Выпот в плевральной полости на мрт
Что важно знать о выпоте в плевральную полость
- Часто причинами выпота жидкости в плевральную полость бывают повышенное гидростатическое давление (сердечная недостаточность), пониженное осмотическое давление плазмы (при циррозе печени, нефротическом синдроме, почечной недостаточности), инфекция, пневмония
- Реже выпот в плевральную полость бывает связан с опухолями, асцитом (пропотевание асцитической жидкости через диафрагму) и системными заболеваниями соединительной ткани.
Транссудат:
- повышенное гидростатическое давление в капиллярах
- или пониженное осмотическое давление плазмы с уровнем белка 1.5— 2.5 г/дл
Экссудат:
- повышение проницаемости капилляров, связанное с воспалительным процессом или опухолью,
- уровень белка >3 г/дл,
- активность ЛДГ >200 ME,
- отношение концентрации белка в плевральной жидкости к концентрации его в сыворотке крови >0.5,
- активность ЛДГ в плевральной жидкости ≥2/3 ее активности в сыворотке крови.
Какой метод диагностики плеврального выпота выбрать: МРТ, КТ, рентген
Методы выбора
- Исследование УЗИ при плевральном выпоте
- обзорная рентгенография грудной клетки.
Покажет ли УЗИ плевральный выпот
- во время исследования УЗИ при плевральном выпоте визуализируется анэхогенная или гипоэхогенная полоса позади грудной стенки, ограниченная гиперэхогенным контуром висцеральной плевры, контрастирующая на фоне легочной паренхимы
- Неоднородная эхоструктура, наличие перемычек и утолщение плевры — признаки экссудата.
Применяют ли рентген грудной клетки при плевральном выпоте
- Рентгенологическая картина зависит от объема выпота в плевральную полость и положения больного во время исследования (вертикальное или горизонтальное)
- При большом объеме выпота в плевральную полость реберно-диафрагмальный угол округляется
- Латерализация купола диафрагмы при скоплении жидкости под легким, расстояние между газовым пузырем желудка и основанием легкого >1,5 см • Облитерация диафрагмального контура и исчезновение ретродиафрагмальных сосудов
- Уровень жидкости в виде полумесяца
- Затемнение гемоторакса и смещение тени средостения
При горизонтальном положении больного:
- снижение прозрачности легочного поля и утолщение плевры верхушки легкого.
Что покажут снимки МСКТ легких при выпоте в плевральную полость
- Выпот в плевральной полости вначале скапливается в заднем плевральном синусе.
- Плевральный выпот отличается от асцитической жидкости рядом признаков, которые играют не мало важную роль в лечении плеврального выпота
- Симптом диафрагмы (плевральный выпот находится за контуром диафрагмы)
- Симптом поверхности раздела (при асците жидкость резко отграничена от печени и селезенки)
- Симптом смещения ножки диафрагмы (плевральный выпот смещает ножку диафрагмы вверх и кпереди)
- Симптом внебрюшинного поля (асцитическая жидкость отделяет печень от диафрагмы не далее чем на высоту венечной связки).
Массивный выпот в правую плевральную полость у мужчины 60 лет. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно полное гомогенное затемнение нижней части правой половины грудной клетки. Латеральная часть затемнения поднимается наподобие мениска, достигая в этом месте горизонтальной щели правого легкого.
Клинические проявления
Типичные симптомы выпота в плевральную полость:
- Одышка, степень выраженности которой зависит от объема выпота и основного заболевания.
Тактика лечения плеврального выпота
- Зависит от основного заболевания.
Течение и прогноз
- Зависят от основного заболевания.
Что хотел бы знать лечащий врач
- Этиологию выпота
- Как дренировать осумкованное скопление плевральной жидкости.
Какие заболевания имеют симптомы, схожие с плевральным выпотом
Раковый плеврит
— Часто массивный
— Односторонний
— Утолщение плевры и наличие в ней узелков при метастазах в плевру
— Наличие опухолевых клеток в выпоте при цитологическом исследовании
Туберкулезный плеврит
— Высокое содержание белка (75 г/дл)
— Высокое содержание лимфоцитов (>70%)
— Положительный результат посева в 25% случаев
Эмпиема плевры
— Феномен усиления висцеральной и париетальной плевры
— Симптом разделенной плевры
Системные заболевания соединительной ткани
— Особенно СКВ, гранулематоз Вегенера, ревматоидный артрит
Хилоторакс
— Плотность <0 HU
— Наиболее частые причины — травма и лимфома
Полезные советы и предостережения
Отличить плевральный выпот от поддиафрагмального асцита может быть нелегко .
