюдаться снижение интенсивности сигнала от некротического ядра

о Кольцевой характер контрастирования с многокамерной структурой

• МР-ангиография:

о Может наблюдаться сужение, неравномерность и окклюзия просвета сосудов

• МР-спектроскопия:

о Повышение пиков липидов и лактата, отсутствие пиков аминокислот в туберкулезном абсцесса:

— Липиды при 0,9 ppm, 1,3 ppm, 2,0 ppm, 2,8 ppm

• Осложнения: гидроцефалия, ишемия

• Хронические изменения: атрофия, Са++, хроническая ишемия

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с получением FLAIR-изображений, ДВИ, постконтрастных Т1-ВИ, ± МР-ангиография, МР-спектроскопия

(а) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: у пациента с туберкулемой в левой теменной доле определяется крупное перимущественно гипоинтенсивное образование с перифокальным отеком, распространяющимся практически на все полушарие. Обратите внимание на распространение отека на субкортикальные U-волокна без перехода на вышележащую кору.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется кольцевой характер накопления контрастного вещества с точечным очаговым его накоплением в центральных отделах образования. На рутинных МР-последовательностях гигантские туберкулемы могут имитировать новообразования ЦНС.

в) Дифференциальная диагностика туберкулеза головного мозга:

1. Менингит:

• Инфекционный менингит (бактериальный, грибковый, вирусный, паразитарный):

о Кокцидиомикоз, криптококкоз часто имеют базальную локализацию

• Карциноматозный менингит (первичная опухоль в ЦНС или других органах) или лимфома

2. Нейросаркоидоз:

• Характерно контрастирование лептоменинкс и/или твердой мозговой оболочки

• Редко приводит к появлению узлов в мозговой паренхиме

3. Абсцесс:

• Другие гранулемы, паразиты (нейроцистицеркоз), бактериальная инфекция

• При гнойном абсцессе более выражен перифокальный отек, в диагностике полезна МР-спектроскопия

4. Новообразование:

• Первичные или метастатические опухоли могут быть неотличимы от туберкулеза

• Толстая стенка, с узловым характером контрастирования, вариабельные значения коэффициента диффузии

г) Патология:

1. Общие характеристики туберкулеза головного мозга:

• Этиология:

о Туберкулез ЦНС практически всегда имеет вторичный характер (часто при туберкулезе легких; редко при туберкулезе ЖКТ или мочевыводящих путей):

— Гиперемия и воспаление распространяются на мозговые оболочки

— Возможно поражение периваскулярных пространств, что обусловливает развитие васкулита

о Патофизиология ТБМ:

— Проникновение через сосудистую стенку при гематогенном распространении

— Разрыв субэпендимальных или субпиальных гранулем с из-литием содержимого в СМЖ

о Патофизиология туберкулемы:

— Гематогенное распространение возбудителя (поражения локализуются на границе серого и белого вещества)

— Распространение менингита в мозговую паренхиму через корковые вены или мелкие пенетрирующие артерии

о Поражение артерий происходит либо напрямую за счет экссудата в базальных отделах, либо опосредованно реактивным артериитом (до 40% пациентов):

— Инфекция вызывает спазм артерий, что приводит к развитию тромбоза и инфаркта

— Наиболее часто поражаются лентикулостриарные артерии, СМА, таламоперфорирующие артерии

— Инфаркты наиболее часто локализуются в базальных ганглиях, коре больших полушарий, мосту, мозжечке

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• ТБМ: плотный желатиноподобный экссудат в цистернах

• Туберкулема: солидное ядро без казеозного некроза или некротическое ядро с казеозным некрозом:

о Редко прогрессирует с формированием туберкулезного абсцесса:

— Дольчатое объемное образование столстым ободком, встречается в мозговой паренхиме, субарахноидальном пространстве, твердой мозговой оболочке

• Туберкулезный абсцесс: инкапсулированное скопление гноя с большим количеством жизнеспособных туберкулезных палочек

3. Микроскопия:

• ТБМ: воспалительные клетки, хрупкие неокапилляры:

о Казеозный некроз, хронические гранулемы, эндартериит, периваскулярные воспалительные изменения

• Туберкулема:

о Стадия ранней инкапсуляции: фибробласты в периферических отделах, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса, лимфоциты

о Стадия поздней инкапсуляции: зрелые туберкулемы состоят из толстого слоя коллагена, центрального расплавленного вещества, подвергшегося казеозному некрозу

(а) МР-спектроскопия (PRESS, промежуточное эхо): у того же пациента определяются снижение пика NAA и повышение пика липидов (1,3 ppm), что часто наблюдается при туберкулезе.