Диагностика злокачественного плеврального выпота на рентгене, КТ
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
2. Определение:
• Экссудативный плевральный выпот, который содержит клетки злокачественной опухоли, поражающей плевру
• Паразлокачественный выпот:
о Плевральный выпот при наличии злокачественной опухоли; непосредственные признаки поражения плевры злокачественной опухолью отсутствуют
б) Лучевые признаки:
1. Основные особенности злокачественного плеврального выпота:
• Оптимальный диагностический ориентир:
о Плевральный выпот неясного генеза у пациентов с ранее выявленным злокачественным новообразованием
о Массивный плевральный выпот неясного генеза
о Плевральный выпот с узловым утолщением плевры
• Локализация:
о Односторонняя или двухсторонняя
о Осумкованный плевральный выпот
• Размер:
о Небольшой или большой
• Морфологические особенности:
о Свободная жидкость в плевральной полости или осумкованная
о Асимметричный или симметричный двухсторонний плевральный выпот
(а) Пациент, страдающий раком легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяются паратрахеальная лимфаденопатия справа, консолидация верхней доли правого легкого и правосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением в корне правого легкого визуализируется объемное образование, которое окклюзирует правый верхнедолевой бронх.
Также выявляются лимфаденопатия корня правого легкого, двухсторонняя нижняя паратрахеальная лимфаденопатия и правосторонний плевральный выпот. Несмотря на то что отсутствует утолщение плевры, данный плевральный выпот является злокачественным.
(а) Пациент, страдающий раком легкого. При рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется смещение корня левого легкого вниз вследствие объемного уменьшения последнего.
Также выявляются опухолеподобный участок консолидации в средних отделах левого легкого и левосторонний плевральный выпот.
(б) У этого же пациента при нативной КТ визуализируется левосторонний плевральный выпот с циркулярным узловым утолщением плевры > 1 см (в том числе медиастинальной плевры).
Данная картина соответствует злокачественной опухоли плевры и сопутствующему злокачественному плевральному выпоту.
2. Рентгенография злокачественного плеврального выпота:
• Рентгенография органов грудной клетки обычно позволяет выявить ЗПВ; выпот может быть весьма выраженным
• Небольшой плевральный выпот: затемнение реберно-диафрагмального угла:
о Для обнаружения небольшого количества жидкости в плевральной полости рентгенография выполняется в латеропозиции
• Умеренный плевральный выпот: купол диафрагмы на фоне выпота не визуализируется; дугообразный характер расположения верхней границы жидкости в плевральной полости (линия Дамуазо)
• Большой плевральный выпот: выпот достигает средних отделов грудной полости:
о Часто обусловливает развитие ателектаза базальных отделов легкого
• Массивный плевральный выпот: затемнение всей половины грудной полости; различная степень смещения средостения
• Опухолеподобное затемнение при осумкованном плевральном выпоте
• Плевральный выпот с равномерным или узловым утолщением плевры
3. КТ злокачественного плеврального выпота:
• Основные положения:
о Метод обладает высокой чувствительностью обнаружения жидкости в плевральной полости
о По плотности жидкости в плевральной полости достоверно судить о наличии злокачественной опухоли не представляется возможным
о Непосредственная визуализация париетального и висцерального листков плевры:
— Жидкость между листками плевры: симптом расщепления плевры
о Различное количество свободной жидкости в плевральной полости
о Осумкованный плевральный выпот; округлый или овальный контур, отсутствует смещение жидкости
о По сравнению с рентгенографией КТ является более чувствительным методом обнаружения утолщения плевры, в том числе узлового
о Оценка прилежащих структур на предмет наличия злокачественной опухоли
• КТ с контрастным усилением:
о Улучшает визуализацию плевры, ателектазированного легкого, объемных образований в легком
о Улучшает визуализацию утолщения плевры или узелков в ней
о Обладает более высокой чувствительностью обнаружения лимфаденопатии корней легких
4. МРТ злокачественного плеврального выпота:
• Обладает высокой чувствительностью выявления жидкости в плевральной полости
• Высокое контрастное разрешение; обнаружение мягкотканных узелков в плевре
• Т1ВИ:
о Различная интенсивность сигнала от жидкости
• Т2ВИ:
о Гиперинтенсивный сигнал от жидкости в плевральной полости
о Жидкость в плевральной полости по сравнению со спинномозговой жидкостью характеризуется гиперинтенсивным или изоинтенсивным сигналом
(а) Пациент, страдающий раком легкого (не показано). При КТ с контрастным усилением определяется массивный левосторонний плевральный выпот с узловым утолщением плевры (в том числе медиастинальной), что является характерным признаком злокачественного плеврального выпота.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется большой левосторонний плевральный выпот с циркулярным узловым утолщением плевры.
Рак легких является наиболее частой первичной злокачественной опухолью, вызывающей злокачественный плевральный выпот. Реже такой выпот встречается при раке молочных желез и лимфоме.
5. Ультразвуковое исследование:
• Обладает высокой чувствительностью обнаружения жидкости в плевральной полости
• Оценка утолщения плевры, в том числе узлового
• Под ультразвуковым контролем возможно выполнение диагностической/терапевтической пункции плевральной полости
6. Методы медицинской радиологии. ПЭТ/КТ:
о Может облегчить дифференциальную диагностику между доброкачественным плевральным выпотом и злокачественным
о Позволяет выявить повышенный уровень поглощения ФДГ утолщенной плеврой или узелками в ней
о Дифференциальная диагностика между ЗПВ и эмпиемой может быть затруднена
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод лучевой диагностики:
о Рентгенография органов грудной клетки обычно позволяет выявить ЗПВ; небольшой ЗПВ позволяет обнаружить рентгенография в латеропозиции
о КТ обладает наибольшей чувствительностью обнаружения утолщения плевры, в том числе узлового
о Под ультразвуковым контролем возможно выполнение диагностической/терапевтической пункции плевральной полости
• Рекомендации по выбору протокола:
о КТ с контрастным усилением может улучшить визуализацию утолщения плевры или узелков в ней
в) Дифференциальная диагностика злокачественного плеврального выпота:
1. Транссудативный плевральный выпот:
• Может быть неотличим от злокачественного плеврального выпота (ЗПВ):
о Обычно наблюдается при сердечной недостаточности
• Лучевые признаки интерстициального отека
• По плотности жидкости в плевральной полости достоверно отличить транссудат от экссудата не представляется возможным
• У пациентов со злокачественными опухолями может возникать при гипоальбуминемии
2. Экссудативный плевральный выпот:
• Наиболее частыми этиологическими факторами являются злокачественные новообразования, инфекция, инфаркт легкого
• Может сочетаться с утолщением плевры
• Несмотря на наличие злокачественной опухоли может выявляться доброкачественный экссудативный выпот:
о Новообразование центральной локализации в сочетании с постобструктивной пневмонией
о Обструкция опухолью лимфатических или венозных сосудов легких о Системное влияние новообразований о Нежелательные явления, возникшие после лечения
3. Эмпиема:
• Обычно односторонняя локализация, осумкованный плевральный выпот
о Могут выявляться множественные осумкованные полости
• Обнаруживаются симптомы инфекции
• Эмпиема может осложняться формированием бронхоплеврального свища или самопроизвольно вскрываться наружу
г) Патоморфология злокачественного плеврального выпота:
1. Основные особенности:
• Любая злокачественная опухоль может метастазировать в плевру
• Наиболее частые злокачественные опухоли, вызывающие злокачественный плевральный выпот (ЗПВ):
о Рак легких (36%)
о Рак молочных желез (25%)
о Лимфома (10%)
о Рак яичников (5%)
о Рак желудка (2%)
о Неустановленное первичное злокачественное новообразование (7%)
о Прочие злокачественные опухоли (14%)
2. Стадирование,определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) у пациентов с раком легких: стадия IV, опухоль нерезектабельна
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) у пациентов с раком молочных желез: стадия IV
3. Макроскопические патоморфологические и хирургические особенности:
• Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) может носить геморрагический характер
• Помимо ЗПВ может выявляться утолщение плевры, в том числе узловое
4. Микроскопические особенности:
• Постановка диагноза злокачественного плеврального выпота:
о Обнаружение в жидкости из плевральной полости слущенных клеток злокачественной опухоли
о Выявление в плевре клеток злокачественного новообразования
• Цитологическое исследование жидкости из плевральной полости позволяет поставить диагноз в 40-60% случаев
• Высокой диагностической ценностью характеризуется биопсия плевры
5. Исследование жидкости из плевральной полости:
• Высокий уровень белка
• Низкий уровень pH
• Низкий уровень глюкозы
• Высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• В 10% случаев выявляется повышенный уровень амилазы, при этом первичная опухоль может располагаться не в поджелудочной железе
д) Клинические аспекты злокачественного плеврального выпота:
1. Проявления:
• Наиболее частые признаки:
о Одышка при физической нагрузке