(б) МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: у пациента с туберкулезным менингитом определяются базил-лярный менингит с локализацией экссудата вокруг СМА, а также контрастируемые туберку-лемы, прилегающие к сильвиевым бороздам. Обратите внимание на слабый гипоинтенсивный сигнал от базальных ганглиев слева, обусловленный артерии-том/ишемией.

д) Клиническая картина:

1. Проявления туберкулеза головного мозга:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Варьируют отлегкого менингита без очаговой неврологической симптоматики до комы

о ТБМ: лихорадка, спутанность сознания, головная боль, летаргия, менингизм

о Туберкулема: судорожные приступы, повышение внутричерепного давления, отек диска зрительного нерва

• Клинический профиль:

о ЛП: повышение содержания белков, плеоцитоз (лимфоцитарный), снижение содержания глюкозы, отсутствие возбудителей:

— Изменения в СМЖ при изначальной ЛП наблюдаются в 40% случаев

— Микобактерии растут медленно, для получения культуры требуется 6-8 недель

— Для подтверждения диагноза туберкулез в раннем периоде может быть полезна ПЦР

о Кожная проба на туберкулез может дать отрицательный результат, в особенности на ранней стадии заболевания

о Часто наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов

2. Демография:

• Возраст:

о Возникает в любом возрасте, но чаще между первым и третьим десятилетиями жизни

• Эпидемиология:

о Во всем мире: 8-10 млн случаев ежегодно

о Повторно возникающее инфекционное заболевание (иммиграция из эндемичных регионов, СПИД, штаммы с лекарственной устойчивостью)

о Туберкулез ЦНС: 1 % от всех случаев туберкулеза, 10-15% от всех случаев внелегочного туберкулеза

3. Течение и прогноз:

• Долгосрочная заболеваемость в 80% случаев: задержка умственного развития, паралич, судорожные приступы, ригидность мышц, нарушения речи и зрения

• Смертность среди пациентов составляет 25-30%; выше среди пациентов со СПИД

• Осложнения: гидроцефалия (в 70% случаев), инсульт (до 40% случаев), нейропатии черепных нервов (часто ЧН III, ЧН IV, ЧН VI), свищ

• Разрешение туберкулем может длиться от нескольких месяцев до лет

4. Лечение:

• При отсутствии лечения ТБМ может приводить к смерти в течение 4-8 недель

• Необходима комбинированная терапия: изониазид, рифампицин, пиразинамид, ± этамбутол или стрептомицин

• Несмотря на проводимую терапию возможно прогрессирование очага поражения или увеличение его размеров

• При гидроцефалии обычно необходимо отведение СМЖ

е) Диагностическая памятка:

1. Обратите внимание:

• Туберкулез часто имитирует другие заболевания, такие как новообразования

2. Совет по интерпретации изображений:

• Сочетание менингита и очагов поражения мозговой паренхимы характерно для туберкулеза

ж) Список литературы:

1. Garcia-Monco JC: Tuberculosis. Handb Clin Neurol, 121:1485—99, 2014
2. Torres C et al: Central nervous system tuberculosis. Top Magn Reson Imaging. 23(3)473-89,2014
3. Thwaites GE et al: Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol. 12(10):999-1010, 2013
4. Patkar D et al: Central nervous system tuberculosis: pathophysiology and imaging findings. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):677—705, 2012

— Также рекомендуем «Нейроцистицеркоз на КТ, МРТ»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.4.2019