о Симптомы могут отсутствовать
• Другие симптомы:
о Боли в груди встречаются редко; более характерны для мезотелиомы вследствие поражения париетального листка плевры
2. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Рак легких:
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) указывает на неизлечимость заболевания
• Рак молочных желез:
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) на стороне поражения свидетельствует о лимфогенном распространении
о Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) на противоположной стороне или с обеих сторон свидетельствует о наличии метастазов в печени
3. Лечение:
• Наблюдение:
о Пациенты с небольшим злокачественным плевральным выпотом (ЗПВ) при отсутствии симптомов
о В большинстве случаев небольшой бессимптомный злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) прогрессирует, что обусловливает необходимость его лечения
• Дренирование:
о Экссудативный плеврит при наличии злокачественной опухоли часто требует дренирования вне зависимости от того, является он злокачественным или нет
• Пункция плевральной полости:
о Уменьшение выраженности одышки
о Вариабельная вероятность рецидивирования
• Дренирование плевральной полости или выполнение плевродеза тальком при торакоскопии:
о Позволяет справиться с ЗПВ более чем в 90% случаев, если отсутствует коллабирование легкого
• Установка полостного катетера:
о Эффективна при коллабировании легкого вследствие злокачественного плеврального выпота (ЗПВ)
• В случае некоторых новообразований эффективным может оказаться проведение химиотерапии:
о Мелкоклеточный рак легкого
о Рак молочных желез
о Лимфома
• При лимфоме эффективным может оказаться облучение области средостения
е) Диагностические пункты злокачественного плеврального выпота:
1. Следует учитывать:
• При наличии массивного плеврального выпота или плеврального выпота с утолщением плевры, в том числе узловым, следует заподозрить злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
• При наличии плеврального выпота у пациентов с распространенным раком легких или молочных желез следует заподозрить злокачественный плевральный выпот (ЗПВ)
• КТ с контрастным усилением является наиболее эффективным и чувствительным методом диагностики злокачественного плеврального выпота
о Визуализация утолщенной плевры как доказательства злокачественной этиологии выпота
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• В 10% случаев злокачественный плевральный выпот является массивным:
о В 70% случаев массивный плевральный выпот является злокачественным
• Односторонний ЗПВ чаще выявляется при раке легких и мезотелиоме
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• В заключении следует указывать наличие или отсутствие утолщения плевры и узелков в ней, особенно в случае плеврального выпота у пациентов со злокачественными опухолями
ж) Список литературы:
1. Abrao FC et al: Prognostic Factors of 30-Day Mortality After Palliative Procedures in Patients with Malignant Pleural Effusion. Ann Surg Oncol. ePub, 2015
2. DeBiasi EM et al: Mortality among patients with pleural effusion undergoing thoracentesis. Eur Respir J. ePub, 2015
3. Porcel JM et al: Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural effusions. Respirology. 20(4):654-9, 2015
4. Zamboni MM et al: Important prognostic factors for survival in patients with malignant pleural effusion. BMC Pulm Med. 1 5:29, 2015
5. Heffner JE et al: Recent advances in the diagnosis and management of malignant pleural effusions. Mayo Clin Proc. 2008 Feb;83(2):235-50. Review. Erratum in: Mayo Clin Proc. 84(9):847, 2009
— Также рекомендуем «Хондросаркома грудной клетки на КТ, ПЭТ»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.2.2019
Оглавление темы «Лучевая диагностика опухоли плевры, грудной стенки.»:
- Примеры локализованной фиброзной опухоли плевры (ЛФОП) на рентгене, КТ, МРТ
- Обызвествляющаяся фиброзная опухоль плевры на рентгенограмме, КТ
- Диагностика обызвествляющейся фиброзной опухоли плевры на рентгенограмме, КТ
- Мезотелиома плевры на рентгенограмме, КТ, ПЭТ
- Диагностика мезотелиомы плевры на рентгене, КТ, МРТ
- Злокачественный плевральный выпот на рентгенограмме, КТ
- Диагностика злокачественного плеврального выпота на рентгене, КТ
- Хондросаркома грудной клетки на КТ, ПЭТ
- Диагностика хондросаркомы грудной клетки на рентгене, КТ, МРТ
- Остеосаркома грудной клетки на рентгенограмме, КТ